1例肺部感染气管插管患者的护理体会

李 娜，孙 磊，周 洁

（北京中医药大学东方学院急诊科，北京，100078）

临床上引起发热的原因众多，主要包括感染性疾病、自身免疫性疾病等。气管插管对解决呼吸道梗阻，抢救生命有重要的作用。肺部感染是引起气管插管患者发热的常见原因，因此采用合适的气道湿化方法，使得患者痰液易于排除，减少肺部感染是气道管理的重点。在抗感染治疗的同时，需要针对发热症状实施护理干预。本文回顾1例发热、昏迷伴肺部感染患者的临床治疗措施，总结抗感染治疗及呼吸机辅助通气期间的护理措施，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，76岁，因“发热、昏迷伴肺部感染三天”于2021年2月26日收治入院。患者入院时呈昏迷状态，呼吸低微，双手肿胀，四肢无力，无胸痛、胸闷，大小便可，近期体质量无明显下降。既往史：①糖尿病病史15年，规律服用格列美脲片（亚莫利）（2 mg，1次/d，早餐前；1 mg，1次/d，晚餐前），拜糖平（50 mg，3次/d）控制血糖。②高血压病史10余年，规律服用依那普利片（10 mg，1次/d），缬沙坦（80 mg，1次/d）降压，收缩压波动130～140 mm Hg。③否认冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认中毒史，输血史，否认手术史，心理状况良好。④无家族遗传史，过敏史：磺胺类药物过敏史。

患者入院后体检：体温38.5℃，心率86次/min，呼吸 25次/min，收缩压/舒张压 150/88 mm Hg。患者呈昏迷状态，形体正常，全身皮肤及黏膜无黄染，头颅五官对称，双侧瞳孔等大正圆，对光放射灵敏，双巩膜无黄染，口唇轻度紫绀，腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，麦氏点无压痛，双下肢无水肿，胸廓对称，呼吸对称，心脏听诊未闻及病理性杂音。胸部CT提示：肺纹理增重，左侧胸腔积液。实验室检查：C-反应蛋白（CRP）98.5 mg/L，白细胞计数（WBC）22.64×109/L，中性粒细胞百分比（NBC）87.1%，二氧化碳分压（PCO2）128 mm Hg，氧分压（PO2）191 mm Hg，血氧饱和度（SO2）65%，初步诊断：①肺部感染；②Ⅱ型呼吸衰竭，机械通气；③高血压2级，极高危组；④2型糖尿病；⑤低钠血症。

给予患者呼吸机辅助通气，留置胃管，提供营养支持，留置尿管，记录患者出入量情况。给予头孢哌酮钠舒巴坦钠（3 g，3次/d）泵入联合万古霉素（1000 mg，每12 h1次）泵入抗感染；氨溴索（30 mg，2次/d）入壶化痰治疗；多索茶碱（0.2 g，2次/d）泵入解痉平喘；复方异丙托溴氨雾化吸入舒张支气管，稀释痰液；甘精胰岛素（20 IU，每晚1次）皮下注射联合阿卡波糖降糖；苯磺酸氨氯地平（5 mg，1次/d）鼻饲降压、地衣芽孢杆菌（0.5 g，3次/d）鼻饲调整肠道菌群；肠内营养乳剂（1000 mL，1次/d）鼻饲加强营养支持；氯化钾缓释片（1 g，3次/d）补钾等对症治疗。

2 护理

2.1 发热护理

本例患者2月26日体温38.5℃，遵医嘱给予冰毯机降温处理，抽血查血培养检查。患者痰量增多，WBC 11.02×109/L，CRP 32 mg/L提示仍存在感染，继续抗感染治疗，继续观察体温变化。2月28日患者体温38.4℃，持续冰毯机降温处理，实验室检查：红细胞计数（RBC）2.34×1012/L，NBC 82.7%，继续关注体温变化。2月29日患者体温38.3℃，仍处于昏迷状态，仍持续冰毯机降温处理，持续抗感染治疗，积极维持水电平衡。3月2日患者体温37.7℃，WBC 7.82×109/L，CRP 69 mg/L，遵医嘱暂停冰毯机降温处理，调整抗感染方案：头孢哌酮钠舒巴坦钠+万古霉素联合左氧氟沙星注射液（0.5 g，1次/d）静脉滴注抗感染治疗，检测感染指标。3月5日患者体温36.5℃，WBC 5.09×109/L，CRP 36.9 mg/L，感染症状较前好转，痰量有所减少，根据药敏结果，当前抗感染方案已基本覆盖大部分致病菌，继续巩固抗感染治疗，时刻监测体温变化，及时更换潮湿的衣物和床单，必要时使用退烧药［1］。住院期间多给予患者清水鼻饲，补充电解质等。经1周护理，患者体温由入院时的38.5℃恢复至正常体温。

3.2 气道护理

3.2.1 吸痰护理：按需吸痰，并保持患者呼吸道通畅，吸痰时给予100%纯氧吸入2～3min，严格无菌操作，使用密闭式防护吸痰管，注意气道和口腔吸痰时分开使用吸痰管。如果患者痰液过于粘稠不易吸出时，及时采取定时雾化吸入，配合扣背或使用排痰机等方法进行物理排痰，通过刺激患者呛咳反应并将痰液稀释从而达到痰液被吸出的目的［2］。吸痰时密切观察患者的生命体征变化，还要注意查看吸痰管的型号，以免型号不合适，造成吸痰困难，堵塞气道或损伤气管黏膜。

3.2.2 通气护理：每班交接班时需要交接气管插管距门齿的长度［2］，并记录，将质地柔软的气管插管与质地较硬的牙垫一起妥善固定［3］，采用环绕式固定，避免因护理操作不当造成脱管或移位，尤其是在翻身或拍背吸痰时要格外注意。保持患者气道通畅，积极预防呼吸机相关性肺炎。由于气管插管后患者上呼吸道防御机能降低，易引起感染，需每日根据口腔分泌物情况至少进行2次口腔护理，2名护理人员协作进行擦洗口腔，降低患者口腔疾病发生风险。同时应加强人工气道的湿化处理，根据患者的痰液情况及呼吸机管路湿化的情况来调整湿化量的大小［3］。呼吸机管路在没有痰液污染的情况下，每周更换1次，更换时严格无菌操作，每天更换冷凝水桶中的消毒液。随时了解气管插管的位置，加强气囊管理，注意气囊的漏气程度，及时补充气体，避免气体过少或过多。气体过少易造成脱管，过多易造成气囊破裂损伤患者气道。

3.3 皮肤护理

本例患者长期卧床，再加上入院时呈昏迷状态，因此每日给予擦身2次，早晚各1次，及时更换潮湿的衣物、床单，保持皮肤清洁干燥，给予康惠尔敷料保护易受压部位皮肤，至少每2小时给予翻身1次，翻身时注意保护管路，避免发生管路滑脱或管路突出部分造成皮肤损伤。

3.4 肠内营养支持

除给予患者输注静脉营养液外，行气管插管呼吸机辅助呼吸期间，给予留置胃管，给予能全力肠内营养液及特制高热量、高维生素、高蛋白流质饮食，保证基本营养需求［4］。在给予肠内营养液时抬高床头30°～45°，密切观察患者进食情况。每日对患者的鼻饲管进行检查，观察是否有脱落、堵塞、扭曲，并注意回抽胃残留量来观察营养液的吸收程度，做好记录。进食时避免翻身、拍背及吸痰等操作，若需要进行这些操作时切记暂停肠内营养液，进食前后用温水冲洗鼻饲管。

3 讨论

气管插管是临床心肺复苏和呼吸急救术前关键处理技术。本例肺部感染患者入院时呈昏迷状态，在积极抢救的同时，给予抗感染治疗并密切监测体温变化，完善呼吸机辅助通气及管理，留置胃管、尿管，同时加强气道管理、皮肤护理和肠内营养支持。护理人员应加强抗感染治疗治疗相关知识的认知，熟练掌握人工气道的护理，有效减少并发症的发生风险。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。