治疗新型冠状病毒肺炎新药——瑞德西韦(remdesivir)静脉注射液

陈本川

(湖北省医药工业研究院有限公司 武汉 430061)

冠状病毒在病毒学系统分类学属于网巢状病毒目(nidovirales)，冠状病毒科(coronaviridae)；下分为两个亚科：勒托病毒亚科(letovirinae)和正冠状病毒亚科 (orthocoronavirinae)。正冠状病毒亚科又分为α、β、γ和δ四个属。其中，α和β冠状病毒属涉及人类、家畜和宠物等病毒，病毒种类繁多，与人的多种疾病有关。γ和δ冠状病毒属多数是禽类病毒，种类较少。冠状病毒有囊膜(envelope)、基因组为线性单股正链RNA病毒，是自然界广泛存在的一大类病毒。最早发现能感染人类的冠状病毒是1965年，为α属的HCoV-229E病毒，是引起人普通感冒的病原体，是自限性疾病。近20年里，可感染人类的冠状病毒(HCoV)发生很大的变异，已暴发3起β属HCoV相关的严重急性呼吸道传染病。第一起是在2002—2003年，发生冠状病毒引起的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，又称传染性非典型肺炎(简称非典)，8000多人染病，波及26个国家，病死率约10%。第二起，2012年4月—2019年11月，全球2494家实验室确诊的中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)，传播到27个国家，据不完全统计，有2562例患者，死亡881例，病死率约为34.3%，疫情迄今尚未完全阻断。第三起，2019年底暴发的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，正在世界各地肆虐，其病原体已被WHO命名为新型冠状病毒(severe acute resporatory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2)，是第7种HCoV，为β冠状病毒属。2020年1月30日，WHO宣布COVID-19疫情已列为国际关注的突发公共卫生事件(public health emergencies of international concern，PHEIC)。

我国在疫情暴发后，采取积极的防控和治疗措施，目前国内疫情已得到有效控制。为防止国外输入病例，大力加强进口防疫检测和堵截。COVID-19的潜伏期为1～14 d，多为3～7 d。潜伏期具有传染性，无症状感染者也可能成为传染源。患者初始症状多为发热、乏力和干咳，并逐渐出现呼吸困难等严重临床症状。多数患者预后良好，部分严重病例可出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、肾衰竭，甚至死亡。COVID-19是冠状病毒的新毒株，首次在人类引发重症急性呼吸综合征，缺乏针对病原体的有效抗病毒药物，以隔离和对症支持治疗为主。美国吉利德科学(Gilead Sci.)公司研制的瑞德西韦(remdesivir)是一种核苷类似物，暂译名为瑞德西韦，其他译名：瑞德昔韦，瑞地昔韦、仑德司韦、瑞姆昔韦等。英文化学名为2-ethylbutyl-N-{(S)-[2-C-(4-aminopyrrolo[2，1-f][1，2，4]triazin-7-yl)-2，5-anhydro-D-altrononitril-6-O-yl]henoxyphos-phoryl}-L-alaninate，中文化学名为2-乙基丁基-N-{(S)-[2-C-(4-氨基吡咯并[2，1-f][1，2，4]-三嗪-7-基)-2，5-脱水-D-氰基阿洛糖-6-O-基]苯氧磷酰基}-L-丙氨酸(盐)。英文缩称为RDV，代号GS-5734。RDV具有广谱抗RNA病毒的活性，对冠状病毒科的SARS-CoV、MERS-CoV、SARS-CoV-2和能够感染人呼吸道上皮细胞的蝙蝠冠状病毒株等多个RNA病毒具有很强的抑制活性，对副粘病毒科的Nipah病毒、呼吸道合胞病毒和Hendra病毒及丝虫科的埃博拉病毒也有抑制作用。研发公司早期研究致力于开发用于抗埃博拉病毒，2013—2016年，西非暴发埃博拉病毒疫情，RDV在动物实验，对埃博拉病毒有抑制活性，被批准作为“同情用药”，治疗1例埃博拉病毒感染复发患者。用RDV静脉注射配合大剂量糖皮质激素治疗14 d后，患者被治愈，体内检测不到埃博拉病毒核酸。随后，在2017—2019年刚果(金)暴发新一轮埃博拉疫情，RDV和另外3种抗体制剂：ZMapp，mAb114和REGN-EB3同时开展大规模临床试验。结果RDV治疗组总死亡率为53%，均高于其他3种抗体疗法。因试验研究不设安慰药对照组，无法确定RDV的疗效。此适应证至今尚未获得FDA批准上市。在2020年初，COVID-19暴发之前，研发公司并未针对SARS-CoV-2提供任何研究试验数据。2020年1月，华盛顿州公共卫生实验室的专家收治首例确诊COVID-19患者，患者在家隔离2 d，已出现COVID-19典型症状：发热、干咳和疲乏，第3天急诊住院，接诊医生给予对症治疗，住院的第3天，病情开始恶化，发热39.2 ℃，多项实验室检测异常，持续至第7天。在全面权衡使用RDV静脉注射液的风险和利弊后，向当地监管机构提出用药请求，获得支持后，由研发公司提供试验性用的RDV静脉注射冻干粉针剂。给予静脉输注RDV，取得较好的效果，连用5 d后，临床症状消失，实验室检测指标全部恢复正常。医疗团队将治疗全过程在《新英格兰医学杂志》在线发表，引起研发公司及医药界的广泛重视。吉利德科学公司开始加速研发进程，在美国注册10批次“观察性”后临床试验，纳入了18 570例受试者，并正式开展31批次Ⅰ—Ⅲ期临床试验，累计纳入受试者35 804例。2020年5月1日，FDA为尚在研究中的RDV发放治疗COVID-19的紧急使用授权(emergency use authorization，EUA)，用于治疗疑似或确诊COVID-19的成年和儿童重症患者。2020年7月3日，欧盟委员会批准医疗机构使用RDV治疗COVID-19。日本、韩国和印度等一些疫情严重的国家纷纷与研发公司签订协议，要求提供RDV治疗用药。2020年8月10日，吉利德科学公司向美国FDA提交瑞德西韦新药上市(new drug application，NDA)申请，FDA于2020年10月22日批准瑞德西韦静脉注射液上市，商品名为veklury®，用于治疗COVID-19住院的成人和年龄≥12岁、体质量≥40 kg的住院儿科患者[1-7]。

1 非临床药理毒理学

1.1致畸、致突变 尚未进行给予治疗感染患者短期输注RDV注射用药及动物长期用药评估RDV潜在致癌作用的研究。RDV在一系列检测试验均无基因毒性，包括细菌回复突变Ames试验、体外人外周血淋巴细胞染色体畸变试验和体内大鼠微核试验均为阴性[2，4，7]。

1.2对生殖能力的影响 大鼠的非临床毒性研究表明，雄大鼠接触循环中主要代谢物(GS-441524)，约为人用推荐剂量(recommended human dose，RHD)的2倍，对雄大鼠的生育能力无不良影响。雌大鼠在交配前和受孕第14天静脉输注RDV 10 mg·kg-1，每日一次，体内循环主要代谢物GS-441524d的接触量是RHD的1.3倍，出现生殖毒性，包括黄体、着床部位数和胚胎存活率减少[2，4，7]。

1.3动物毒理学及药理学 给雄性恒河猴静脉缓慢推注RDV 5，10和20 mg·kg-1·d-1，每天1次，持续7 d，所有剂量组均出现尿素氮和肌酐均值升高，肾小管萎缩、嗜碱性细胞增多和管型细胞；给大鼠静脉缓慢推注RDV≥3 mg·kg-1·d-1，每天1次，4周后观察到肾损伤和(或)肾功能障碍。大鼠和恒河猴在循环中代谢物GS-441524的浓度低于RHD的接触量，均观察到对肾脏有相关的影响[2，4，7]。

2 临床药理毒理学

2.1作用机制 COVID-19是感染SARS-CoV-2引起的，病毒基因组的复制是通过病毒RNA依赖性RNA聚合酶(RNA-dependent RNA polymerase，RdRp)或酶复合物进行的。SARS-CoV-2的RdRp包含nsp7、nsp8及nsp12亚基。RDV是1'-氰基取代的腺嘌呤核苷酸类似物的亚磷酰胺前药，可与三磷酸腺嘌呤核苷(ATP)竞争，通过相应的RdRp复合物掺入新合成的病毒RNA中。RDV进入细胞前，是通过羧酸酯酶1或组织蛋白酶A的作用被切割成单磷酸形态；随后被未描述激酶磷酸化，产生其活性形态的三磷酸瑞德西韦(RDV-TP)或GS-443902。RDV-TP被SARS-CoV-2的RdRp并入内源性ATP，作为竞争性底物，其选择性比天然的ATP高3.65倍。与某些核苷类似物不同，RDV提供一个不受限制的3'-羟基的基团，可以持续进行链的延伸。而模型和体外实验表明，在对应于RDV-TP掺入第四个核苷酸的并入位置上，RDV的1'-氰基与RdRp第861位的丝氨酸(Ser)发生空间冲突，阻止进一步的酶转位，并在RDV-TP掺入第三个核苷酸的并入的位置上被终止复制。这种作用机制在SARS-CoV、SARS-CoV-2和MERS-CoV之间基本相同，基因组的比较显示，RdRp第861位的丝氨酸在α、β和δ冠状病毒属中的作用是恒定的，这表明RDV可能具有广泛的抗病毒活性。生化试验评价RDV-TP掺入MERS-CoV-RdRp复合物的活性，RDV-TP抑制RNA合成的50%浓度(IC50)为0.032 μmol·L-1。在较高的核苷酸浓度下，RDV-TP还可通过病毒聚合酶转录通读(transcriptional read-through，TRT)模板病毒RNA，抑制病毒RNA的合成。当RDV核苷酸存在于病毒RNA的模板，与天然核苷酸互补的结合效率降低，从而抑制病毒RNA的合成。RDV-TP是哺乳动物DNA和RNA聚合酶，包括人线粒体RNA聚合酶的弱抑制药。使用RDV此类核苷酸类似物时，需要考虑到可能有耐药突变的积累。通过nsp14亚基介导的复制复合物3'-5'外切酶(ExoN)的活性切除类似物可能是值得关注的问题。设计成缺乏外显子活性的小鼠肝炎病毒(MHVs)对RDV的易感程度约增加4倍，支持了所提出的作用机制。然而，外显子活性对RDV耐药性相对温和的好处被认为涉及其延迟链终止机制，即在RDV-TP之后加入额外的内源性核苷酸。此外，随着RDV的活性代谢物GS-441524浓度增加，MHV连续传代导致出现耐药突变病毒株F476L和V553L的形成，这些突变在转移到SARS-CoV时仍保持活性。然而，这些突变病毒在竞争试验和在没有选择压力的体内活性都不如野生病毒株。到目前为止，还没有关于SARS-CoV-2对RDV耐药性的临床资料[2，4，7]。

2.2药效学 RDV及其代谢物的接触与应答关系和药效学应答的时间过程尚不清楚。

2.2.1抗病毒活性 SARS-CoV-2经RDV治疗48 h后的临床分离株，在人气道上皮细胞(human airway epithelial，HAE)培育，50%有效浓度(EC50)为9.9 nmol·L-1；治疗72 h后，连续在人肺上皮细胞系Calu-3培育，EC50为280 nmol·L-1。磷酸氯喹对RDV的抗病毒活性有拮抗作用，且与剂量呈正相关。两药以临床相关浓度联用，在HEp-2细胞系中与感染呼吸道合胞病毒(RSV) 共培育。RDV的EC50随磷酸氯喹的浓度增加而升高，增加磷酸氯喹的浓度使RDV-TP在正常人支气管上皮细胞中的生成减少[2，4，7]。

2.2.2耐药性 尚无RDV对SARS-CoV-2产生耐药性的临床数据。迄今尚未在细胞培养内评估SARS-CoV-2能否诱导RDV发展耐药性。用啮齿动物CoV鼠肝炎病毒确定RDV在细胞培养内的耐药性，病毒RdRp残基中有两个取代物F476L和V553L，整个CoV仍保持恒定，这两种取代物的结合使RDV敏感性减少至原来的17.9%。突变病毒株在细胞培养中表现出适应性降低，在SARS-CoV中引入相应的取代物F480L和V557L，可使RDV在细胞培养中对SARS-CoV敏感性的降低至原来的16.7%，小鼠SARS-CoV模型的发病率也相应减少[2，4，7]。

2.3药动学

2.3.1吸收 单次用药，RDV达到血药浓度峰值(Cmax)的时间(tmax)为0.67～0.68 h、GS-441524为1.51～2.00 h和 GS-704277为0.75～0.75 h；多次用药，RDV达到Cmax与标准差(coefficient of variation，CV)为2229(19.2)ng·mL-1、GS-441524为145(19.3) ng·mL-1和 GS-704277为246(33.9) ng·mL-1；血药浓度-时间曲线下面积(AUCtau)与CV，RDV为1585(16.6) ng·h·mL-1、GS-441524为2229 (18.4)和GS-704277为462(31.4)ng·h·mL-1；血药浓度谷值Ctrough与CV，RDV为未检出(not detectable，ND)、GS-441524为69.2(18.2) ng·mL-1和ND[2，4，7]。

2.3.2分布 单次用药，RDV与人血浆蛋白的结合率为88.0%～93.6%、GS-441524为2.0%和GS-704277为1.0%，均与血浆药物浓度无关。血与血浆药物浓度的比值，RDV为0.68～1.0、GS-441524为1.19和GS-704277为0.56[2，4，7]。

2.3.3消除 RDV消除半衰期(t1/2)中位数为1.0 h、GS-441524为27.0 h和GS-704277为1.3 h[2，4，7]。

2.3.4代谢 RDV代谢途径，由羧酸酯酶1(carboxylesterase 1，CES1)代谢80%、组织蛋白酶A(cathepsin A)代谢10%和CYP3A代谢10%；GS-441524无明显的代谢途径；GS-704277代谢途径尚不清楚[2，4，7]。

2.3.5排泄 RDV主要消除途径是通过代谢，单次用药，从尿液排泄均值为注射剂量的10%，从粪便排泄量为ND；GS-441524是通过肾小球滤过和主动管分泌物排泄，单次用药，从尿液排泄均值为注射剂量的49%，从粪便排泄量为0.5%；GS-704277主要消除途径是通过代谢，单次用药，从尿液排泄均值为注射剂量的2.9%，从粪便排泄量为ND[2，4，7]。

2.3.6特殊人群的药动学 性别、种族、年龄、肾功能和肝功能对RDV药动学参数的差异尚未进行评估。儿科患者使用RDV静脉注射的药动学参数也尚未评估。通过建模和模拟试验，参照年龄更大、体质量>40 kg的健康成年人用药剂量，推荐给年龄≥12岁，体质量>40 kg的儿科患者，使其有稳定血药RDV浓度和代谢物可比性接触量的给药方案[2，4，7]。

3 临床试验

3.1临床试验概况 开发公司计划开展RDV临床试验研究46批次，剔除3批治疗埃博拉病毒感染，治疗COVID-19临床试验43批次，撤销2批试验设计方案不可用，余41批次。其中，有10批次为观察性试验，纳入18 570例受试者。开展正常临床试验研究31批次，纳入35 804例受试者，其中，Ⅰ期临床试验4批次173例；Ⅰ/Ⅱ期临床试验1批次282例；Ⅱ期临床试验7批次5 049例；Ⅱ/Ⅲ期临床试验6批次3 147例；Ⅲ期临床试验13批次27 153例。在美国FDA批准上市之际，已完成29批次临床试验，尚有一批Ⅱ期临床试验及一批Ⅱ/Ⅲ期临床试验正在进行中，预计2022年6月可全部完成。研发公司已在刊物上发表6篇3批次临床试验详细结果。现选择3批次有代表性的临床试验结果进行介绍[2，7-10]：

3.1.1临床实验入选标准 ①入院时有疑似COVID-19感染症状。②受试者在开始任何研究程序之前提供知情同意书，理解并同意遵守计划的研究程序。③登记时年龄≥18岁的男性或非妊娠女性。④实验室通过聚合酶链反应(PCR)或其他商业或公共卫生机构分析，在任何样本中确认感染SARS-CoV-2，并通过以下一项或多项文件证明：a.随机分组前≥72 h内收集的样品中PCR阳性；b.有文件证明无法获得重复样本，如缺乏检测样品、检测能力有限，结果需要等候>24 h，而疾病进展表明存在持续性SARS -CoV-2感染。⑤有以下至少一种任何持续性疾病迹象：a.通过胸部X线片、CT扫描等成像，显示肺部射线照相浸润；b.血氧饱和度(SpO2)≤94%；c.需要补充氧气；d.需要机械通风。⑥有生育能力的妇女必须同意戒酒或使用至少一种主要的避孕方法，但从筛查到第29天不能服用激素避孕药[2，7-10]。

3.1.2临床实验排除标准 ①参与COVID-19实验性治疗的任何其他临床试验。②在研究药物给药前24 h内，禁止与其他具有实际或可能直接作用于SARS-CoV-2的抗病毒活性药物同时治疗。③有多器官衰竭的证据。④机械通风[包括静脉-静脉体外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO)]≥5 d，或任何V-A ECMO持续时间。⑤丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天冬氨酸氨基转移酶(AST)>5倍正常上限(upper limit of normal，ULN)。⑥肌酐清除估算率<50 mL·min-1，对年龄≥18岁的受试者使用Cockcroft- gault公式，对年龄<18岁的受试者使用Schwartz公式。⑦妊娠妇女及哺乳期妇女。⑧对研究药物任何成分过敏。⑨预期在72 h内从医院出院或转移到不是研究单位的另一家医院[2，7-10]。

3.1.3临床疗效主要观察指标 在第14天，以7点顺序量表，表示病情改善比率的比值(odds of ratio)，时限为第14天。比值比的定义为治疗组之间序数等级改善的概率。顺序量表是对给定日期的临床状况的评估。每天会记录前一天最差的成效。量表如下：1分为死亡；2分为住院，需要侵入性机械通气或ECMO；3分为住院，需要无创通气或高流量氧气装置；4分为住院，需要低流量补充氧气；5分为住院，不需要补充氧气至需要正在进行与COVID-19相关或其他方式的医疗；6分为住院，不需要补充氧气至不再需要除按照RDX给药方案外进行其他的治疗；7分为无需住院[2，7-10]。

3.1.4临床疗效次要观察指标 ①ALT和(或)AST从基线的变化，时限为第1天～第29天，若已出院也应收集血样检测。②肌酐及葡萄糖的基线变化，时限为第1，3，5，8，11，15和29天，若已出院也应收集血样检测。③血红蛋白、血小板、凝血酶原时间(PT)和总胆红素相对于基线的变化，时限为第1天～第29天，若已出院也应收集血样检测。④白细胞计数(WBC)、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞相对于基线的变化，时限为第1，3，5，8，11，15和29天，若已出院也应收集血样检测。⑤国家预警得分(national early warning score，NEWS)与基线比较的变化，时限为第1天～第29天，NEW得分显示患者能力有不良风险的结果。分值有7个临床参数：呼吸频率、氧饱和度、补充的氧气、体温、收缩压、心率和意识水平。最低分为0，表示结果很好，最大值为19，表示结果很糟。⑥用顺序量表及序数刻度变化均值评估临床状态，时限为第1天～第29天。评分标准：8分为死亡；7分为需体外循环机械通气或ECMO；6分为住院，需无创通气或高流量氧装置；5分为住院，需补充氧；4分为住院，不需要补充氧，需要医疗护理COVID-19或其他相关护理；3分为住院，不需要补充氧气至不再需要持续的医疗护理；2分为未住院，活动受限和(或)需要家庭吸收氧气；1分为未住院，无活动限制。⑦报告受试者3级和4级临床和(或)实验室不良事件(AE)的百分比，时限为从第1天～第29天。3级AE定义为中断日常生活的正常活动，或严重影响临床状况，可能需要强化治疗干预的事件。4级AE被定义为可能威胁生命的事件。⑧报告受试者严重不良事件(SAE)的百分比，时限为第1天～第29天。SAE定义为研究者或申办者认为若SAE可能导致死亡威胁生命的AE，需住院或长期住院，症状持续或严重，正常生活功能丧失或严重丧失。⑨受试者的研究治疗药物被中止或暂时中止的百分比，时限为第1天～第10天。收集任何原因停止或减慢输注的情况，是否因出院或死亡而停药及10剂中漏服的剂量。⑩住院时间，时限为第1天～第29天。新氧气、新的无创通气、高流量氧气、新呼吸机或ECMO使用的持续时间，时限为第1天～第29天。受试者需要使用新的无创通气、高流量氧气、新氧气、新呼吸机或ECMO的百分比。时限为第1天～第29天。受试者治疗14 d及29 d的死亡率，时限分别为第1天～第15天及第1天～第29天[2，7-10]。

3.2临床试验一 代号ACTT-1，临床编号NCT04280705，是一项随机、双盲、安慰药对照的Ⅲ期临床试验研究，比较轻度、中度或严重感染SARS-CoV-2住院的成人患者对RDV静脉注射液疗效。招募1114例受试者，经筛查，1062例进入随机分组参与临床试验，A组为用药组(n=541)，B组为安慰药组(n=521)。A组第1天静脉注射RDV溶液200 mg，随后每天注射100 mg，最多用药9 d，B组每天注射一次，用药10 d[7-8]。

3.2.1患者疾病基线特征 可评价的病例数：总数(n=1062)、A组(n=541)和B组(n=521)。疾病基线依次列举如下：①从症状出现到随机分组的中位时间与IQR分别为9(6～12)d、9(6～12)d和9(7～13)d。②共存条件数，有3例患者症状发作数据缺失。不存在为194/1048例(18.5%)、97/531例(18.3%)和97/517例(18.8%)；一项为275/1048例(26.2%)、138/531例(26.0%)和137/517例(26.5%)；≥2项为579/1048例(55.2%)、296/531例(55.7%)和283/517例(54.7%)。③共存条件的临床表现：2型糖尿病为322/1051例(30.6%)、164/532例(30.8%)和158/519例(30.4%)；高血压为533/1051例(50.7%)、269/532例(50.6%)和264/519例(50.9%)；肥胖为476/1049例(45.4%)、242/531例(45.6%)和234/518例(45.2%)。④顺序量表得分：5分为138例(13.0%)、75例(13.9%)和63例(12.1%)；4分为435例(41.0%)、232例(42.9%)和203例(39.0%)；3分为193例(18.2%)、95例(17.6%)和98例(18.8%)；2分为285例(26.8)、131例(24.2)和154例(29.6%)；基准分数丢失为11例(1.0%)、8例(1.5%)和3例(0.6%)[7-8]。

3.2.2临床疗效评价主要观察指标 随机分组后29 d内康复的时间。康复的定义为出院，无活动限制、出院限制活动和(或)需要家庭氧气，或住院，但不需要补充氧气，不需要持续医疗护理。康复的中位时间：用药组为10 d，安慰药组为15 d，康复率比=1.29，95%CI=(1.12，1.49)，P<0.001。轻度及中度疾病患者(n=105)，用药组和安慰药组康复的中位时间均为5 d，康复率比=1.22，95%CI=(0.82，1.81)。患有严重疾病的患者 (n=957)，用药组中位康复时间为11 d，安慰药组为18 d，康复率比=1.31，95%CI=(1.12，1.52)[7-8]。

3.2.3临床疗效评价次要与其他观察指标 用7分制顺序量表评估临床状态，第15天用药组在顺序量表上的改善率比安慰药组更高，康复率比=1.54，95%CI=(1.25，1.91)；第29天用药组死亡率为11%，安慰药组为15%，风险比(HR)=0.73，95%CI=(0.52，1.03)[7-8]。

3.3临床试验二 代号GS-US-540-5773，临床试验编号NCT04292899，是一项随机、多中心、开放标签的Ⅲ期临床试验研究，对确诊感染SARS-CoV-2的成人患者接受RDV静脉输注5 d或输注10 d的疗效比较。招募408例受试者，筛查后，402例进入随机分组，A组(n=202)用药5 d，B组(n=200)用药10 d，第1天静脉注射RDV溶液100 mg，随后每天一次，注射200 mg[7，9]。

3.3.1患者疾病基线特征 可评价的病例数，A组(n=200)，B组(n=197)。疾病基线依次列举如下：①共存条件的临床表现：2型糖尿病为47例(23.5%)和49例(24.9%)；高血压为100例(50.0%)和98例(49.7%)；哮喘为27例(13.5%)和22例(11.1%)。②临床状况在7级顺序量表的评分：2分为4例(2.0%)和9例(4.6%)；3分为49例(24.5%)和60例(30.5%)；4分为113例(56.5%)和107例(54.3)%；5分为34例(17.0%)和21例(10.7%)。③首次输注RDV前住院的中位时间与IQR为2 d(1～3 d)和2 d(1～3 d)；④首次输注RDV前症状持续中位时间与IQR，8 d(5～11 d)和9 d(6～12 d)；⑤实验室检测：AST中位水平与IQR为41(29～58) U·L-1和46 (34～67)U·L-1；ALT中位水平与IQR为32(22～50) U·L-1和36(23～58) U·L-1；肌酐清除率Cockcroft-Gault估算值与IQR为106(80～142) mL·min-1和103(80～140) mL·min-1[7，9]。

3.3.2临床疗效评价主要观察指标 可评价的病例数，A组(n=200)，B组(n=197)。①第14天按7级顺序表评价经基线修正的临床状况分值，1分为16例(8.0%)和21例(10.7%)；2分为16例(8.0%)和33例(16.8%)；3分为9例(4.5%)和10例(5.1%)；4分为19例(9.5%)和14例(7.1%)；5分为11例(5.5%)和13例(6.6%)；6分为9例(4.5%)和3例(1.5%)；7分为120例(60.0%)和103例(52.3%)。②临床改善时间，中位数为累积发生率的50%，分别为10 d和11 d，经基线修正的差距为0.79 d，95%CI=(0.61，1.01) d，P=0.14。③临床改善，第5天为33例(16.5%)和29例(14.7%)，差距0.2%，95%CI=(-7.0，7.5)%；第7天为71例(35.5%)和54例(27.4%)，差距-5.0%，95%CI=(-14.0，4.0)%；第11天为116例(58.0%)和97例(49.2%)，差距-4.8%，95%CI=(-14.1，4.6)%；第14天为129例(64.5%)和107例(54.3%)，差距-6.5%，95%CI=(-15.7，2.8)%。④康复率：第5天为32例(16.0%)和27例(13.7%)，差距为0.1%，95%CI=(-7.0，7.1)%；第7天为71例(35.5%)和51例(25.9%)，差距为-6.0%，95%CI=(-14.8，2.7)%；第11天为115例(57.5%)和97例(49.2%)，差距为-3.7%，95%CI=(-12.8，5.5)%；第14天为129例(64.5%)和106例(53.8%)，差距为-6.3%，95%CI=(-15.4，2.8)%。⑤50%累积发病率修正后的康复中位时间：第5天为51例(25.5%)和41例(20.8%)，差距为-2.3%，95%CI=(-10.5，5.9)%；第7天为84例(42.0%)和69例(35.0%)，差距为-3.4%，95%CI=(-12.6，5.8)%；第11天为128例(64.0)和106例(53.8%)，差距为-5.7%，95%CI=(-14.6，3.2)%；第11天为140例(70.0%)和116例 (58.9%)，差距为-6.7%，95%CI=(-15.3，1.9)%[7，9]。

3.3.3临床试验的结论 A组(5 d)顺序量表改善率更高，与仅接受标准治疗的患者相比，优势比=1.65，95%CI=(1.09，2.48)，P=0.017。B组(10 d)的临床状态改善率与仅接受标准治疗患者比较差异无统计学意义，优势比=1.31，95%CI=(0.88，1.95)。B组与A组比较，临床状况明显恶化，P=0.02。第14天，临床症状改善≥2分，A组患者为64%，B组为54%，调整基线后的临床状态，临床状态的分布相似，P=0.14[7，9]。

在堤坝的使用过程中，经常会遇到渗水、开裂及滑坡等的情况，在这些堤坝病害中，渗水是最常见的堤坝病害，但是因为形成堤坝渗水的原因不一，因此，堤坝的渗水类型也有所不同。经过实地考察，发现堤身渗水是堤坝渗水类型之一。出现堤身渗水的情况主要是因为在堤坝施工的过程中，堤身填充或压实不均匀，长期受水的冲刷作用，密度与湿度欠缺的堤身部分就会出现渗水的情况[1]。

3.4临床试验三 代号GS-US-540-5774，临床试验编号NCT04292730是一项随机、多中心、开放标签的Ⅲ期临床试验研究，对中度SARS-CoV-2的成人患者比较RDV静脉输注液与标准治疗的疗效。招募612例受试者，经筛查，596例进入随机分组，A组(n=197)静脉滴注RDV 10 d，B组(n=199)静脉滴注RDV 5 d，C组(n=200)继续标准治疗。RDV用药组首日输注200 mg，其后每日100 mg[7，10]。

3.4.1患者疾病基线特征 可评价的病例数，A组(n=193)，B组(n=191)，C组(n=200)。疾病基线依次顺序列举如下：①首日，用7分制顺序量表评估临床状态：3分，住院，需要侵入性通风或高流量氧气，分别为1例(0.5%)、2例(1.0%)和2例(1.0%)；4分，住院，需要低流量补充氧气为23例(11.9%)、29例(15.2%)和36例(18.0%)；5分，住院，不需要补充氧气但需要持续医疗，为163例(84.5%)、160例(83.8%)和160例(80.0%)；6分，住院，不需要补充氧气或进行中医疗护理，6例(3.1%)、0例(0%)和2例(1.0%)。②共存条件：心血管疾病为111例(57.5%)、111例(58.1%)和107例(53.5%)；高血压为 85例(44.0%)、82例(42.9%)和81例(40.5%)；糖尿病为85例(44.0%)、71例(37.2%)和76例(38.0%)；哮喘为31例(16.1%)、22例(11.5%)和28例(14.0%)。③输注首剂RDV前住院中位时间与IQR为2 d(1～3 d)、2 d(1～3 d)和2 d(1～3 d)。④输注首剂RDV前症状持续中位时间与IQR为8 d(5～11 d)、8 d(5～11 d)和9 d(6～11 d)。⑤联合用药：甾体激素为29例(15.0%)、33例(17.3%)和38例(19.0%)；硫酸羟氯喹或磷酸氯喹为22例(11.4%)、16例(8.4%)和89例(44.5%)；洛匹那韦与利托那韦为11例(5.7%)、10例(5.2%)和43例(21.5%)；托珠单抗注射液为1例(0.5%)、1例(0.5%)和10例(5.0%)；阿奇霉素为41例(21.2%)、35例(18.3%)和62例(31.0%)。⑥AST中位值与IQR为34(23～48) U·L-1、32(25～48) U·L-1和34(24～49) U·L-1；ALT中位值与IQR为28(21～47) U·L-1、30(19～51) U·L-1和30(19～49) U·L-1。⑦肾小球滤过率中位估计值与IQR为110(86～143) mL·min-1、99(75～130) mL·min-1和103(78～130) mL·min-1[[7，10]。

3.4.2临床疗效评价主要观察指标 可评价的病例数，A组(n=193)，B组(n=191)，C组(n=200)。①第11天按7级顺序量表评价临床状况，1分为2例(1.0%)、0例(0%)和4例(2.0%)；2分为1例(0.5%)、0例(0%)和4例(2.0%)；3分为0例(0%)、5例(2.6%)和7例(3.5%)；4分为12例(6.2%)、7例(3.7%)和11例(5.5%)；5分为44例(22.8%)、38例(19.9%)和46例(23.0%)；6分为9例(4.7%)、7例(3.7%)和8例(4.0%)；7分，不住院为125例(64.8%)、134例(70.2%)和120例(60.0%)。②主要终点：A组未满足要求，B组临床状态评分对比标准护理的差异，优势比=1.65，95%CI=(1.09，2.48)；P=0.02；③临床改善率：第5天为72例(37.1%)、61例(31.9%)和66例(33.0%)；第7天为92例(47.7%)、106例(55.5%)和94例(47.0.%)；第11天为126例(65.3%)、134例(70.2%)和121例(60.5%)。A组与C组比较，临床改善率的差距为4.8%，95%CI=(-5.0，14.4)%；B组与C组比较，临床改善率的差距为9.7%，95%CI= (0.1，19.1)%；第14天为148例(76.7%)、146例(76.4%)和135例(67.5%)；第28天为174例(90.2%)、171例(89.5%)和166例(83.0%)。④康复率：第5天为74例(38.3%)、67例(35.1%)和71例(35.5%)；第7天为94例(48.7%)、114例(59.7%)和101例(50.5%)；第11天为132例(68.4%)、141例(73.8%)和128例(64.0%)；A组与C组比较，康复率的差距为4.4%，95%CI=(-5.0，13.8)%；B组与C组比较，康复率的差距为9.8%，95%CI=(0.3，19.0)%。第14天为153例(79.3%)、153例(80.2%)和145例(73.5%)；第28天为178例(92.2%)、175例(91.6%)和170例(85.0%)[7，10]。

3.4.3临床试验的结论 在第5天，RDV输注组，顺序量表的改善概率更高。第11天与接受标准护理的患者相比，优势比为1.65，95%CI=(1.09，2.48)，P=0.017。10 d治疗组临床状况改善率与仅接受标准护理的患者相比，差异无统计学意义，优势比=1.31，95%CI=(0.88，1.95)[7，10]。

4 不良反应概况

研发公司在刊物上发表6篇临床试验详细结果的论文。选择3批次有代表性的临床试验所发生的不良事件进行介绍：试验一仅有结论性的结果及实验室检测数据异常的报告；试验二和试验三有较详细不良事件数据[2，7-10]。

4.1临床试验一 代号ACTT-1，临床编号NCT04280705，是一项随机、双盲、安慰药对照的Ⅲ期临床试验研究，比较轻度、中度或严重感染SARS-CoV-2住院的成人患者对RDV静脉注射液疗效。可评价不良事件的病例数：A组为用药组(n=532)，B组为安慰药组(n=516)。①≥3级不良反应为41例(7.7%)和46例(8.9%)；②严重不良反应为2例(0.4%，癫发作及输注反应各1例)和3例(0.6%)；③不良反应导致治疗中止为11例(2.1%，癫发作及输注反应各1例，转氨酶升高4例，肾小球滤过率下降2例和急性肾损伤3例)和15例(2.9%)。④实验室检测异常：ALT升高为16例(3.0%)和31例(6.0%)；AST升高为32例(6.0%)和41例(7.9%)；胆红素升高为11例(2.1%)和26例(5.0%)；肌酐清除率下降为96例(18.0%)和103例(20.0%)；肌酐增加为80例(15.0%)和83例(16.1%)；肾小球滤过率降低为96例(18.0%)和124例(24.0%)；葡萄糖升高为64例(12.0%)和67例(13.0%)；血红蛋白下降为80例(15.0%)和114例(22.1%)；淋巴细胞减少为59例(11.1%)和93例(18.0%)；凝血酶原时间增加为48例(9.0%)和21例(4.1%)[2，7-8]。

4.2临床试验二 代号GS-US-540-5773，临床试验编号NCT04292899，是一项随机、多中心、开放标签的Ⅲ期临床试验研究，对确诊感染SARS-CoV-2的成人患者接受RDV静脉输注5 d或输注10 d的疗效比较。可评价不良反应的病例数为，A组用药5 d(n=200)，B组用药10 d(n=197)。①≥2%的不良反应：恶心20例(10.0%)和17例(8.6%)；急性呼吸衰竭为12例(6.0%)和21例(10.7%)；便秘为13例(6.5%)和13例(6.7%)；低钾血症为10例(5.0%)和12例(6.1%)；低血压为9例(4.5%)和12例(6.1%)；呼吸衰竭为7例(3.5%)和14例(7.1%)；失眠症为10例(5.0%)和11例(5.6%)；急性肾损伤为4例(2.0%)和15例(7.6%)。任何不良事件为141例(70.5%)和145例(73.6%)；不良事件导致停止治疗为9例(4.5%)和20例(10.2%)；任何严重不良事件为42例(21.0%)和68 例(34.5%)。急性呼吸衰竭为10例(5%)和18例(9.1%)；呼吸衰竭为5例(2.5%)和10例(5.1%)；感染性休克为2例(1.0%)和5例(2.5%)；急性呼吸窘迫综合征为1例(0.5%)和5例(2.5%)；缺氧为2例(1.0%)和4例(2.0%)；呼吸窘迫为3例(1.5%)和4例(2.0%)；呼吸困难为4例(2.0%)和1例(0.5%)；气胸为2例(1.0 %)和3 (1.5%)；病毒性肺炎为3例(1.5%)和2 (1.0%)。②不良事件导致停止治疗为9例(4.5%)和20例(10.2%)；③任何严重不良事件为42例(21.0%)和68例 (34.5%)。恶心20例(10.0%)和17例(8.6%)；急性呼吸衰竭为12例(6.0%)和21例(10.7%)；便秘为13例(6.5%)和13例(6.7%)；低钾血症为10例(5.0%)和12例(6.1%)；低血压为9例(4.5%)和12例(6.1%)；呼吸衰竭为7例(3.5%)和14例(7.1%)；失眠症为10例(5.0%)和11例(5.6%)；急性肾损伤为4例(2.0%)和15例(7.6%)；急性呼吸衰竭为10例(5%)和18例(9.1%)；呼吸衰竭为5例(2.5%)和10例(5.1%)；感染性休克为2例(1.0%)和5例(2.5%)；急性呼吸窘迫综合征为1例(0.5%)和5例(2.5%)；缺氧为2例(1.0%)和4例(2.0%)；呼吸窘迫为3例(1.5%)和4例(2.0%)；呼吸困难为4例(2.0%)和1例(0.5%)；气胸为2例(1.0 %)和3 (1.5%)；病毒性肺炎为3例(1.5%)和2 (1.0%)。④实验室检测异常：ALT升高为11例(5.5%)和15例(7.6%)；AST升高10例(5.0%)和13例(6.6%)；肌酐清除率降低为20例(10.0%)和37例(18.8%)；肌酐增加为10例(5.0%)和30例(15.2%)；葡萄糖升高为22例(11.0%)和16例(8.1%)；胆红素升高4例(2.0%)和1例(0.5%)；血红蛋白下降为12例(6.0%)和16例(8.1%)[2，7，9]。

5 适应证

RDV静脉注射液适用于成人和年龄≥12岁，体质量≥40 kg儿童COVID-19患者，需要住院治疗或在能提供保健设施，实施与住院相媲美急性护理的医疗机构中治疗[2，7]。

6 剂量与服法

6.1剂型与规格 RDV输注液有2种规格：其一是单剂量小瓶装，含100 mg静脉注射用的冻干粉针剂，可制备成白色至灰白色的静脉注射液。其二是单剂量瓶装的透明、无色至黄色溶液，20 mL含RDV100 mg(每毫升含RDV5 mg)。用药前用0.9%氯化钠注射液稀释至250 mL输液袋中供静脉滴注用[2，7]。

6.2RDV静脉注射液在治疗前和治疗期间的检测 所有患者在治疗前应检测肾小球滤过率(eGFR)、凝血酶原时间和肝脏实验室检查，治疗期间也应监控患者3项指标，以确定是否适合临床治疗[2，7]。

6.3推荐剂量与用法

6.3.1一般患者 成人和年龄≥12岁、体质量≥40 kg的儿童患者，推荐剂量为第1天，静脉滴注RDV溶液为加大单次剂量的200 mg，第2天开始，每日1次，输注100 mg，疗程5 d。对不需要有创机械通气的患者，建议治疗及ECMO时间为5 d。若患者显示无临床改善，治疗可额外延长，最多5 d，总治疗时间最长10 d；需要有创机械通气的患者，建议总治疗和(或)ECMO时间为10 d[2，7]。

6.3.2肾损伤患者 eGFR<30 mL·min-1的患者，不建议使用RDV静脉输注治疗。

6.3.3注射液的配制和给药方法 ①RDV注射液只能通过静脉输液使用，不能经其他途径给药。②RDV注射液有两种包装规格：含100 mg的小瓶装注射用冻干粉针剂及瓶装的20 mL含100 mgRDV静脉注射液。③静脉输注液的配制，在无菌条件下，瓶装注射用冻干粉针剂注入灭菌水配成100 mL输注液或用0.9%氯化钠注射液配制成250 mL的输液；配制成的RDV输注液或氯化钠输液应为透明，无色至黄色溶液，无可见颗粒。④注射液当天配制当天使用[2，7]。

6.3.4配制后输注液的储存 RDV配制后的稀释输注液，在输液袋中，室温下(20～25 ℃或68～77 ℉)可储存24 h，给药前在2～8 ℃或36～46 ℉)可冷藏48 h。此产品不含防腐剂。任何未使用的部分及单剂量RDV冻干粉针剂小瓶在配制稀释溶液后应丢弃[2，7]。

7 用药注意事项与警示

7.1变态反应 包括输液相关反应和在给药期间及其后的过敏反应，已观察到的症状和体征包括低血压、高血压、心动过速、心动过缓、缺氧、发热、呼吸困难、气喘、血管性水肿、皮疹、恶心、发汗、发抖等。考虑潜在上述症状和体征，输注速度可较缓慢，最大输液时间为120 min。在给药期间和给药后对患者监测变态反应。如果出现具有临床意义的变态反应迹象和症状，应立即停止给药，并适当治疗。患者已知对RDV及任何成分过敏者，应禁用RDV静脉注射液[2，7]。

7.2转氨酶升高的风险增加 健康志愿受试者在输注RDV 200 mg后观察到转氨酶升高，随后给予100 mg，持续10 d，转氨酶升高较轻微(1级)～中度(2级)，停止治疗后缓解。转氨酶升高在感染COVID-19患者中也有报道，因转氨酶升高是COVID-19感染的临床特征之一，其发病率与接受治疗的患者相似，在临床试验中，安慰药组与RDV输注液组比较，观察到RDV输注液对感染COVID-19患者，转氨酶升高具有挑战性。对所有患者在开始用药前和治疗期间，应进行肝脏实验室检测，视临床情况而定：若ALT水平增加到超过10倍正常上限(ULN)，应考虑停止治疗；若ALT升高，并伴有肝脏症状或体征，则停止用药[2，7]。

7.3RDV与磷酸氯喹或硫酸羟氯喹联用有降低RDV抗病毒活性的风险 根据细胞培养的数据显示，氯喹对RDV在细胞内的代谢活性和抗病毒活性有拮抗作用，不建议RDV与磷酸氯喹或硫酸羟氯喹联合用药[2，7]。

7.4妊娠妇女用药 已发表的病例报告和孕妇对RDV同情性用药的现有数据不足以评估与药物相关的重大出生缺陷风险、流产，或对母体及胎儿有不良的结果。在非临床生殖毒性研究中，RDV显示在全身给药时对妊娠动物的胚胎-胎儿发育有不良影响。RDV主要循环代谢物(GS-441524)的接触量(AUC)，孕大鼠和孕兔是RHD的4倍。从疾病相关的母体和(或)胚胎-胎儿的风险考虑，罹患COVID-19感染的孕妇，本身就有严重的发病和死亡风险[2，7]。

7.5哺乳期妇女用药 目前尚无证据表明母乳中是否存在RDV及其代谢物；对母乳喂养婴儿和乳汁分泌影响已经有可用数据。动物研究中，在哺乳幼崽中检测到RDV及其代谢物。应全面权衡母乳喂养婴儿对发育和健康的益处及母亲临床治疗的需要，母乳喂养婴儿可能有潜在的不良反应及母亲罹患COVID-19应避免婴儿接触感染。动物实验表明，给孕鼠从妊娠第6天至哺乳期第20天，大鼠每日静脉注射RDV溶液，血浆中检测到RDV及其代谢物，在哺乳第10天幼大鼠从乳汁的接触量为母鼠的1%[2，7]。

7.6儿科用药 RDV输注液治疗年龄≥12岁、体质量≥40 kg，感染COVID-19的儿科患者的安全性和有效性已得到证实。这个年龄组的适用性是基于从成年人的充分和良好对照研究中推断儿科患者的疗效RDV输注液的临床试验纳入30例成人受试者，体质量40～50 kg，此组体质量的安全性与体质量>50 kg的成年受试者相当。39例年龄≥12岁体质量≥40 kg的儿科患者接受同情性使用RDV输注液可用临床数据有限；开始用药前已检测eGFR，临床上是适当。年龄<12岁、体质量<40 kg的儿科患者的安全性和有效性尚未评估[2，7]。

7.7老年患者用药 临床试验报告没有发现老年患者和较年轻患者的应答率有差异，年龄≥65岁的老年患者无需调整剂量。老年人的肝、肾、心脏功能减退率较高，伴随疾病或其他药物治疗，接受RDV输注液治疗应谨慎，需要加强监控[2，7]。

7.8肝损伤患者用药 肝损伤患者对RDV输注液的药动学参数尚未评估。所有患者在开始接受RDV输注液前和治疗期间，应视临床情况而定，进行肝脏实验室检查[2，7]。

8 知识产权状态与国内外研究进展

RDV是核苷类似物，具有广谱抗病毒活性，迄今，美国FDA只批准RDV静脉注射液用于COVID-19的成人和年龄≥12岁、体质量≥40 kg儿科患者住院治疗使用。对此适应证的排他性保护期至2025年10月22日期满。研发公司申请美国专利US10695361，保护感染COVID-19的治疗方法，尚在实审中，相应中国专利也在实审中，若该专利均被批准，将于2036年9月16日期满；申请3份美国专利US8008264、US8318682和USRE46762，保护RDV的化合物结构及治疗黄病毒科的丙型肝炎和登革热，已获授权，专利期至2029年4月22日期满。相应的中国专利CN102015714和CN104262345也已授权，专利期至2029年4月22日期满。另一份分案申请专利CN102046626被驳回；申请2份美国专利，US9724360和US9949994，要求保护治疗感染丝虫科的埃博拉病毒和马尔堡适应证，已授权，专利期至2035年10月29日期满，但2项Ⅱ/Ⅲ期临床试验疗效不佳，未被FDA批准；相应中国专利CN107073005和CN201580059613尚在实审中；申请一份美国专利US10065958，保护副黏病毒科人副流感病毒和人呼吸道合胞病毒感染，已授权，专利期至2031年9月16日期满，相应的2份中国专利CN103052631和CN103052631也已授权，专利期2031年7月22日期满；申请美国专利US10675296，保护病毒感染组合物，拟开发口服制剂，已授权，专利期2038年7月10日期满，相应中国专利CN111093627正在实审中。笔者尚未查阅到研发公司向国家药品监督管理局提出进口注册证申请的信息，但该公司开展同情性临床试验或Ⅲ期临床试验研究曾邀请北京中日友好医院参与。