1例老年糖尿病合并脑梗死患者鼻饲护理及低血糖预防

郑 超，曹红京

（北京市隆福医院1.心内科；2.护理部，北京，100010）

糖尿病是一种临床上常见的慢性代谢性疾病，此病的病程长，发病率高，若血糖得不到有效控制会诱发多种并发症，脑梗死是常见的一种［1］。脑梗死具有高复发、高致残、高死亡率的特点，其主要原因为脑部血液循环障碍导致脑组织缺血、缺氧性坏死，继而产生神经功能受损，多以一侧肢体无力、失语等为表现。糖尿病是脑梗死的危险因素，低血糖是糖尿病胰岛素治疗患者最常见的不良事件［2-3］。由于脑梗死患者吞咽功能受损，不能经口进食，鼻饲成为保持营养状态的重要途径。但是由于鼻饲饮食糊化程度高，胃排空的时间短，会导致血糖的波动大，不利于血糖的控制［4］。因此在临床护理中需要医疗和护理相互配合，要针对这一特殊群体制定个性化的护理干预措施，既要保证患者的营养支持，又要积极预防低血糖的发生［5］。本文回顾1例老年糖尿病合并脑梗死患者的临床资料，总结个体化治疗和护理措施，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，83岁，脑梗死病史10余年，糖尿病病史20余年，留置胃管10余年，反复发生低血糖及肺部感染。因“饮水呛咳，血糖控制不佳”收入院。入院后完善相关检查，空腹血糖7.94 mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。遵医嘱给予低糖指数型肠内营养剂（瑞代）1500 mL鼻饲饮食治疗；遵医嘱给予空腹、三餐后2 h、睡前血糖监测，给予餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素注射。保留胃管，配合鼻饲分4次推注，每次鼻饲前给予回抽，查看是否存在胃潴留现象。治疗期间，根据医嘱做好血糖监测，防止低血糖发生。出现异常及时通知医生，医生每天根据血糖的变化对胰岛素的注射剂量进行调整，直达到血糖控制的最合适剂量。治疗第1周，患者血糖水平仍控制不佳，空腹血糖10.8～16.2 mmol/L，餐后血糖11～15 mmol/L，血糖波动大，并且患者出现恶心、呕吐。调整医疗和护理对策：①给予患者更换鼻胃肠管；②根据患者疾病情况及血糖波动特点，参照并应用循证护理，给予患者鼻饲泵鼻饲，速度为80 mL/h。当胃内储留量＜200ml时，维持原速度；胃内储留量≥200 mL时，暂停或降低输注速度。鼻饲期间给予抬高床头30°，吸痰前后暂停鼻饲。③给予调整胰岛素输注方式，给予胰岛素泵皮下注射基础量（36 iu，每24 h），三餐前预设大剂量（6、6、6 IU）+基础量持续泵入。治疗1周后血糖明显平稳，糖化血红蛋白7.1%，未发生低血糖反应。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 饮食护理：饮食的选择上，选用低糖指数型肠内营养剂（瑞代），瑞代的碳水化合物主要为果糖和缓释淀粉（木薯淀粉与玉米淀粉），可以改善危重患者的血糖水平。一方面，木薯淀粉与玉米淀粉本身黏度较高，能很好地降低水解，控制血糖；另一方面，果糖的升糖指数比麦芽糊精和葡萄糖低，能有效降低餐后血糖，而且瑞代含有膳食纤维、谷物淀粉及果糖，其肠道内的吸收缓慢，也不增加热量，而且增加肠蠕动促进排泄。胃肠功能正常者，采用肠内营养支持方式，可以帮助恢复及保护胃肠道黏膜，还能防止黏膜萎缩现象，避免菌群移位，对患者的病情恢复有益。

2.1.2 更换胃管改为鼻胃肠管：由于患者恶心呕吐症状明显，存在食物返流现象，不仅影响营养供给，还会增加误吸的风险，因此更换鼻胃管。插入深度110 cm，回抽可见黄绿色肠液，位置固定良好，管路通畅。由于肠管侧孔小，为防止堵管每次鼻饲前后均用温水20 mL脉冲式冲管，药物充分研磨后再注入。

2.1.3 采用鼻饲泵鼻饲：老年人胃液体半排空时间为123 min，青年人为47min。考虑到本例老年患者消化机能减退，鼻饲速度设置为每小时80～100 mL。胃内残留量＜200 mL，维持原速度；胃内残留量≥200ml，可以暂停或降低输注速度。每次鼻饲前评估患者的腹部体征，观察有无胃潴留现象。鼻饲温度保持在38～40°C，避免温度过低，减少对胃肠道的刺激［4］。

2.1.4 低血糖的预防：给予胰岛素泵持续注射，模拟正常胰腺分泌模式。24 h持续微量注射泵泵入胰岛素，进食前再按需要滴注负荷量，将患者血糖控制在理想状态，减少低血糖的发生［5-6］。

2.1.5 口腔护理：因鼻饲患者不能经口进食，极易发生真菌感染、腮腺炎等，所以因特别注意口腔卫生，加强口腔护理。选用合适的漱口液，每天至少进行3次口腔护理，保持患者口腔的卫生，并观察患者口腔黏膜的情况。

2.1.6 皮肤护理：给予患者防褥疮气垫保护皮肤，每4 h给予患者翻身，拍背，给予患者肢体功能位摆放，防止机体挛缩导致废用。

2.2 并发症的护理

2.2.1 便秘：由于患者体征衰弱，长期卧床，肠蠕动减少，加上鼻饲时食物纤维少，导致粪便在肠内滞留时间长，水分被大量吸收，引发便秘［7］。根据实际情况选择开塞露人工辅助通便，程度较重的可给予中药灌肠。此外，给予患者中医推拿，以脐周为中心顺时针按摩20 min，促进肠道蠕动。

2.2.2 腹泻：腹泻因食物通过肠道速度过快，粪便稀薄不成型，与鼻饲期间感染、患者消化不良等均有关系。为了调节肠道菌群，给予患者地衣芽孢杆菌分次服用。使用时为避免高温杀死正常活菌，服药水温不宜过高。

2.2.3 食物返流：返流与腹压增高有关，除了会影响营养供给，还会造成鼻饲患者窒息、误吸［8］，因此要积极采取护理干预。每次鼻饲时抬高床头30～45，取半卧位，防止返流。鼻饲时和鼻饲后不能马上翻身，若需要进行吸痰操作，则应立即停止鼻饲。

3 小结

随着老龄化问题的到来，糖尿病并发脑梗死疾病的发病率逐年增高。糖尿病并发脑梗患者通常病情复杂，且累及多个器官，治疗及护理难度大。因此在治疗过程中医生和护士应协同工作，结合患者病情和自身特点实施个体化干预。长期卧床患者容易造成胃轻瘫，应及时调整胃管更换为肠管，有效防止食物返流引起的窒息、误吸，防止肺部感染；改变鼻饲方式，由分次推注改为泵持续滴注；密切血糖监测联合胰岛素泵持续注射，积极预防低血糖的发生风险；加强口腔、皮肤等基础护理以及并发症预防，改善预后。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。