健康信念模式下新冠肺炎疫情期间ICU患者家属对暂停入室探视的接受度及影响因素调查分析

李洁，徐翠荣，冯波，张斯秀

新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)具有人传人的特点，人群普遍易感，无症状感染者也会成为传染源。重症加强护理病房(ICU)患者大多数病情危重，侵入性操作多，抵抗力差[1]，在新冠肺炎疫情期间，暂停入室探视成为减少疫情传播和影响的一项公共卫生防控措施。然而，不允许家属接触患者不能满足家属亲近患者的需求，不符合以家庭为中心的护理理念。家庭系统理论指出，家庭是一个相互依赖、持续作用的整体，患者渴望家属的陪护和支持，同时家属也希望获取更多关于患者疾病及治疗的信息[2]，信息需求的满足状况是影响ICU患者家属焦虑状态的重要因素。健康信念[3]是指人们认识某种疾病的严重性、易感性而采取某种预防措施后的效果及采取措施所遇到的障碍。健康信念模型[4](the Health Belief Model，HBM)是用社会心理学方法，从健康信念形成的角度出发，解释影响人们采取某种健康行为的重要理论模式。本研究基于健康信念模型，调查ICU患者家属对在新冠肺炎威胁下采取暂停入室探视益处的认知水平，同时分析影响暂停入室探视接受度的因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020年2月至12月，采用便利抽样法选取南京大学医学院附属鼓楼医院、东南大学附属中大医院、南京市第一医院、江苏省中医院4家三级甲等综合性医院的117名ICU患者家属进行问卷调查。纳入标准：①年龄18～70岁，具有正常的阅读理解能力；②患者住院期间的主要照顾和联络者；③患者入住ICU时间>24 h。排除标准：①照顾者为雇佣人员；②调查对象拒绝参加问卷调查。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 内容包括ICU患者家属的年龄、性别、文化程度、居住地、与患者的关系，患者入住ICU的天数、医疗费用支付方式。

1.2.2 基于健康信念模型的ICU患者家属对暂停入室探视接受度的调查表 本研究团队基于健康信念模型自制“ICU患者家属对暂停入室探视接受度调查表”(表1)，调查表分两部分：第一部分是影响暂停入室探视接受度的影响因素，共5个维度9个条目，其中暂停入室探视总接受度由自我效能(条目9)判定。条目的认可程度采用Likert 5级评分法,分别为非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意，其中同意、非常同意视为认可,非常不同意、同意、中立视为不认可；第二部分是提高暂停入室探视接受度的改善措施，由2个多选题和1个开放性问题组成。本量表Cronbach’sα系数为0.684，由护理部1名主任护师、ICU 1名主任护师、1名副主任护师以及5名主管护师采用Likert 4级评分法(1=无相关，2=弱相关，3=较强相关，4=强相关)对内容效度进行评价[5]，条目水平的内容效度指数(I-CVI)为0.875～1.000，量表水平的内容效度指数(S-CVI)为0.930，表明调查表内容效度良好。

表1 基于健康信念模型的ICU患者家属对暂停入室探视接受度调查表

1.2.3 焦虑自评量表(Generalized Anxiety Disorder,GAD-7)GAD-7量表基于美国《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV)焦虑的症状学标准编制而成[6]，Cronbach’sα系数0.912，具有良好的信效度，已广泛应用于各种研究中[7]。该量表共7个条目，采用Likert 4级评分法，每个条目选项依次赋予0、1、2、3分，总分为0～21分，其中5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，15～21分为重度焦虑。

1.3 调查方法与资料收集

采用问卷星和纸质问卷两种形式，由研究者对研究对象进行统一指导语的解释和说明，研究对象以无记名方式独立填写问卷，不能自行完成者由研究者协助并当场回收，以保证问卷的有效性。经两名研究者复核问卷，剔除缺项问卷，共发放问卷156份，收回有效问卷117份，有效问卷回收率为75%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者家属的一般资料

被调查的117名患者家属中男54人，女63人；年龄22～68(40.05±10.93)岁；文化程度：小学及以下8人，初中17人，高中/中专25人，大专及以上67人；与患者的关系：父母32人，子女42人，配偶19人，兄弟姐妹10人，旁系亲属14人；居住地：南京市区45人，南京市区周边31人，非南京地区41人；患者入住ICU天数：<16天79人，16～30天18人，>30天20人；医疗费用支付方式：公费13人，省医保12人，市医保58人，新农合17人，自费17人。

2.2 基于健康信念模型的ICU患者家属对暂停入室探视接受度调查表结果

调查结果显示，117名患者家属中有93人认为新冠肺炎疫情期间暂停入室探视利大于弊，对暂停入室探视的接受度为79.5%。进一步按家属是否接受暂停入室探视进行分组结果显示，两组对影响暂停入室探视接受度因素中条目1、2、3、4、6、7、8的认可与不认可上差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 ICU患者家属对影响暂停入室探视接受度因素的选择结果

在提高暂停入室探视接受度的改善措施部分结果显示，83.8%的患者家属认为允许探视终末期患者及85.5%的家属认为医护人员主动联系家属沟通病情能提高他们对暂停入室探视的接受度，见表3。

表3 117名ICU患者家属对提高暂停入室探视接受度的改善措施的选择结果[n(%)]

2.3 患者家属焦虑情况

GAD-7量表测评结果显示，117名患者家属焦虑评分为(11.08±6.11)，处于中度焦虑水平。

2.4 患者家属一般资料、焦虑程度与对暂停入室探视接受度的回归分析

将暂停入室探视接受度的影响因素(性别、年龄、与患者的关系、文化程度、居住地、医疗费用支付方式、焦虑程度)做单因素分析，将P<0.05有统计学意义的影响因素纳入多因素Logistic回归分析。单因素分析发现，患者入住ICU天数(P=0.001)、家属的焦虑程度(P=0.009)与暂停入室探视接受度相关，见表4。

表4 ICU患者家属一般资料、焦虑程度与是否接受暂停入室探视的单因素分析

将暂停入室探视接受度作为因变量(Y)，将患者入住ICU天数、家属的焦虑程度作为自变量(X)引入多因素Logistic回归分析，结果显示，入住ICU天数>30天，家属处于重度焦虑状态是影响暂停入室接受度的因素，入住ICU天数>30天不接受暂停入室探视的发生风险是入住ICU天数<16天的10.381倍(OR=10.381)，处于重度焦虑状态的家属不接受暂停入室探视的发生风险是无焦虑状态家属的5.079倍(OR=5.079)，见表5、表6。

表5 ICU患者家属对暂停入室探视接受度影响因素赋值表

表6 ICU患者家属对暂停入室探视接受度影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 ICU患者家属对暂停入室探视的接受度情况分析

以往，我国绝大多数医院的ICU均实行限制性的探视模式[8]，允许家属每日在特定时间段入室探视，但在新冠肺炎疫情期间，在集中时间段探视，会造成人群聚集，加之部分家属感染防控的意识较为薄弱，会增加交叉感染的风险。为了做好疫情防控工作，4所医院的ICU均制订了暂停入室探视制度。本研究发现，家属对暂停入室探视的接受度较高(79.5%)，但表2显示，条目5(暂停入室探视可以节约家属路程往返时间，减轻家属的照顾负担)对暂停入室探视接受度的影响无差异，可能是由于居住地是非南京市区的家属所占比例较高(61.5%)，这些家属选择在医院内或附近住宿，往返路程并不会增加照顾负担。在疫情常态化管理下，全国上下对疫情防控工作的重视和新闻媒体的宣传等一系列举措，提高了人们对新冠肺炎严重性和易感性的认识，所以对暂停入室探视的接受度普遍较高。

3.2 ICU患者家属接受暂停入室探视的影响因素分析

本次调查显示，在暂停入室探视期间，ICU患者家属的焦虑程度处于中度水平。患者入住ICU天数>30天和处于重度焦虑状态的患者家属不接受暂停入室探视的发生风险分别是患者入住ICU天数<16天和无焦虑状态家属的10.381倍和5.079倍。提示医护人员应多加关注入住ICU时间较长的家属，加强病情沟通并定时评估家属的心理状态，针对产生焦虑情绪的原因，及时进行心理疏导，否则会对家属的身心健康造成不良的影响[9]，家属不能很好地履行照顾者和决策者的职能，不利于患者的康复和预后。

3.3 提高ICU患者家属对暂停入室探视接受度的改善措施

3.3.1 医护人员主动联系家属沟通病情 本次调查结果显示，83.8%的患者家属希望在暂停入室探视期间，能够允许终末期患者的家属探视。家属想“陪他/她走最后一段路”，有的家属也表示“像我老伴这种危重患者，可能见一面少一面”。家属希望在亲人的临终阶段能陪伴在身边，与中国人的传统思想有关。85.5%的患者家属希望医护人员主动联系家属沟通病情。研究发现，医护人员与患者家属进行主动沟通，可以有效缓解家属的心理压力，减少其心理问题发生率[10]。患者家属既希望了解患者病情，又担心医护人员态度冷淡拒绝他们的请求，同时也怕妨碍医护人员的工作，只能在ICU门口被动地等待,生怕错过了与医护人员交流的机会[11]。与护士沟通是ICU家属获得患者信息的主要渠道，家属的焦虑水平与信息需求的满足程度密切相关，信息支持可显著减轻患者及家属的焦虑水平[12]。因此护士要发挥医生与家属沟通的桥梁作用，增进家属对医护人员的信任。李丽等[13]通过与存在心理问题的ICU患者家属进行质性访谈发现，与医护人员的有效沟通不足是导致家属焦虑、抑郁等心理问题的主要影响因素。暂停入室探视期间，我们不能简单粗暴地将家属拒之门外，在ICU门口设立专门的联络人员，与探访人员做好暂停入室探视的解释工作，联系管床医生沟通病情，对因无法探视或病情恶化而情绪激动的家属做好安抚工作。疫情期间，医护人员有必要通过主动打电话等方式，主动向家属交代患者的病情，耐心解答家属的困惑，让家属参与到医疗决策中。

3.3.2 视频探视系统和微信视频探视 在ICU安装视频监护探视系统，应用视频处理与TCP/IP网络传输技术，将视频采集系统与心电监护设备相连接，实时传输监护室患者的视频信息和生命体征的变化，既方便了医生的监测，又可实现远程探视，能极大方便家属、患者和医护人员之间的交流[14]，但是网络化视频智能探视系统设备投入较大，费用高昂。随着“互联网+”的兴起，微信平台广泛地应用于护理工作中，张建凤等[15]在新冠肺炎疫情期间对ICU的患者及家属实现基于微信平台的云探视模式，由管床护士负责患者视频的录制，视频主要包含患者目前一般状态和病情的介绍。在探视时间段为家属播放录制的视频，随后医护人员与家属进行微信群线上沟通，结果发现云探视有效降低了ICU病房内空气细菌培养总数，有助于控制院内感染和提高患者家属满意度，家属也可以通过微信群反馈对ICU的建议，便于医院管理者改善ICU的医疗护理工作，更好地体现医院的人文关怀。

3.3.3 允许终末期患者的家属探视 家属虽然对暂停入室探视表示理解，但仍希望在保证安全的前提下有探视的机会。根据当前国家、省、市疫情防控的要求，郑兰平等[16]通过回顾相关文献和政策，总结出对于允许探视的家属需进行统一培训，并要求病房规范控制感染的探视流程：评估探视者的健康状况，有无咳嗽、发热等异常情况；对探视人员进行入室登记；对探视者进行疾病传播预防措施的培训，评估其执行能力；每天对家属等候区进行清洁、消毒，保证空气流通。然而疫情中很多政策被一刀切地执行，不允许ICU家属探陪，因此终末期患者想要得到高质量的安宁疗护存在诸多困难，疫情常态化管理下安宁疗护患者的陪护问题值得进一步探讨。

4 小结

新冠肺炎疫情为重大的公共卫生事件，期间ICU暂停入室探视是防控感染的有效措施之一。ICU患者家属对暂停入室探视接受度较高，与感知疾病严重性、感知疾病易感性、感知障碍、感知益处有关。患者ICU住院时间过长、家属处于严重焦虑状态是影响暂停入室探视的接受度的因素。允许探视终末期患者、运用视频探视系统和微信视频探视及医护人员主动联系家属沟通病情均可增加暂停入室探视的接受度，然而疫情常态化管理下，如何切实解决ICU患者家属的问题，并将解决方案落地执行仍需进一步研究，本研究为临床护理工作者改善ICU探视制度提供参考，以通讯和互联网技术支撑的新型的探视模式值得进一步探究和实证。