伏立康唑致低钾血症1例

何慧丽，王茜，李玉芳，孟海阳

(1.河南省安阳市肿瘤医院、河南科技大学第四附属医院药剂科，安阳 455000；2.解放军联勤保障部队第九八八医院药剂科，郑州 450000；3.郑州大学第一附属医院药学部，郑州 450052)

1 病例介绍

患者，男，28岁，身高172 cm，体质量65 kg。2019年3月21日因“间断性咳嗽、咯痰伴发热17 d余”入院治疗。既往无高血压、心脏病、甲状腺功能亢进(甲亢)史，无糖尿病、脑血管疾病病史。2019年3月22日，实验室检查示：降钙素原(PCT)0.12 ng·mL-1；半乳甘露聚糖(GM)0.98 μg·L-1；丙氨酸氨基转移酶(ALT)96 U·L-1，天冬氨酸氨基转移酶(AST)52 U·L-1。CT示肺炎伴胸腔积液、腹腔积液。T-spot(-)。肝胆胰脾彩超、肿瘤标志物、尿常规、血常规、大便常规未见明显异常。2019年3月22日，给予阿莫西林克拉维酸钾注射液1.2 g，q8h，静脉滴注；左氧氟沙星注射液0.6 g，qd，静脉滴注；盐酸氨溴索注射液60 mg，qd，静脉滴注，经验治疗。2019年3月23日，在原方案基础上加用利福平胶囊0.45 g，qd，po；异烟肼片0.3 g，qd，po，同时给予异甘草酸镁注射液100 mg，qd，静脉滴注。完善胸部增强CT引导下肺穿刺活检，活检报告：镜下仅见炎性渗出及变性坏死组织；穿刺液抗酸染色(-)。支气管灌洗液：革兰染色可见45 °分枝鹿角样有隔菌丝，疑似曲霉菌；抗酸染色、六胺银染色阴性；免疫荧光发现有隔菌丝，提示真菌感染。2019年3月30日，复查肝、肾功能及电解质均正常，停用利福平胶囊、异烟肼片、异甘草酸镁注射液，更换为伏立康唑片(成都泰和健康科技集团股份有限公司华神制药厂，批号：181102，规格：每片50 mg)，用药第一个24 h给予负荷剂量400 mg，q12h，开始用药24 h后给予维持剂量200 mg，q12h。2019年4月2日，伏立康唑血药谷浓度0.18 μg·mL-1(正常参考范围1.0～5.5 μg·mL-1)。2019年4月3日，调整伏立康唑片给药方案为400 mg，q12h，po。2019年4月5日，伏立康唑血药谷浓度1.64 μg·mL-1。

2019年4月6日约16：30，患者诉右上肢无力，偶有畏光，2019年4月7日凌晨约2：00，患者醒来觉四肢无力，不能动弹，无麻木疼痛。查血气分析，血钾2.2 mmol·L-1。立即给予5%葡萄糖注射液500 mL +10%氯化钾注射液1.5 g，qd，静脉滴注，同时给予氯化钾缓释片500 mg，bid，po，甲钴胺片0.5 g，tid，po，并停用可能会加重肌无力症状的药物左氧氟沙星注射液。当日动态心电图检查正常。2019年4月8日，患者肌无力症状稍好转，复查血钾3.86 mmol·L-1，伏立康唑血药谷浓度7.44 μg·mL-1。2019年4月9日请神经内科会诊，患者无病理体征，考虑低钾血症。怀疑伏立康唑所致不良反应，将伏立康唑片给药方案调整为100 mg，q12h，同时停用氯化钾注射液、氯化钾缓释片及甲钴胺片。2019年4月10日，患者诉肌无力症状明显好转。复查伏立康唑血药谷浓度为4.88 μg·mL-1。复查胸腹部CT，胸腔积液、腹腔积液较2019年3月22明显吸收。2019年4月11日，患者肺部症状好转，肌张力检查正常，出院。

2 讨论

该患者在治疗过程中使用多种药物，其中异甘草酸镁作为第4代甘草酸制剂，有引起假性醛固酮症导致低血钾的报道[1]，但使用该药过程中及停药当天检查患者电解质均未见异常，低钾血症发生时该药已停用1周，考虑异甘草酸镁导致的低钾血症可能性小；利福平、异烟肼未见引起低钾血症的报道，发生低钾血症时均已停用1周，停用时查血钾正常，考虑二者所致低钾血症可能性小；合并使用的药物阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、氨溴索，均未见低钾血症不良反应的报道；同时患者低钾血症发生期间，患者亦主诉偶有畏光，该不良反应为伏立康唑给予负荷剂量时常见。

根据Naranjo不良反应评分量表，伏立康唑引起的低钾血症得分7分，评价为“很可能”，具体分析如下：①已有伏立康唑致低钾血症的相关报道[2-3](+1分)；②低钾血症在连续服用伏立康唑片后1周发生(+2分)；③给予补钾治疗、停用可加重肌无力症状的药物左氧氟沙星注射液并将伏立康唑片减量后缓解(+1分)；④发生低钾血症时，患者伏立康唑血药浓度明显高出正常范围(+1分)；⑤患者电解质水平监测及肌无力表现为该不良反应的客观证据(+1分)；⑥患者伏立康唑片减量后未再出现类似症状(+1分)。

国内鲜有伏立康唑引起低钾血症的报道。值得注意的是，该患者使用伏立康唑后第4天血药浓度明显低于正常值，查看患者病史及用药史，考虑与之前使用的利福平可能存在一定关系。NIEMI等[4-5]报道利福平的药动学相互作用研究，利福平为肝药酶强诱导剂，1～2周可以达到完全诱导，停药后诱导效应可持续约2周。该患者服用伏立康唑第5天，剂量加倍至400 mg，q12h，第7天血药浓度1.64 μg·mL-1，第9天7.44 μg·mL-1。考虑这与利福平停药后随着停药时间的延长诱导效应逐渐减弱，伏立康唑受肝药酶水平影响逐渐减小，导致伏立康唑血药浓度快速升高有一定关系。

本案例提醒广大医务人员，使用利福平和伏立康唑这类肝药酶相关的药物时需密切注意药物相互作用。利福平为肝药酶强诱导剂，停用后1～2周，需注意去诱导效应的影响，有序进行伏立康唑的血药浓度监测，根据监测结果，合理调整用药剂量，防止或减小药物不良反应。