基于医护一体化对1例肺结核大咯血死亡病例的根因分析与总结

邓春燕，缪明慧，刘建英，刘 丽，陈忠萍，严笑梅

(德阳市人民医院 感染科，四川 德阳 618000)

咯血是指喉及其以下呼吸道部位的出血经口腔排出。常见病因有肺结核、肺炎、慢性支气管炎以及肺癌等。临床根据咯血量将咯血分为痰中带血、小量咯血(每天<100 mL)，中等量咯血(每天100～500 mL)和大量咯血(每天>500 mL或一次>300 mL)。咯血死亡率极高，严重威胁患者生命安全[1]。本文采用根本原因分析法分析1例肺结核大咯血死亡病例的死亡原因，并基于医护一体化总结经验。

1 临床资料

患者男性，66岁，入院前5天出现无诱因的咳嗽，咯鲜红色血液，咯血量大于500 mL，伴气紧腹胀，无发热、盗汗胸闷等不适。入院前肺部CT 提示：左肺上叶散在斑点/斑片结节高密度影，边缘欠清；左肺下叶背段少许片结节影，怀疑肺部感染(肺结核)；右肺上叶尖端少许钙化灶；右肺上叶前段一小结节影；右肺中叶少许斑点，索条影，双肺肺气肿。院外治疗后主要表现为痰中少量带血，痰抗酸染色阳性(1+)。患者自患病以来精神差，饮食和睡眠尚可，大小便正常，近期无明显体重下降。既往无高血压、糖尿病，否认肝炎结核等传染病，无手术外伤史，无输血史，无过敏史，既往吸烟30年，10支/天，已戒烟1年，不饮酒。

2 抢救过程

患者于入院隔天00：15突感胸闷不适，继而出现大咯血，量约2 000 mL，随即出现意识昏迷，呼之无应答，双侧瞳孔散大约4 mm，对光反射迟钝。医生协助患者拍背，手工清理气道，高流量吸氧，同时建立静脉双通道补液。静脉泵入推注垂体后叶素稀释液，血压为78/46 mmHg，氧饱和度78%，心率57次/min，呼吸16次/min，患者生命体征进行性下降。立即行胸外心脏按压，同时采用吸痰器经鼻和口腔清理气道淤血，简易呼吸器辅助呼吸，遵医嘱静脉推注肾上腺素1 mg，阿托品0.5 mg，继续心肺复苏，适时经鼻和口腔吸取气管的血液与分泌物。请重症医学科急会诊，麻醉科医师协助气管插管后，患者血氧饱和度为56%，因咯血量多气道仍阻塞，立即行床旁气管插管，清理气道淤血，简易呼吸器辅助呼吸，患者血压测不出，心率32次/min。01：10患者呼吸停止，无胸廓起伏，颈动脉搏动消失，瞳孔散大固定，直径约7 mm，对光反射消失，心电图显示呈一直线，患者死亡。

3 讨论

3.1 原因分析 采用根本原因分析法分析患者死亡的主要原因：①患者突发一次大咯血量约2 000mL，大咯血堵塞气道导致窒息，血液填满肺部导致肺泡不能进行气体交换；②患者失血2 000mL导致失血性休克，昏迷后也在继续出血；③CT提示患者肺部病情复杂很难判定出血点；④入院时小量咯血未引起医务人员足够重视；⑤患者肺部情况复杂，潜在风险是大咯血；⑥患者突发夜间大咯血，值班医护人员少；⑦建立外周静脉通道，无法在短时间内补足该患者的失血量；⑧患者短时间内大量失血，临床未能在短时间内进行交叉合血及输血治疗。

3.2 对策分析 大咯血患者病情危重，容易因失血性休克或窒息导致死亡[2]。在临床诊治以及护理中，都需要早发现、早治疗、早处理，即时做出对策：制定咯血患者的救治流程图，从急诊接受患者开始，积极开展CT、心电图、生化等检查，积极联系介入科室，尽早开展支气管动脉栓塞术。支气管动脉栓塞术可作为肺结核大咯血内科治疗无效时的首选方法[3]，具有创伤小、显效迅速确切、操作简单、可重复进行等优点[4]。

针对小量咯血患者：曾华志等[5]经临床调查发现，肺结核咯血患者会伴有不同程度的焦虑及抑郁症状，影响患者的治疗依从性。需及时为患者讲解肺结核咯血的相关知识，做好患者的心理护理。24小时观察患者的出血量、生命体征、瞳孔、意识。应用止血药物，并为患者讲解药物的作用与副作用。当患者出现大咯血时：①立即抱起患者使其躯干成45°～90°，拍击背部，倒出气管内的积血；②及时清除血凝块，用开口器撬开牙齿，挖出咽喉部的血块，必要时行气管插管，实施负压吸引；③高流量吸氧，氧流量6～8 L/min。临床上一次咯血量达1 500 mL或短时间内咯血>2 000 mL，有发生失血性休克的危险。出血性休克的护理应包括：①密切观察生命体征及中心静脉压的变化；②观察尿量，休克患者血压下降可引起肾动脉血压下降而直接影响肾的血液灌注，发生肾功能衰竭；③认真记录出入量，详细记录输入液体的种类、数量、时间和丢失体液量；④体温异常的护理，失血性休克患者的体温多数偏低，室温应保持在24～26 ℃，或使用棉被保暖，不宜使用热水袋等局部保暖。咯血窒息是咯血患者死亡的主要原因，气管插管对呼吸气道梗阻的解除及凝血块的抽吸有可靠疗效，气管插管及有创呼吸机应及早采用。

综上所述，对于肺结核咯血病例需基于医护一体化制定救治流程图，结合传统培训演练和双盲突袭式演练，准备抢救用物箱，多科协作，为抢救咯血患者开通绿色抢救通道。