情境故事疗法对缺血性卒中后认知功能损害的干预效果评价

夏艳丽，李迁迁，王 娟

（徐州医科大学第二附属医院神经内科，江苏徐州，221000）

缺血性卒中占脑卒中的60%～80%，起病急、病情重，属于临床急危重症，致残率较高［1］，在致残原因中除了语言障碍和肢体障碍以外，还包含着功能障碍，其一是情感障碍，其二是认知功能障碍。研究［2］表明，44%～47%的缺血性脑卒中患者存在认知功能障碍。认知功能损害是卒中复发的重要危险因子［3］，会增加血管性痴呆的发生风险并影响患者的康复，给患者、家庭、社会均带来沉重负担。早期治疗能够在一定程度上延缓甚至逆转患者的认知功能损害［2］，所以对缺血性卒中后认知功能损害患者及早给予规范干预有着至关重要的作用。情境故事是指利用“故事”这一载体，通过创设接近于真实的临床情境，对事患者怀旧事件进行模拟或虚拟再现，让患者者扮演不同的角色，按照一定的工作要求完成一个或一系列任务，进而对往事记忆提取、记忆空间定位、记忆再激发等认知功能［4］。本研究主要探讨并评价情境故事疗法对于缺血性卒中后认知功能损害的干预疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月—12月医院神经内科脑血管病区住院的卒中后认知功能损害患者64例，纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准；②从发病到参与本次研究间隔时间≤14 d；③蒙特利尔认知评估量表［5］（MoCA）总分＜26分，简明精神状态检查（MMSE）量表评分＜27分；④沟通交流未明显受损、患者和家属知情同意。排除标准：①合并严重心脑血管疾病无法确保研究安全的患者；②神经心理学测试提示有严重焦虑、严重抑郁等影响认知功能测试结果的精神系统疾病；③严重的神经功能缺损患者，如失语等无法配合；④存在酒精及药物滥用史；⑤PSD及发病前已有认知障碍者；⑥研究依从性差。剔除标准：①卒中后使用了镇静类等对认知功能测评结果造成较大影响的药物；②入组后梗塞面积进一步扩大的进展型卒中或继发脑出血。

采用随机数字表法将64例患者分为干预组和对照组，各32例，其中对照组失访1例，最终纳入31例。干预组男18例，女14例；年龄46～78岁，平均（61.31±12.88）岁；病程平均（3.25±3.14）个月；受教育年限0～15年，平均（8.20±3.33）年。对照组男19例，女12例；年龄44～80岁，平均（61.81±10.76）岁；病程平均（2.81±2.26）个月；受教育年限 0～15年，平均（8.27±3.14）年。2组性别、年龄、病程、受教育年限等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经院伦理委员会批准同意后实施，患者或近亲亲属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予常规干预，遵医嘱用药，进行管理高血压、调控血脂、健康生活方式建立的干预，进行注意力、计算力、记忆力、视空间与执行能力等认知功能的常规干预。

干预组在对照组基础上基于情境故事疗法进行认知功能干预，具体如下。

1.2.1 组建干预团队：选用责任心强、沟通交流能力强、有科研基础的中级以上职称人员，包括护士4名、医生2名、脑心健康管理师2名。具体设置及分工如下：①临床督导2名，带领团队开展活动，发现活动过程中的问题并提供解决方案；②管理督导2名，负责团体活动的整体运作和制订基本规则；③活动引导者2名，负责引导患者进行情境故事创作、角色扮演及完成设置任务；④记录员1名，负责实时记录患者叙述的故事及活动实施情况和患者的反应；⑤活动协助者1名，负责活动中的协助工作，保障活动安全有序地进行。该研究项目实施前，对团队成员进行系统化的培训并已考核合格。

1.2.2 实施情境故事疗法：①治疗之前团队成员先与患者及其家属进行沟通，了解患者的性格、兴趣爱好、工作经历、生活历史及生活中的重大事件。②经过团队讨论，站在患者的角度，通过构建一个想象的怀旧情境故事（这个故事的情境要和患者曾经经历过的情境有足够多的相似之处），制定一个讨论主题，将患者的经历作为训练背景与患者的日常生活相结合。③运用老照片、旧衣物、旧物件、旧视频等物品布置一个与训练主题相关的情境。④将患者带入这个特定的情境中，患者之间相互讨论，激发患者过去的记忆，让每位患者叙述与本次主题有关经历，癖好等，通过唱老歌、模拟怀旧游戏、阅读旧报纸、旧杂志等激发远期记忆及记忆空间定位。⑤让患者自愿扮演情境故事的角色，并由患者决定情境故事的结局，以增加患者的沉浸感。⑥最后设置一个与主题相关的任务，进行注意力、反应能力、执行功能的训练等认知训练的干预。

1.3 观察指标

观察2组干预后的临床疗效，比较2组干预前后简明精神状态检查（MMSE）量表、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和汉密尔顿焦虑量表评分。参照血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准［6］中所制定的积分量表法，以MMSE评分评价疗效。疗效指数=（治疗后评分-治疗前评分）/治疗前得分×100%。显著：疗效指数≥20%；一般：12%≤疗效指数＜20%；无效：疗效指数＜12%。总有效率=（显著例数+一般例数）/总例数×100%。所有量表均由经过培训、考核合格的同一研究人员进行评定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用x2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较

干预组疗效显著25例，一般3例，无效4例，总有效率87.50%（28/32）。对照组疗效显著7例，一般4例，无效20例，总有效率35.48%（11/31）。干预组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组患者干预前后MMSE、MoCA、汉密尔顿焦虑量表评分比较

干预前，2组MMSE、MoCA、汉密尔顿焦虑量表评分比较，差异无统计学（P＞0.05）。干预后2组MMSE、MoCA评分升高，汉密尔顿焦虑量表评分降低，且干预组评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组干预前后MMSE、MoCA、汉密尔顿焦虑量表评分比较（±s） 分

与同组干预前比较，*P＜0.05；与干预后对照组比较，#P＜0.05。

干预后18.45±7.70*#18.45±7.70*组别干预组（n=32）对照组（n=31）MMSE干预前18.81±4.49 20.84±4.11干预后24.50±3.26*#22.61±4.06*MoCA干预前12.81±5.10 15.26±4.51干预后20.06±3.73*#17.52±6.19*汉密尔顿焦虑量表干预前22.09±6.67 22.16±8.00

3 讨论

认知功能损害是缺血性脑卒中最为常见的功能障碍之一，若不及时干预，可迅速发展成为血管性痴呆，不仅增加患者病死率，影响患者的日常生活能力和社会功能，而且严重影响其在运动、感觉、吞咽等其他功能障碍康复治疗中的主动配合能力［7］。早期诊断、早期治疗可有效地预防甚至逆转缺血性脑卒中后认知功能损害的发生，改善患者的临床预后［2，8-9］。

本研究以患者兴趣主题“情境故事”为切入点，组建干预小组，包括护士长及护士、认知障碍组医生、脑心健康管理师，站在患者的角度，通过构建一个想象的故事，运用老照片、旧衣物、旧物品、旧视频等物品布置一个与主题相关的怀旧环境［10-11］，制定一个讨论主题，将患者带入一个特定的情境中，患者之间相互讨论，激发患者过去的记忆，让每位患者叙述与本次主题有关的经历、癖好等，通过唱老歌、阅读旧报纸、旧杂志等对记忆远期记忆的激荡。让患者自愿扮演情境故事的角色，并由患者决定情境故事的结局，以增加患者的沉浸感。最后，设置一个与主题相关的任务，再次巩固注意力、反应能力、执行功能、记忆力等认知训练的干预以发展患者认知能力，并改善患者情绪，增加疾病恢复信心。本研究结果显示实施情境故事疗法干预后，干预组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明情景故事疗法组明显优于常规护理组。此外，虽然2组在干预后MMSE、MoCA评分升高，汉密尔顿焦虑量表评分降低，但干预组评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见情境故事疗法可以促进缺血性卒中后认知功能损害患者康复，显著改善患者的认知能力及情绪，增强患者社会适应能力、增加疾病恢复信心，减轻家庭及社会负担。

有效的认知功能干预需要将干预的内容及过程与真实情境联系起来，让患者在情境中建构知识、发展能力。情境故事的核心目标是诉说一个故事、营造一种情境［12］，紧扣患者兴趣主题，以情境故事为切入点，容易引起患者共鸣，使患者乐于参与其中，激发患者参与活动的表现欲与正能量，提高患者主动参与的积极性，发挥患者的主观能动性，改善患者的生活质量和家庭关系［13］，进而有效提高患者认知功能损害干预的有效率，对促进患者早日康复有积极效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。