妊娠期糖尿病临床护理实践指南的更新

黄娜 周英凤 章孟星 王凯蓉 李丽

(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心，上海 200032；2.复旦大学附属妇产科医院，上海 200011)

近年来，妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)的发病率逐渐上升，已成为妇产科领域关注的重点。我国的GDM发病率高达14.8%，GDM人数位居世界前列[1]。为促进我国临床护理人员对妊娠期糖尿病的规范管理，课题组前期以ADAPTE指南整合方法为指导，全面检索了国内外相关指南和系统评价，评鉴、分析、整合已有证据，构建了适宜于我国本土化的《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》[2]。循证临床实践指南综合可获得的最新最佳证据，并考虑患者意愿和价值观，为临床实践者提供了基于证据的决策依据。然而科研证据是不断发展变化的，作为指南基石的系统评价，平均3～5年内就会失去价值，甚至更快[3]。更新是指南的生命，美国医学研究所(IOM)2011年发布的指南相关报告中指出：当有足以改变指南重要推荐意见的新证据产生时, 指南制定者应及时对指南进行更新[4]。世界卫生组织(WHO)等国际组织建议每2～5年对指南进行审查和更新[5]。因此本研究旨在针对妊娠期糖尿病临床护理存在的问题，系统收集、评价、总结近年来与妊娠期糖尿病护理相关的最新最佳证据，对2018年构建的《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》进行更新和补充。现报告如下。

1 资料与方法

1.1检索方法 研究小组经过初步的文献检索确定了指南更新的可行性和必要性。检索结果显示，2017-2020年已有大量新的系统评价发表。此后在正式证据检索阶段，研究者根据证据资源的“6S”模型[6]，制定科学的检索策略，自上至下进行系统的文献检索。先检索妊娠期糖尿病管理相关的指南，并补充检索相关的系统评价。

1.2文献纳入及排除标准 根据“PIPOH”确定主题并选择纳入文献(P即应用人群：诊断为妊娠期糖尿病的孕妇及产妇；I即干预措施：妊娠期糖尿病管理；P即指南使用者：为妊娠期糖尿病孕产妇提供护理服务的卫生保健人员；O即结局指标：妊娠结局改善情况；H即医疗保健场所：提供妊娠期糖尿病孕产妇护理的医疗机构)。指南纳入标准：(1)由政府或专业组织系统制作，并对GDM孕产妇的临床或健康干预提出指导性意见的指南。(2)语种限制为中文或英文。(3)发表于2016年6月之后。指南排除标准：(1)仅包括目录、摘要、推荐意见的简要版本或指南中的部分。(2)指南翻译、指南解读、指南介绍、指南后效评价等。(3)已被更新的指南。(4)无法获取全文的文献。同时，为了补充指南中尚未解决或已更新的妊娠期糖尿病护理实践问题，补充检索2016年6月-2020年6月发表的系统评价，以更新和完善现有证据。系统评价的纳入标准：(1)研究主题为妊娠期糖尿病的筛查诊断、饮食干预、运动干预、药物治疗、血糖监测、产后护理等管理和干预措施的系统评价。(2)语种限制为中文或英文。(3)发表于2016年6月之后。排除标准：(1)研究对象不包括妊娠期糖尿病。(2)已被更新的系统评价。(3)无法获取全文、会议摘要等。

1.3检索策略

1.3.1指南的检索 以英文关键词“pregnan*、gravidi*、conception、maternity、diabetes、hyperglycemia、insulin resistance、glucose intolerance、guide*、criteria、recommendation、standard”检索Best practice、美国国立指南数据库(NGC)、国际指南协作组(GIN)、苏格兰学院间指南网络(SIGN)、英国国家临床优化研究所(NICE)、新西兰指南研究组(NZGG)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、英国皇家妇产科学院(RCOG)、Cochrane协作网、世界卫生组织(WHO)、国际糖尿病联盟(IDF)、美国糖尿病协会(ADA)、加拿大糖尿病协会(CDA)、澳大利亚妊娠合并糖尿病协会(ADIPS)、美国内科医师学会杂志俱乐部(ACP)以及PubMed、Web of Science、EMBASE、CINAHL等数据库和网站。以中文关键词“妊娠、孕期、孕妇、孕产妇、糖尿病、高血糖、胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良、指南、规范、标准、共识”检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库和维普数据库。检索时间为2016年6月-2020年6月。

1.3.2系统评价的检索 以英文关键词“pregnan*、gravidi*、conception、maternity、diabetes、hyperglycemia、insulin resistance、glucose intolerance、systematic review、meta-analysis”检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMBASE和CINAHL数据库。以中文关键词“妊娠、孕期、孕妇、孕产妇、糖尿病、高血糖、胰岛素抵抗、葡萄糖耐受不良、系统评价、Meta分析、荟萃分析”检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库和维普数据库。检索时间为2016年6月-2020年6月。

1.4文献筛选与资料提取 由2名评价员严格按照纳排标准进行文献的筛选。首先阅读题目和摘要，对可能符合纳入标准的文献进一步查阅全文；如遇到分歧，进行讨论或咨询第三方。对纳入的文献，在EXCEL表格中进行信息提取，指南提取内容包括：指南名称、国家、发布机构、发布(更新)时间、指南制定方法、指南制定组织。系统评价提取内容包括：作者、发表(更新)年份、国家、研究主题、检索时间、检索数据库、纳入的文献类型及数量、样本量、文献评价工具、干预措施、对照措施、结果等。

1.5文献质量评价 由2名经过规范培训的研究者采用临床指南研究与评价系统II(AGREE II)[7]对指南方法学质量进行评价。包括范围和目的、牵涉人员、指南开发的严格性、指南呈现的清晰性、指南的适用性以及指南编撰的独立性共6个领域，23个条目及最后的两个总体评价(即指南总的质量评分及是否推荐使用该指南)。由2名经过规范培训的研究者采用系统评价的评价工具(AMSTAR)[8]对纳入的系统评价进行方法学质量的评价。每个条目后均有相关评价标准说明，评价选项为是、否、不清楚、未采用。

1.6证据质量评价 依据妊娠期糖尿病指南整合小组前期构建的指南内容析评矩阵表和系统评价内容分析评价表[9]。对纳入的文献逐篇提取相应的证据，然后采用GRADE系统对证据进行质量评价。GRADE系统综合考虑偏倚风险、不精确性、不一致性、间接性及发表偏倚5个方面因素，将证据质量分级为“高”“中”“低”“极低”4个等级。

1.7形成推荐意见 采用Delphi法，通过专家咨询达成推荐意见及推荐强度。专家包括临床专家及方法学专家，临床专家要求具有5年及以上工作经验、从事与GDM诊疗、营养及护理相关的工作；方法学专家要求接受过系统的循证方法学教育、至少参与或主持过1部指南的构建、具有博士学位及副高以上职称。课题组依据检索获取的证据拟定推荐意见，制定专家咨询表，内容包括推荐意见描述、形成推荐意见的证据来源、证据质量、专家意见4部分。其中专家意见部分要求专家对每一条推荐意见从描述是否确切、利弊判断、是否符合患者意愿及成本高低四个方面进行评价，在此基础上确定推荐意见的推荐强度。推荐强度采用GRADE系统，包括“强推荐”“弱推荐”两个等级，推荐强度确定标准为75%以上专家同意。

2 结果

2.1文献检索结果

2.1.1指南检索结果 初步检索并筛选出75篇文献(指南数据库及网站14篇，其他数据库61篇)；去重、阅读题目和摘要后筛选出14篇；阅读全文，排除不符文献后最终纳入7篇指南，均为英文。指南筛选流程及结果，见图1。

图1 指南筛选流程图

2.1.2系统评价检索结果 共检索出825篇文献，去重、阅读标题和摘要后筛选出92篇；阅读全文，排除不符文献后纳入49篇进行文献质量评价及证据提取。包括中文4篇，英文45篇，其中6篇来自Cochrane。文献筛选流程及结果见图2。

图2 系统评价筛选流程图

2.2纳入指南及系统评价的基本信息

2.2.1指南基本信息 纳入的指南中6篇为循证指南，1篇为专家共识指南，分别来自美国、加拿大、澳大利亚和希腊；发布机构包括ADA、CDA、SOGC、HES、美国营养和饮食学会等。发表年份为2016-2020年。指南主题包括糖尿病、妊娠期糖尿病、妊娠合并糖尿病等，指南内容聚焦妊娠期糖尿病的筛查诊断及孕期管理，并涉及其他糖尿病孕妇的孕期及产后管理。指南基本情况，见表1。

表1 指南基本信息

2.2.2系统评价基本信息 纳入的系统评价发表年份为2017-2020年。系统评价纳入的主要文献类型为RCT，部分系统评价也纳入半随机对照试验和观察性研究(包括横断面研究、队列研究和病例对照研究)；发表国家包括中国、英国、澳大利亚、巴西、加拿大、日本、伊朗等。系统评价主题较宽泛，包括妊娠期糖尿病的筛查诊断、饮食干预、运动干预、胰岛素及口服降糖药物干预、血糖监测、产后母乳喂养、远程医疗等。

2.3质量评价结果

2.3.1纳入指南的质量评价结果 根据AGREE II指南评价结果，7篇指南的总体评分为3～7分，循证指南6个领域平均得分(Mean±SD)分别为(69.4±26.1)分、(46.8±23.9)分、(55.1±22.9)分、(90.5±8.3)分、(62.8±18.9)分和(78.6±36.9)分，总体质量尚可。其中，指南呈现的清晰性、编撰的独立性领域评分相对较高，而指南开发的严格性、牵涉人员领域评分相对较低。指南质量的评价结果，见表2。

表2 指南AGREE II评价结果 %

2.3.2纳入系统评价的质量评价结果 系统评价的AMSTAR评价结果显示，纳入的49篇系统评价均提供了前期设计方案，进行了广泛全面的文献检索，描述了纳入研究的特征并对纳入研究进行了质量评价；其中47篇质量为“高”，2篇质量为“中”。11个条目中，得分较低的条目包括：发表情况是否已考虑在纳入标准中，如纳入灰色文献(条目4)、提供纳入和排除的研究文献清单(条目5)。系统评价的质量评价结果，见表3。

表3 系统评价AMSTAR评价结果

2.4证据汇总结果 对纳入的证据内容进行整合和汇总，初步汇总得到56条证据，经课题组讨论进一步合并同类证据后，得到45条证据。删除与此前指南推荐意见重复的证据16条，并结合前期构建《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》的专家论证意见[2,17]，与临床专家评估讨论，删除孕产妇护理的常规内容7条，删除经专家评价临床适用性、可行性、一致性较差的内容8条；最终初步汇总得到14条更新的证据，涉及疾病筛查和诊断、饮食干预、运动干预、血糖监测和产后复查等方面。

2.5专家论证结果 最终纳入了12位专家，包括10位临床专家(2位医生、1位营养师、2位GDM专科护士、2位护理管理者、3位临床护士)及2位方法学专家。经过两轮咨询，对所有推荐意见的描述进行了修改，所有推荐意见均达成了一致。其中，7条强推荐，7条弱推荐。结果，见表4。

表4 指南更新推荐意见汇总表

3 讨论

3.1妊娠期糖尿病领域的证据正在快速更新 循证研究的发展形成了妊娠期糖尿病领域丰富的证据资源[18]。课题组2016年检索时获得了13篇来自不同国家及国际组织的相关指南，而近几年国际很多权威机构和组织相继发布了新的指南，或对原有指南进行了更新[10,12]。指南的主题逐渐聚焦，如重点关注妊娠期糖尿病的饮食管理[14]，推荐意见更加全面、详细、具体。关于妊娠期糖尿病筛查、治疗及管理的系统评价也在不断更新，关注的内容更加聚焦，如补充益生菌、维生素D或Omega-3脂肪酸是否可以改善妊娠期糖尿病孕妇的母婴不良结局[19-21]、运用远程医疗技术管理对GDM患者血糖控制的有效性等[22-24]。妊娠期糖尿病领域的循证资源已快速更新，本次指南更新中便有证据改变了原有指南的推荐意见，由“妊娠期糖尿病孕妇孕期控制糖化血红蛋白值<5.5%”变为了“<6%，甚至可放宽到7%”。此外，纳入更多高质量原始研究的系统评价的出现也可能改变原有证据的质量和/或推荐强度。本研究证据汇总中“建议卫生保健人员可通过远程医疗技术评估孕妇血糖控制情况，并提供自我管理信息”和“GDM产妇若产后出现糖尿病前期表现，推荐接受强化生活方式干预和/或预防性服用二甲双胍”这两条证据的质量等级由原来的“极低”变为了“高”，但最终的推荐强度经专家综合评价后仍然与原指南一致。尽管如此，妊娠期糖尿病领域的循证资源不断更新可能带来了新的证据，只有对最新产生的证据进行及时的整合和应用才能真正促进临床实践中的科学决策。

3.2本研究更新的指南具有科学性和严谨性 本研究对近4年来妊娠期糖尿病领域最新产生的证据资源进行整合汇总。在证据检索阶段，对14个国际权威机构和组织的官方网站以及8个国内外数据库进行了全面详细的检索；除了相关指南，还全面检索了与妊娠期糖尿病相关的系统评价，对指南中未涉及的内容进行更新和补充。对纳入的所有指南和系统评价，由2名经过循证培训的研究人员进行文献质量评价。在证据提取阶段，基于指南内容析评矩阵表和系统评价内容分析评价表[9]进行内容提取，强调了对现有指南的方法及内容进行科学的分析与评价。课题组对提取的证据多次进行讨论，将其与原有指南进行对比，筛选出此前没有、内容被更新、推荐意见更详细的证据；并采用Delphi法，邀请12名妊娠期糖尿病领域的临床专家和循证方法学专家对汇总的证据内容进行评价，综合证据描述、临床可行性、患者意愿和经济性等，达成推荐意见及推荐强度。如尽管孕期运动锻炼干预的证据为高质量，但专家认为若运动方式和时间不当，对餐后血糖控制效果较弱，且中等强度的运动可能会增加孕晚期孕妇的安全风险，因此专家提出了弱推荐的建议。此外，循证医学强调临床决策应充分考虑患者意愿[25]，因此本研究结合了课题组前期进行的GDM患者对临床护理实践中推荐意见的意愿调查结果[26]，在证据等级推荐中考虑了患者在疾病诊断、检查、治疗、健康管理等方面的价值观和偏好。

3.3本研究更新的证据具有实用性和可行性 本研究此次汇总的证据是对原有指南的补充和完善。原指南涵盖GDM诊断、产前护理、分娩期护理、新生儿护理、产后护理5个方面、21个健康问题、69条推荐意见[27]。此次更新内容主要在于补充了原指南中没有的内容，推荐意见更加详细、具体。例如在GDM的分娩方式方面，原指南中的推荐意见为“卫生保健人员应在妊娠晚期产检时，与糖尿病孕妇讨论分娩时间和分娩方式的利弊”；而本次更新补充了“建议根据产科病史、是否有合并症和血糖控制情况进行综合临床评估，以确定GDM孕妇的分娩时机和分娩方式”，对临床人员如何确定GDM孕妇分娩计划提供了更详细的建议。在GDM孕妇的饮食管理方面，相较于原有指南推荐意见中仅提出应进行个体化咨询，本次更新的证据补充为“卫生保健人员应根据母儿营养需求、血糖控制目标、自身血糖反应和患者需要，个体化地制定GDM孕妇的医学营养处方(或方案)”，对如何进行个体化推荐进一步进行了阐述。此外，对如何进行个性化饮食调整、运动时间和强度、产后定期复查间隔时间等推荐意见的描述更为明确、具体，推荐意见更具可行性和实用性。

综上所述，本研究纳入了7篇GDM孕产妇管理相关的国际指南，总结了目前关于妊娠期糖尿病患者筛查及管理的最新、最佳证据，对原有的妊娠期糖尿病临床护理实践指南进行了更新，可为临床护理人员提供基于证据的决策建议和依据，促进妊娠期糖尿病的规范化管理。但本研究也有一定局限性，如仅纳入中英文指南和系统评价，可能遗漏部分其他语种的权威指南。而且由于缺乏相关的经济学评价研究，未能对证据进行系统的成本效益分析。本次更新的证据应结合原指南推荐意见进行应用，临床实践人员在应用相关证据时，建议基于最佳证据、临床情景、患者意愿和专业判断进行决策。