基于Delphi法构建中医护理门诊护士资质及执业范围

唐芳 魏琳 林美珍 刘杨晨 张小培 邹涛 王怡琨 刘竹韵

(广东省中医院，广东 广州 512500)

随着人们的健康保健需求日益增加，护理学科也在不断细化，中医护理门诊应运诞生[1]。2016年，卫计委印发全国护理事业发展规划(2016-2020年)明确提出[2]：“十三五”期间，既要着力发展专科护士队伍建设，明确专科护理人员的资质、职责、服务规范等；又要积极发挥中医药优势，推动中医护理人才培养[3]。此外，在国家卫生健康委员会医政医管局下发的《医院工作制度与人员岗位职责》《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》中也提出科学管理，按需设岗，明确各岗位任职条件和岗位职责，保障患者安全和临床护理质量[4-5]。由此可见，确立中医护理门诊出诊护理人员的遴选标准、规范其执业范围，是学科建设的必要前提，也是中医护理人员安全执业的有力保障。鉴于此，本研究拟采用Delphi法的专家函询，旨在探究中医护理门诊出诊护士应具备的资质及执业范围，为中医护理门诊的设立及规范化发展提供可供借鉴的研究基础。现报告如下。

1 对象与方法

1.1专家遴选 (1)具有本科及以上学历，高级职称。(2)具有10年以上的三级甲等中医医院护理从业、护理管理等相关工作经验。(3)获院级以上专科护士资格认证。(4)对本研究有兴趣，并自愿参与多轮专家函询者。

1.2方法及步骤

1.2.1研究方法 采用德尔菲法，就中医门诊护士核心能力进行2轮函询征求专家的意见，直到专家组成员的意见趋于一致。最后根据专家的综合意见，对评价对象做出一种定量与定性相结合的预测、评价方法。

1.2.2步骤

1.2.2.1成立研究小组 研究小组共8名成员，硕士生导师及主任护师2名，副主任护师1名，主管护师1名，硕士研究生4名。小组负责拟订研究方案、遴选及联络专家、前期的文献调查、临床护理门诊实践调研；根据文献内容及实践调研情况，制定中医护理门诊护士核心能力框架及评价指标草案；编制专家函询问卷；发放和收取专家咨询表；并对2轮专家咨询的结果进行整理、统计、分析，根据专家意见进行指标筛选、修改及补充等。

1.2.2.2制定专家函询问卷 (1)咨询问卷条目池的选取：基于既往文献回顾，参考美国开业护士协会国家认证委员会(The American academy of nurse practitioners national certification board，AANPCB)的资格认证、澳大利亚开业护士、日本专科/认证护理人员资质要求及执业范围[6-8]，并结合广东省中医院数十年中医护理门诊工作经验的现状调查和质性访谈结论[9]，自行设计第1轮专家咨询问卷。(2)指标筛选：对比各项指标的重要性、可操作性和可行性；函询问卷要求尽量简明易懂、用词准确。专家函询问卷内容如下：1)背景介绍：包括研究目的、中医护理门诊研究现状等；2)专家权威性调查：包括一般情况(姓名、性别、年龄、职称等)、专家对研究内容的熟悉程度判断及判别依据；3)专家咨询表：由专家对各咨询条目进行打分，咨询条目包括中医护理门诊护士的资质和职业范围两个部分。其中资质准入条件要求涉及工作年限、学历、职称、素质等；执业范围涉及护理评估、诊断、计划、实施、评价、教育、监察、协作、学习发展、质量改进等多个领域。依照Likert 5级评分法对各咨询条目的“重要性”进行分级，1分为很不重要，2分为不重要，3分为一般，4分为重要，5分为很重要；设置专家意见栏，专家可提出意见，对条目进行删除、增加或修改[5]。判断依据与熟悉程度评价：判断依据为对专家判断影响程度的大小分为大、中、小3个层次，并量化分值：理论分析(0.3，0.2，0.1)，工作经验(0.5，0.4，0.3)，参考国内外资料(0.1，0.1，0.1)，直觉判断(0.1，0.1，0.1)。 熟悉程度分为非常熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉5个层次，分别赋值1.0、0.8、0.5、0.2、0.1。

1.2.2.3调査实施 采用电子邮件发放、回收函询问卷。研究小组以“专家函询情况反馈表”的形式，将每轮收集到的每个指标的重要性赋值均数、 变异系数以及文字性意见，向所有专家反馈，以促进专家的交流以及思考；并将每位专家反馈的意见和建议整理、分析、讨论，形成第2轮轮的咨询问卷。2 轮专家函询后，意见出现了集中的趋势，初步确定独立中医护理门诊护士的资质要求及职责框架。

1.3统计学方法 数据采用SPSS 21.0软件进行统计分析。描述性分析用频数、率、构成比表示；专家的积极性指标：采用问卷回收率和发表建议的专家比率来表示。专家的权威程度指标由Ca(专家的判断依据权)和Cr(专家熟悉程度权)来决定。专家意见集中程度用均数、标准差表示；专家意见的协调程度用变异系数和专家协调系数表示。

2 结果

2.1咨询专家的基本情况 本研究遴选了全国9个省份、2个直辖市(浙江省、江苏省、福建省、广西壮族自治区、广东省、湖北省、河南省、山东省、四川省、北京市、上海市)13家三级甲等医院和4所中医药院校的26名专家。专家基本信息，见表1。

表1 咨询专家的基本情况表

2.2咨询专家积极性系数 专家积极性系数，采用问卷回收率=(回收问卷数量/发放问卷数量)×100%。发表建议专家比例=(发表建议专家数量/回复专家数量)×100%来表示。本研究专家问卷应答率第1轮与第2轮分别是100%、88.46%。 第2轮未应答的3名专家，1名为从事教育的高校主任护师、副教授，另2名来自临床医院为副主任护师。在第1轮咨询中共8名专家以邮件、文字的方式提出建设性意见，占30.76%；第2轮咨询有2名专家提出文字意见，占18.6%；一般应答率在70%以上表明调查的优良性。两轮的应答率较高，说明专家对本课题的研究工作非常重视和支持，参与度及响应积极程度高。

2.3咨询专家咨询的权威程度 权威程度(Cs)，为专家判断依据权值(Ca)和熟悉程度系数(Cr)的平均值，即： Cr=(Ca+Cs)/2[8]。每位专家的判断依据值Ca=(E+T+I+F)*系数，专家群体的判断依据依据权=∑每位专家判断依据依据权数/咨询专家人数；熟悉程度系数(Cr)=∑每位专家自评熟悉程度*系数/咨询专家人数。本研究中，专家熟悉度及判断依据：Ca=0.950，Cr=0.862，因此Cs=(0.950+0.862)/2=0.906。一般认为，函询专家的权威系数大于0.8，则说明专家对内容选择有较大的把握性；研究中参与的专家权威系数达到0.9以上，说明本研究所邀请的专家整体来说具有较高的权威性。

2.4专家意见的协调程度 第1轮专家函询中一、二级指标的肯德尔协调系数分别为0.675、0.677，第2轮专家函询的一、二级指标肯德尔协调系数分别为0.895、0.866。第2轮的指标协调系数均高于第一轮，专家意见逐渐趋于统一。

2.5专家咨询结果

2.5.1中医护理门诊护士资质评价指标体系一、二级指标的专家函询结果 第一轮专家咨询后，一位专家建议将“工作年资要求中医院或中医专科从业≥8年(本科)或≥5年(硕士)”修改为“中医院或中医专科从业≥5年(本科)或≥3年(硕士)”。研究小组反复讨论后，考虑各地区医疗资源的差异性，予以采纳并调整相应要求。另2位专家，认为对突发事件有应变与急救处理能力应归属于核心能力范畴即可，而不从属于基本素质范畴。研究小组查阅文献，再经小组讨论后采纳做出调整。此外，针对素质中原二级条目“(2)获省级及以上中医专科护士资质，或达同级别的其他资质水平”，部分老师指出，应该以专科护理技术和技能操作量作为考核标准，或者以师承方式学习中医或者经过多年实践，医术却有专长的人员作为考核标准也可以。但部分老师指出，其他省市可能并不具备相关资质的培训认证机构，且技术人才基础较弱，应针对各省市、医院级别等实际情况具体分析。因此考虑各地医疗水平及医疗资源的实际差异性，研究组依据专家函询意见，统一协定，修改为：“经系统的中医护理培训，获得院级以上机构，且本院认可的资质水平。”

2.5.2中医护理门诊护士执业范围一级指标及定义的专家函询结果 一位专家建议在执业范围的“制定护理计划”增加个人体质辨识及辨证施护，以突出具有中医特色的护理内涵，研究小组予以采纳；另一位专家建议将咨询指导的表达，修改为患者教育或者健康教育。研究小组查阅文献后反复商榷后做出调整，并增加健康教育需求评估，健康教育计划和实施，健康教育效果评价。此外有专家建议执业范围内还需增加建档及慢病管理的护理工作范畴，并与西医的个案管理有所区别。研究小组反复讨论后，予以采纳并补充相关内容，通过中医望、闻、问、切收集与病因、病位、病性有关的资料, 为患者建立健康档案，对建档个案及群体进行持续随访管理。

第2轮专家咨询共发放咨询表26份， 收回23份。 其中一级指标与二级指标无删除，2名调整修改，专家意见趋于统一。 2轮专家咨询后，最终形成中医护理门诊资质要求，包含4个一级指标维度、6个二级指标的评价体系，见表2；形成中医护理门诊护士执业范围，包含13个一级指标维度及定义的体系，见表3。

表2 中医护理门诊护士资质评价指标体系一、二级指标

表3 中医护理门诊护士执业范围体系一级指标及定义

3 讨论

目前，中医护理门诊未形成规范模式，出诊人员资质及执业范围，全国尚缺乏相应的指引和参照标准。因此，如何运用科学的、被认可的方法确定中医护理门诊出诊护士的资质和执业范围，成为培养中医临床护理专家，开展中医专科护理门诊亟待解决的问题。

3.1本研究构建的中医护理门诊护士资质和执业范围，具有科学性、代表性和可靠性 德尔菲法，又名专家咨询法，是对所预测的问题进行定量与定性相结合的匿名反馈函询法[10]。此法在一定程度上克服了传统会议中易受权威意见左右的弊端，从而得到广泛认可[11]。 但值得注意的是，其函询结果是否有科学性、可靠性与遴选专家的代表性、权威性、积极性密不可分[12]。

本研究遴选的26名专家涉及与中医护理相关的多个领域，涵盖了中医临床护理、护理教育、护理管理、护理科研、行政管理等；年龄层次上兼顾了青、中、老年三代，其中临床工作年限超过20年的专家占61.85%；学历层次上涵盖大专、本科、硕博，其中本科及以上学历占92.31%；职称皆为中级以上，其中正高职称14名，占53.8%，专家权威程度较高，具有较高的学科代表性。此外，本研究2轮专家的应答率为100%和88.46%，表明专家们对本研究的关注度和参与度较高；权威系数为0.906,则表明专家对函询内容具有较高熟悉度,能确保指标遴选的质量；专家肯德尔和谐系数分别为 0.895 和 0.866，则说明专家意见趋于统一，进一步保证了函询内容的可信度。 本研究同时考虑到不同地域经济医疗水平的差异性，较好地综合了专家意见，其结果科学可靠。

3.2确立中医护理门诊护士资质，界定其执业范围，能保障医疗护理安全，提升护理质量的基础，可有效推动专科高级护理实践发展 中医特色护理，既能帮助患者解决既病、已病、未病的各阶段中的健康问题，又能满足患者多元化、个性化的服务要求，提高护理人员的职业自信心和认同感。但目前中医护理从业者主要来源于西医院校[13]，欠缺系统夯实的中医基础理论指导和熟练的中医操作技能培训[14]。因此，建议中医护理门诊护士必须接受严格而规范的教育培训，获得相关的资质才可准入，且在供职期间仍需接受继续教育培训，不断更新知识、提高能力、方可不断满足人们对于中医健康护理的需求[15]。

中医护理门诊护士的设立，使中医护理专家们的临床工作角色，从传统的临床医疗依附的角色到独立诊疗的角色转变，意味着他们拥有更多的临床决策自主权。从提升护理质量和管理的角度而言，构建相对统一的准入资质制度，规范中医护理门诊的执业范围、护理工作内涵，既能满足患者多元化的服务需求，又能保障医疗护理工作的安全性，同时还可促进国内中医护理服务的同质化和专科化，为后续培养中医专科护理人才、推动中医护理事业的发展迎来新契机。

总之，当前我国中医护理门诊工作已然悄悄拉开序幕。然而，想要真正探索出一条适宜大范围推广的中医护理门诊的道路，仍有很长的一段路要走[16]。近年来，中医专科护士队伍的建设，已广泛受到本行业和各级医院管理者的重视。如何合理地规划好中医专科护士的发展，落实并开展好中医独立护理门诊,如何让中医专科护理专家们学有所用、学有所成，达到既满足患者健康需求，又实现自我职业价值，缓解临床医疗团队人力压力，促进资源有效配置的目的，是值得深入探讨和研究的[17]。本研究基于既往的中医护理门诊工作基础和专家共识，构建中医护理门诊护士资质及执业范围，但尚未进行验证性实验。未来研究组将以广东省中医院为试点单位，联合广东地区各层级医疗机构，开展实践活动，以期为临床中医护理门诊的设立及规范化发展提供借鉴。