“一证一品”专科护理模式在肿瘤病房疼痛管理中的应用

关 丽，魏书婷，郝 丽

（首都医科大学附属北京中医医院1.肿瘤科；2.护理部，北京，100010）

《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》中明确要求大力开展中医护理人才培养，促进中医护理技术创新和学科建设，推动中医护理发展。2017年末，在院领导及护理部的部署及指导下，科室落实北京市中医药管理局提出的“一证一品”专科护理示范病房建设项目，在原有工作基础上，围绕肿瘤患者痛证护理，通过“病与证”、“施治与施护”、“中医药与中医护理”相结合；运用中医医护一体化以及人文关怀服务模式，提升肿瘤患者痛证护理服务能力，打造品质护理，形成燕京中医肿瘤特色护理服务品牌—“心莲家园”。“心莲家园”以肿瘤绿色治疗护理、特色中医药、中医专科护理操作技术为载体，围绕肿瘤患者痛证进行梳理总结，旨在改善肿瘤患者躯体疼痛症状，缓解心理负担，营造温馨的康复环境。

据报道［1-2］，2018年全球约有1080万新发肿瘤患者，约有25%的初诊患者及60%～80%的晚期肿瘤患者发生不同程度的疼痛。疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，是一种主观感受。疼痛既涵盖了肿瘤患者的躯体不适广义疼痛，又包括了各类心理因素造成的郁证。疼痛作为晚期肿瘤患者最常出现的症状，常会影响患者的睡眠质量，使患者产生抑郁烦躁等负性情绪，影响患者的生活质量［3-4］。为了缓解肿瘤患者的疼痛，科室将中医药特色与中医特色护理技术有机的结合，针对肿瘤患者的疼痛采取“一证一品”专科护理模式，并取得一定的成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以项目实施的时间为分界线，采用便利抽样方法选取2017年1月—12月收入科室的50例肿瘤患者为对照组，2018年1月12月收入科室的50例肿瘤患者为试验组。2组均为恶性肿瘤患者并伴有不同程度的疼痛。2组患者年龄、性别、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规疼痛治疗和护理，根据WHO的“三阶梯止痛”原则，评估患者疼痛程度并给予相应的止痛药物，同时做好相应的观察和护理。

试验组在对患者进行常规疼痛治疗和护理的基础上，采用“一证一品”疼痛专科护理模式，汲取专科护理特色，采用中医特色护理技术，充分发挥中医药特色。

1.2.1 形成“中医医护一体化”模式

成立疼痛专科护理小组。改变原有单一执行医嘱的被动护理模式，成立多学科小组。小组成员包括临床医师、疼痛专科护士以及临床责任护士、心理医生、营养师等。小组成员依据自身专业特点，围绕痛证、郁证制定综合治理护理方案。与此同时，让患者及主要照顾者参与其中。在临床实施过程中，及时在小组中反馈患者情况，根据护理效果及时调整护理方案。

小组成员统一接受培训，培训内容主要包括：如何对肿瘤患者的疼痛进行评估、止痛药物的使用及癌痛的相关知识，患者适宜中医特色护理技术应用等。由小组成员共同制定对患者实施治疗和护理的过程，同时护士对患者进行疼痛的相关健康宣教，使患者对癌痛加深了解，能够准确表达疼痛的程度及感受。

1.2.2 打造痛证患者全流程护理模式

1.2.2.1 痛证管理全流程：对肿瘤患者进行疼痛风险筛查，对有痛证风险的患者开展早期知识宣教，做到未病先防。出现疼痛症状后，疼痛小组制定相应护理方案，积极改善疼痛症状。居家休养期间，建立疼痛患者的随访，保持无痛状态。并且依托“互联网+”的概念，指导患者使用预先设置的微信号、医患俱乐部APP等新媒体服务，为患者提供线上线下答疑服务，做到既病防变。确保痛证患者在院前、院内、院后；疼痛发生前、疼痛发生时、疼痛缓解后都可以获得有效的风险识别、疼痛护理知识、实用护理技术，实现全流程专科照护。

1.2.2.2 痛证护理内容全覆盖：通过“一证一品”专科护理示范病房建设，在前期工作基础上整理总结，形成有效的痛证护理要素。内容涵盖疼痛评估、用药指导、止痛技术操作、营养、居家护理等，覆盖痛证护理需求的各方面。

1.2.2.3 痛证护理宣教全视角：在对痛证进行“一证”总结的同时，形成全视角的护理宣教模式。不再将患者作为单一的宣教对象，而将患者的主要陪伴者也纳入教育对象群体。随着工作的继续开展，宣教对象还将扩大至社区健康照顾者等。不再只运用单一的纸质宣教材料，而是依托互联网制作视频等让宣教对象易于接受的宣教材料，从而降低患者的获取难度，提高知识知晓率。

1.2.3 遴选适宜特色中医护理操作技术

1.2.3.1 穴位贴敷：临证配方，以黄酒或蜂蜜调制药物。依据医生处方及辨证，将药物贴敷于神阙穴、血海穴、昆仑穴、阿是穴等穴［5］。药物直径以2～3cm为宜，厚度以4～5 mm为宜，贴敷时间4～6 h。每日贴敷1次。

1.2.3.2 耳穴贴压：辨证或依据医生处方，选择耳部神门、交感、肺、脾等主穴。贴压王不留行籽耳贴［6］。采用拇指与食指对耳部穴位进行适度揉捏按压，使患者得气。每天按压耳穴3次，一次20～60 s为宜。每次只贴1侧耳朵，3 d后换另1侧耳朵进行操作。

1.2.3.3 改良灸法：由于传统的灸法产生烟雾，会造成肺癌患者咳喘加重等。科室经多方学习调研，将原有灸法改良成为温灸器灸。电加热避免艾条燃烧产生烟雾，同时既保留艾条温热效果又保证艾条气味中的有效成分不损失。取穴以气海、血海、手足三里、神阙为主。将艾绒片放在温灸的探头上并固定，将温灸探头放置在患者的穴位上。温度设定至40～50℃，每穴20 min，1次/d。

1.2.3.4 五行音乐疗法：五音疗法通过不同调式音乐的声波振荡影响生物体内气的运动方式，分别顺应“木气的展放”、“火气的上升”、“土气的平稳”、“金气的内收”和“水气的下降”，进而达到气血运行与脏腑功能运行的稳态［7-10］。围绕与痛证、郁证发生发展密切相关的心肝脾肾四脏，主要以疏肝、养心、健脾、补肾为选曲原则。角音属“木”可入肝，其性条达，具有柔和舒畅，生机勃勃的特点，可调节肝胆的疏泄功能，促进人体气机的升发、条畅；徵音属“火”可入心，其性火热，具有兴奋、活泼、欢快等特点，可助养心气，促进气机的上升；宫音属“土”可入脾，其性冲和，具有敦厚、庄重的特点，可调节脾胃的升降功能，促进全身气机的稳定；羽音属“水”可入肾，其性如流水，具有奔放、哀怨的特点，可助养肾气，促进人体气机的下降。根据《黄帝内经》“五音疗疾”理论、“五行生克制化”规律和每位患者中医辨证来选择适合的音乐［11］。指导患者饭前、睡前聆听音乐，2 次/d，30 min/次，治疗音量20～40 dp。

1.2.4 形成中医人文关怀模式

除了躯体症状外，治疗伴随的不良反应、预后的不确定性、经济压力、社会支持等都会给患者及其陪伴者造成沉重的心理压力[12]，即肿瘤患者的郁证。郁证又会造成患者的疼痛感受加重。

在专科护理实践过程中，综合形成以中医文化体系为构架的中医人文关怀模式。①肿瘤科创新性的开设“心莲家园医患俱乐部”、健康讲堂、温馨烘焙坊、中医文化手作坊等活动平台，为患者创造沟通交流场所，实现医患、护患、患患交流无障碍。②在春节、平安夜、中秋节等特殊节日，举办为患者发放苹果、分享手作成果、书写福字等具有良好祝愿寓意的活动，减轻患者孤单、悲观情绪。③打造以绿色为主要元素的病区宣教展板，展示科室文化、护理特色、病友书画摄影作品、患者心声等，提高患者就医感受，增加康复信念。④开展陪伴者专题讲座，请疼痛小组成员讲授心理、营养、居家护理技术等，提高患者的社会支持水平。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛改善时间

疼痛程度采用视觉模拟评分（NRS），用数字0～10代表疼痛程度，其所表示的主要为过去24 h内最严重的疼痛分值，分数越高，疼痛越严重[13]。观察患者NRS评分降至3分以下所需时间。

1.3.2 疼痛相关自我护理知识知晓率

疼痛相关自我护理知识知晓率，采用自制的调查问卷，涉及疼痛评分、药物使用、不良反应识别、复诊沟通四部分，共20个题目。能够全部正确回答，为知晓率100.00%。

1.3.3 患者满意度

患者满意度采用自制的满意度调查问卷，分为满意、基本满意、不满意，以满意和基本满意所占比例代表患者满意度。

1.4 统计学方法

2 结果

实施“一证一品”疼痛专科护理模式后，试验组患者的疼痛改善时间（4.02±1.05）d，与对照组的（6.35±1.79）d相比显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组患者疼痛相关自我护理知识知晓率100.00%（50/50），满意度为90.00%（45/50）。

3 讨论

“一证一品”疼痛专科护理模式在常规疼痛治疗和护理的基础上，引入多学科协商机制，关注引发痛证的各个要素，筛选适宜的中医特色护理技术改善痛证。探究其原因，中医学认为癌性疼痛的病因主要为气滞血瘀、痰浊内蕴、湿热蕴结、经络闭塞、正气内虚所致的“不通则痛或不荣则痛”两大类［14］。本研究对肿瘤患者的疼痛症状采用“中医医护一体化”模式，运用穴位贴敷、耳穴压丸、灸法等中医操作技术并结合五行音乐疗法的情志护理，所得结果与欧阳晓婵［15］、武一彦［16］对肿瘤患者的疼痛采用中医情志护理、穴位贴敷等的研究结果相一致。葛玉芳［17］的研究表明穴位按摩配合耳穴压豆法能有效减轻恶性肿瘤患者癌性疼痛，提高患者生活质量。

在疼痛专科护理模式开展过程中，宣教以患者需求为导向。内容、形式都在满足患者需求的过程中不断改进、丰富。患者由最初的被动接受宣教内容，逐渐变为提出需求，在医护患沟通过程中主动获取相关知识。医护团队在应对患者不断提高的需求时，由最初的固定宣教内容，不得不提升自身能力，不断改进、丰富宣教内容，给患者提供更有针对性的指导。在由被动到主动的过程中，患者对于疼痛相关的自我护理知识知晓率得到提升，对于痛证的护理决策能力、学术水平以及服务能力同样得到锻炼，达到了“一证一品”项目的建设目标［18］。

“一证一品”专科护理模式下，通过综合的护理方案制定、特色的护理技术干预以及具有中医特色的人文关怀措施，有效提高了患者满意度。杨琳等［19］对乳腺癌患者及杨艳［20］对胰腺癌患者应用“一病一品”护理模式后，患者的满意度有明显的提高。患者满意度可以真实地反映患者对护理服务的满意度以及护理质量的整体总体水平，而这更有助于提高护理服务质量［21］。与传统的护理模式相比，其更能够为患者进行优质服务，在临床应用过程中，护理人员对患者的护理流程更加清晰，规范护理工作［22］，减少了原有的护理工作的盲目性和随机性，对提高患者的护理满意度有着重要意义。

《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》明确要求大力开展中医护理人才培养，促进中医护理技术创新和学科建设，推动中医护理发展。科室在北京市中医局的指导下开展了“一证一品”肿瘤专科护理示范病房的项目，结合创建“一证一品”疼痛专科护理模式。通过项目的开展和建设，科室积累了较为丰富的经验，同时在患者疼痛管理上取得了一定的成果。科室以富有特色的“心莲家园”为建设基础，开展“一证一品”肿瘤专科护理示范病房的项目，创建独具特色的护理服务品牌。通过“一证一品”专科护理示范病房建设，在肿瘤患者疼痛症状管理中可以有效的帮助肿瘤患者缓解疼痛，提高疼痛自我护理知识知晓率，进而提高患者的满意度，提升护理服务质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该篇作者立意积极，能够按照“一证一品”工作要组织实施，重点从采用“病与证”、“施治与施护”、“中医药与中医护理相结合的中医外治及情志护理在肿瘤病房的进行了探索。试验设计清晰合理，相关评价明确，人文关怀服务有创新应用。建议增加开展疼痛时的护理，以便更有效的缓解患者的病痛。