10例中重度脱管的PICC转变为中长导管的护理

朱华 程华伟 牛钰榕 曲晓丽 刘娅婻

(山东省青岛大学附属医院，山东 青岛 266000)

PICC目前是临床应用广泛的输液工具。尤其对于肿瘤化疗患者，它是保护血管资源达到长期治疗的“生命线”。PICC脱管是PICC术后常见并发症之一。孙文彦等[1]认为，在患者长期置管过程中，固定不妥、肢体过度活动和外力牵拉是导致导管滑脱的主要原因。由于导管尖端不再位于上腔静脉下1/3，易引发导管异位、药物或机械性静脉炎、静脉血栓形成等[2]，导致PICC非计划拔管的发生。PICC非计划拔管是护理不良事件，指在患者未完成预定的治疗时,由于各种原因导致的PICC导管不能再继续使用而提前拔管[3]。这不但增加患者的痛苦和负担，也成为医疗纠纷的隐患因素。因此，正确维护PICC管道，延长留置时间，尽可能避免并发症和非计划拔管的发生，是保障患者静脉治疗顺利进行的基本要求[4]。随着中长导管近年来应用于临床，特别是2019年中国研究型医院学会护理分会《静脉中等长度导管临床应用专家共识》[5]发布，指出导管尖端可达到腋静脉胸段或锁骨下静脉，拓宽了药物输注使用的范围，也为PICC部分脱管的患者开辟了一条继续使用的转归道路。为进一步探讨其可行性，同时为临床护理同仁提供借鉴，本研究选择2019年9月-2020年12月我院(住院及门诊患者)PICC脱出上腔静脉并通过评估的10例患者，将尖端位置留置在锁骨下静脉或腋静脉胸段的PICC作为中长导管应用，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组患者10例，男7例，女3例，年龄61～76岁，平均(63±3.5)岁。其中胃癌2例、直肠癌4例、肺癌4例。置管右上肢8例，穿刺静脉为贵要静脉5例、肱静脉3例；左上肢2例，穿刺静脉为肱静脉1例、贵要静脉1例。PICC均为4 Fr三腔瓣膜硅胶导管，脱管长度为7～14 cm。10例均为肿瘤化疗患者，化疗方案中应用培美曲塞加铂类 5例，奥沙利铂3例，伊立替康加铂类化疗2例。发现患者PICC脱管时为导管留置的第21～115 d，平均留置(75.6±28.3) d。

1.2方法 本研究患者均由上腔静脉下1/3脱出,通过拍片确认导管尖端位置位于锁骨下静脉或腋静脉胸段,从而修剪为中长导管使用。

1.3结果 处理后的导管继续留置23～105 d，平均留置(50.4±28.3) d。完成既定化疗任务。本研究患者均未出现感染、外渗及血栓等严重不良后果。

2 护理

2.1脱管长度的判断 张静娟等[6]在研究中发现，PICC移动/脱管率分别是6.92%和16.88%。患者住院期间发生脱管较易及时发现，化疗间歇期患者通常在每周门诊的导管常规维护中发现。

PICC导管脱出目前没有统一标准。孙文彦等[1]提出以穿刺点导管刻度为标准，脱出1 cm为轻度，脱出2 cm为中度，脱出3 cm为重度脱管。陈萍等[7]将PICC脱出分为三度：导管部分脱出体外小于5 cm者为轻度脱出；脱出体外5～10 cm者为中度脱出；脱出体外10～20 cm者为重度脱出。本文案例脱出长度较长，以陈萍等的研究为标准分度。此10例PICC脱管病例中，脱出长度范围为7～14 cm，为中重度脱管。其中右侧上臂脱出6例，脱出长度为7～11 cm；左侧上臂置管脱出4例，为8～14 cm。

2.2转变为中长导管的处理

2.2.1确认及评估 10例PICC中重度脱管患者均给予拍片，确认导管尖端位置，位于锁骨下静脉的有7例，位于腋静脉胸段的有3例。评估剩余周期化疗药物性质，均不属于发疱类药物。

2.2.2修剪 严格无菌操作，消毒建立无菌区域。铺洞巾,戴无菌手套，在最大无菌化屏障条件下修剪外露导管，使导管末端距离穿刺口外露3 cm，接正压接头给予冲封管,以10 cm×12 cm大敷贴固定。

2.2.3维护和使用 按照操作标准做好每次维护，观察穿刺点情况，记录外露长度；在维护手册及导管外部明显标识注明“中长导管”，每日交班；滴注化疗药物时注意导管尖端位置有无疼痛、不适、肿胀等。同时，关注每次化疗药物有无变化。本研究10例化疗患者，均未更改原定化疗方案，未使用发疱化疗药物。修剪后的导管从行程路径到用药范围均符合改良中长导管的定义及用药适应证。

2.2.4分析PICC导管脱出原因，预防中长导管再脱出 仔细了解患者导管留置过程中的脱管原因，为每个脱管患者制定个体化方案。强化护士维护固定手法，同时做好患者及家属的健康教育。特别指导患者或家属掌握防导管脱管方法，尤其是居家期间注意薄弱环节防护，防止隐性脱管的发生，避免再次发生脱管，最终造成非计划拔管。

3 小结

中长导管的应用在国内近年来发展很快。传统中长导管为长度7～20 cm，由外周静脉穿刺到达腋静脉。2019年中长导管专家共识[5]指出，导管尖端位置如果位于腋静脉胸段或锁骨下静脉，可以滴注全胃肠外营养(TPN)等刺激性药物。其适应证中也增加“间歇性或短期输注腐蚀性药物等”，但提出“因存在未被检测的外渗风险，需谨慎”原则。

对于中长导管留置时间，目前并没有界定。INS建议为1～4周[8]，欧洲PICC&MIDLINE 指南中指出，中等长度导管如果使用适当，可以使用数月[9]。中长导管专家共识[5]推荐为1～4周，可参考或遵照产品使用说明书。

2016年美国“静脉输液治疗指南”[8]指出PICC导管尖端位置应位于上腔静脉下段靠近右心房的位置。导管异位提示导管尖端位置不当，会增加导管源性血栓形成的风险，建议更换或拔除导管。本组肿瘤患者应用化疗药物均为非发疱类药物，PICC中重度脱管后继续应用均完成既定化疗任务。本组患者由PICC中重度脱管转变为中长导管使用，无明显并发症发生，成为替代PICC的血管通路工具。其改良操作简单，避免了PICC非计划拔管的发生，延长了脱管PICC的使用寿命，节省费用，避免了医患纠纷。