一例高龄肺结节微波消融术后迟发性皮下气肿患者原因分析及护理

任秀红 田文文 危志刚 苏娟 于洪存

(山东第一医科大学第一附属医院,山东 济南 250014)

肺结节微波消融术(Microwave ablation，MWA)是一种利用热消融技术进行局部治疗的手段。CT引导下MWA更精准，患者恢复快，痛苦少，已越来越受到关注[1]。皮下气肿是肺结节微波消融术后少见并发症之一，约占6.7%[2],并发大范围皮下气肿罕见，其影响肺的通气功能和生活质量， 严重者可危及患者生命[3]。我院2020年 7 月收治 1 例83岁高龄肺结节患者，行右肺结节穿刺活检加局部微波消融术；术后出现大量皮下气肿，从头皮至阴囊遍布皮下气体，约占体表面积55%。经上胸部皮肤切开及其他相关治疗及积极护理，皮下气肿消失。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，83岁，查体发现右上肺结节2年余，近期复查病变增大，为行微波消融术于2020年7月6日入院。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压143/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),血氧饱和度98%。2020年7月8日CT检查示右肺上叶异常密度结节，边缘欠清，最大截面直径大小约2.3 cm×1.5 cm,考虑肺癌可能。2020年7月10日行CT引导下右肺结节穿刺活检加局部微波消融术。术后第1天，患者出现咳嗽、咳痰，痰中带血；CT示右侧少量胸腔积液，右上肺炎。2020年7月19日(术后第9天)，患者剧烈咳嗽后出现胸闷、憋气，胸部及颈部轻度肿胀，触诊皮肤局部呈握雪感。即行胸部CT检查示：纵隔、胸壁及颈部皮下气肿，胸膜皮下瘘。于右侧锁骨中线第二肋间插入无菌针头排气，可见减轻，但皮下气肿症状反复出现。2020年7月22日(术后第12天)，患者皮下气肿加重，向头颈、面部、前胸、后背、腰部及阴囊部扩大，睁眼困难，胸闷憋气。颈胸腰部明显增粗，检查显示颈胸腰部宽度较消融治疗前分别增加4.46 cm、3.59 cm和2.83 cm，双侧阴囊肿胀。患处皮肤光滑膨胀，部分发亮；面部及眼睑肿胀，睁眼困难；胸腹部触诊握雪感及捻发音明显，皮下组织气肿范围约达体表面积55%。经胸外科医师会诊后，于双侧锁骨中线第2肋间皮肤切开排气，切口约2 cm，并联合手法挤压驱气至切口处排气。之后肿胀皮肤逐渐松弛，气肿逐渐缩小，皮皱出现。切口排气后第3天，患者正常睁眼，皮下气肿症状明显减轻。2020年8月20日(术后第32天)患者皮下气肿完全消失，CT提示胸膜皮下瘘闭合。

2 原因分析

2.1穿刺点位置 该患者靶结节病灶位于右肺上叶，体表定位点第1点位于后正中线右侧旁开4.6 cm与第四肋间交点，靶皮距8.7 cm；第2点后位于正中线右侧旁开5.6 cm与第4肋间交点，靶皮距6.3 cm。穿刺取活检后对靶病变进行消融。消融时间长，多针操作，造成脏壁层胸膜局部破损，导致含气肺组织与皮下组织间瘘道形成，进而形成严重的皮下气肿。

2.2肺内压力增高 右肺结节消融术后，患者肺部炎症，导致剧烈咳嗽，瞬间胸腔压力增大，大量气体自穿刺点进入皮下组织；肺内压增高，肺泡膨胀破裂，部分气体沿血管周围进入肺门和纵隔内，纵隔内积气沿血管,喉头周围及颈深筋膜向上至颈部,头面部,引起皮下气肿[4]。

2.3患者高龄 患者皮肤松弛，皮下组织潜在间隙增大，气体易进入和广泛扩散。既往患者有老年性肺气肿，术后用力咳嗽、排便，胸腹压力增大，肺泡破裂，使部分气体由瘘管进入皮下，导致皮下气肿反复或加重[5]；有肺结核病史,有纤维灶和钙化灶，胸膜肥厚，导致肺内局部组织硬化，并对临近肺组织产生牵拉，影响局部肺组织的正常活动度,呼吸功能；老年营养吸收下降，伤口愈合期延长。

3 护理

3.1一般护理 给予患者术后舒适卧位，绝对卧床休息。观察皮肤受压情况，穿刺点有无渗血渗液，置管引流状况等；术后给予高维生素、高纤维素、清淡饮食，保持肠道顺畅，避免用力屏气大便而增高腹压进而加重皮下气肿。

3.2严密观察生命体征变化，详细记录 持续心电监测24 h，注意患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难等。严密观察患者皮下气肿的变化，并做好记录。

3.3持续吸氧 根据患者病情调节氧流量，定期监测指脉氧，确保血氧饱和度≥95%；减少不必要的活动，必要时给予缓泻剂，加放床档保护，防止坠床。

3.4心理护理 避免患者焦虑、恐惧，应用亲切鼓励的语言主动与患者交流，倾听患者的诉求，给予帮助与安慰；满足其合理的生理需求，消除其顾虑与思想包袱。与家属密切沟通，做好时时病情观察和告知。

3.5皮下气肿处理

3.5.1无菌针头穿刺挤压排气 每日用记号笔标记患者皮下气肿的范围，并在标记线上标注日期和时间，以便观察皮下气肿的消退情况。患者头颈、颜面部和上肢气肿，严格皮肤消毒后采用20 mL注射器针头穿刺，从肢体远端开始，用力挤压驱赶气体向针头或切口处移行，以促进皮下气体排出。每2～4 h 1次，每次10 min。

3.5.2切口挤压驱赶排气 患者躯干部皮下气肿，在严格无菌操作下，采取右锁骨中线第二肋间皮肤最彭处切口挤压驱赶气体的方法挤压驱气治疗[6]。每次挤压完毕后再给予消毒伤口，用无菌纱布覆盖。挤压时可以手心涂抹润肤油，顺着一个方向，用手掌与手指定时沿气肿下方，自下而上挤压皮肤；挤压力度适中，患者耐受为宜，以防造成皮肤损伤。每4～6 h 1次，每天4～6次，每次10 min。每次挤压后给予胸带加压包扎加快皮下气肿吸收。密切观察皮下气肿的范围，如有扩大即时告知医师。

3.5.3阴囊部皮下气肿护理 应充分暴露，每日碘伏棉球消毒2次，保持患者会阴部皮肤清洁干燥；应用支被架支撑被服，减少摩擦，用柔软毛巾垫高，防止阴囊下垂。

3.5.4抗菌消炎 遵医嘱应用抗生素控制患者肺部感染，雾化吸入尽量避免用力咳嗽、咳痰，促进伤口愈合。

综上所述，肺结节微波消融术后患者，发生迟发性大量皮下气肿较罕见，及时行皮肤切开有助于改善症状。其他如指导患者有效咳嗽加切口挤压驱赶排气，同时通过氧疗等处理方式有助于皮下气肿的吸收。