《伤寒杂病论》烦躁证治探析

2021-12-01 07:26辛海燕周小平
光明中医 2021年24期
关键词:伤寒杂病论仲景心神

辛海燕 周小平

烦属阳,躁属阴,所谓烦躁者,谓先烦而渐至躁也[1]。烦躁是一种常见的临床症状,也是《伤寒杂病论》中出现较多的疾病症状,其往往不单独出现,多伴见其他症状出现,其出现往往提示病情进展或病情较重,具有比较重要的临床意义。仲景虽没有专门对烦躁进行阐述,但其在《伤寒杂病论》中有19条条文中出现“烦躁”,笔者收集整理明确提出“烦躁”的具体条文,并按照条文对病机进行探讨,归类整理其治法及方药,以期对临床有所裨益。

1 阴阳两虚——温阳摄阴

1.1 虚人伤寒误汗素体阴阳两虚之人,每当外感风寒,往往卫外不固,出现虚实夹杂的症状,需要扶正祛邪,如郝万山说“实人伤寒发其汗,虚人伤寒建其中”[2]。如果误用汗法,则会使阴阳更虚,出现手足厥冷,口干舌燥,烦躁不安、谵语等临床表现。如《伤寒论》第29条“得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳”。此条虚人伤寒,误认为是“卫强营弱”的太阳中风证,反予桂枝汤发其汗,犯了虚虚之戒,导致阴阳更虚,出现了阳虚手足厥冷,阴伤之咽中干,虚阳扰动之烦,阴液亏耗之躁,在阴阳俱虚,阳不摄阴之时,当回阳摄阴,阳固则阴存,阳生则阴长,故先用甘草干姜汤复其阳,方中避免用燥烈的附子,且倍用甘草监制干姜的峻烈之性,以护其阴,可见仲景用药的精妙之处。若表寒较盛,弱阳闭郁于里,不能顾护体表,虚阳上扰,仍用了发汗的方法,表邪未解,反劫其阴,则会出现表阳不固之手足逆冷,阴液亏耗之咽中干,虚阳扰动之烦,阴液亏耗之躁,弱阳闭郁之阳明内结,此时仍用甘草干姜汤来治疗。如《伤寒论》第30条“厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱,更饮甘草干姜汤……”。

1.2 伤寒误汗误下以致阴阳两虚久病之人见到烦躁,往往是阳气将亡,阴气独盛,此时多表现为烦躁,白天烦躁睡不着,而夜间安静,口不渴,脉沉细等阳虚阴盛的证候。 成无己曰:“阳旺于昼,阳欲复,虚不胜邪,正邪交争,故昼日烦躁不得眠”[3]。如61条:“昼日烦躁不得眠,夜而安静……干姜附子汤主之”。又是发汗,又是泄下,则会导致阴阳虚衰,阳随阴脱,表现为白昼烦躁不眠,四肢厥冷,夜间安静,不发热,脉沉微。 “昼日烦躁不得眠,夜而安静”,脉见沉微,知阳虚已甚[4]。白昼弱阳勉强与阴邪抗争,而夜间阳气入里,阴气独盛,属危候,治宜干姜附子汤急救回阳,方中附片、干姜单刀直入以助虚阳而逐残阴,而本方煎服方法为煎煮1次,顿服,意在使药力集中,起效迅速,助阳气而散阴寒,则烦躁自消。 发汗若下,不能尽其邪,而反伤正,正气欲复而不得复,邪气虽微而不即去,正邪交争,乃生烦躁[5],如《伤寒论》69条“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之”。本证虽阴邪不盛,但弱阳亦无力奋起抗邪,治疗只需养正助元气,正气足,自能抗邪外出。方用茯苓四逆汤温阳益阴,宁心安神。方中四逆汤回阳救逆,并用人参助元气,生津液,安精神,茯苓宁心安神,助阳利水以消阴翳,使阳气复,阴津生,邪气消,烦躁止。

2 外寒内热——散表寒兼清里热

柯琴说:“若见烦躁,阳气重可知矣”[6]。可见,此处的烦躁是由于阳气郁于体内化热所致,风寒外束,营阴郁滞,卫阳被遏,阳郁化热,上扰心神,心神被扰,因此出现了烦躁的症状。另外,内有温热而又外感风寒,也会导致烦躁,出现身发热无汗,恶寒,浑身酸痛,烦躁不安, 脉浮紧等表实兼内热的征象,如《伤寒论》第38条“太阳中风……不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”。此条病机为伤寒表实兼里热,临床表现有发热或不发热,恶寒,体痛,伤寒表实,脉浮紧,寒邪闭表以致无汗,邪气不能随汗而解,实邪闭郁于表而不能入里,阳气闭郁于里不能外泄,进而化热,内热扰心,则生烦躁,此时宜外散表寒而兼清里热,用大青龙汤发在表之邪而同时兼清里热,则表证可解而烦躁自消。

3 津亏不足 胃气不和——少量频饮 滋水润燥

太阳伤寒,若用汗法,表证未解,而津液内伤,若仅出现胃中干伴有烦躁等胃中津液被伤的症状,则可少量饮水以滋润胃燥,或者补水也不能缓解者,可予以滋胃阴、清胃热的方法来治疗,总之“令胃气和则愈”。 如《伤寒论》71条“烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈” 。

4 心阳虚损 心神浮越——温复心阳 重镇安神

表病不可火疗,温热之病尤当禁忌[4]。若太阳病误用火法来治疗,多伤津耗液,亡阳竭阴。 此时若再用下法,则使心阳虚损,心神失于温养而不得潜敛,心神浮越于外而躁动不安。 如《伤寒论》118条“火逆下之,因烧针而烦躁者,桂枝龙骨甘草牡蛎汤主之”。临床证见胸闷,心悸,烦躁,舌淡脉弱等症状。 治宜桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳,潜敛神气,方中以龙骨、牡蛎重镇降逆,以潜浮越之心神,心神得安则烦躁自止。

5 郁热扰心——清宣郁热

经表之邪陷阳明,本当用白虎汤清热。若误汗,则会导致胃中阴液亏乏,胃燥严重,就会烦躁,心中烦乱、谵语。 因烧针既可以助热又可伤心神,若误用烧针,则会恐惧不安,失眠,烦躁,如果泻下,则会胃中空虚,邪气则会趁虚而动膈。 如《伤寒论》221条“阳明病……若加温针,必怵惕烦躁不得眠”“舌上苔者,栀子豉汤主之”。邪入阳明,误治伤阴,则出现烦躁谵语、恐惧不安,客气动膈之呃逆呕吐等郁热扰心的症状,此时用栀子豉汤清宣胸中郁热。

6 阳明热结——泻热除烦

邪犯阳明则化燥,燥热与肠中糟粕相结,肠中燥实,气不得下,热邪上扰心神,心神被扰,则烦躁不安,如《伤寒论》239条“烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也”。临床表现有:腹部硬痛拒按、大便秘结难下、口干、溲赤、烦躁不安等燥热伤津、阳明腑实的症状为主,伴见潮热、汗出、神昏谵语等,舌质红,苔黄焦燥起刺,脉实有力等。 治疗予以大承气汤峻下热结,荡涤燥结,故方中泄下、破气、软坚散结并用,厚朴倍大黄以行气除痞,合枳实则破气散结,力大而效速,燥热浊邪得去。心神不受扰而烦躁自止。

7 阳虚阴盛 阳不胜阴——温中扶阳 散寒止呕

素体阳虚之人,复感寒邪,阴寒上干中焦,致中焦升降失常,气机逆乱,而出现吐利交作,阴邪上逆之势重,阳不胜阴,弱阳与阴邪奋力相争,故烦躁欲死,如《伤寒论》309条“少阴病……烦躁欲死者吴茱萸汤主之”。本证临床特征以呕吐频剧、心烦躁扰不宁,下利,舌淡嫩水滑苔,脉细弱等虚寒证,因其以正邪交争剧烈而出现烦躁,虽烦躁较甚,但一般状况尚可,亦无脉微欲绝等阴竭阳脱的征象,症状不及干姜附子汤证重,故治疗予以吴茱萸汤温胃扶阳,散寒止呕,阳气复则四肢温,吐利止则烦躁自消。

8 饮郁化热——解表化饮 清热除烦

外感风寒,内有饮邪,则会郁而化热,临床表现为风寒束表之脉浮,水饮渍肺之咳喘、上气不利,饮郁化热、热扰心神之烦躁。 如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》第14条“肺胀,咳而上气,烦躁而喘……小青龙加石膏汤主之”。本条烦躁是因为饮郁化热,内热扰心,故见烦躁,治宜解表蠲饮,清热除烦,方用小青龙加石膏汤。

9 湿困阳郁 气机不畅——宣阳散湿 调畅气机

黄汗之身重,为湿邪内阻所致,若汗后湿减,身体可感到轻快。但汗出耗气,胸中阳气亦虚,气机不畅,出现气郁之胸中痛,发汗腰以上出汗较多,但腰以下出汗不多,仍有湿气,随着病情进一步发展,内伤于脾,则食欲减退,困阻四肢,则身体疼重;湿阻阳气,郁热扰心而出现烦躁。 如《金匮要略·水气病脉证并治》第29条“黄汗之病……烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之”。此条指出黄汗的证治,主因湿邪为患,仲景用桂枝加黄芪汤调和营卫,通阳除湿,药后饮热稀粥一升余,助药力以取微汗,使湿随汗解而不伤阳,则水湿从汗而解,阳郁得伸,烦躁自消,诸证亦去。

10 瘀血内阻兼阳明里实——通腑导滞 泄热逐瘀

妇人产后瘀血内阻兼见阳明里实也会出现烦躁,证见发热,烦躁,少腑硬痛,恶露不止,便秘,溲赤,如《金匮要略·妇人产后病脉证并治》第7条“产后七八日……不大便,烦燥发热……宜大承气汤主之”。此处乃是瘀血内阻,郁久化热,兼见阳明里实,热扰心神,故见烦躁,此时宜用大承气汤通腑泻热,使瘀血随大便而下,则实热退而烦躁自消。

11 判断预后

仲景其他提出烦躁的条文可帮助判断疾病的预后,如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第133条:“结胸证悉具,烦躁者亦死”。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第300条“少阴病……复烦躁不得卧寐者死”。此两条论述少阴阳气脱绝的危候,患者烦躁不安,为邪结甚深,正气不盛而将欲散乱的征象。 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第339条“伤寒热少微厥,指头寒,嘿嘿不欲食,烦躁……此热除”。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第343条“伤寒六七日……烦躁……厥不还者,死”。厥阴寒证见烦躁,并见手足逆冷、脉微欲绝等阳气欲脱的征象,则断为死症。可见正胜邪退之烦躁预示病情渐愈,而邪盛正衰之烦躁提示病情危重[7]。

《伤寒杂病论》中导致烦躁的病因多种多样,有伤寒误治导致烦躁,有表寒阳郁导致烦躁,有阳明热结导致烦躁等,还需审证求因,不可一概而论。 出现烦躁的症状往往是疾病久治不愈或用了错误的治疗方法,预示病情复杂或预后不良,临床遇到此类情况当谨慎对待。

纵观仲景关于烦躁的治法,可以看出其“知犯何逆,随证治之”的思想贯穿始终,治烦躁不独主寒凉,而重点在于查明病因,辨证准确,掌握病情的轻重,进而给予适当的干预。 我们学习仲景学术思想,也应当通过条文中的信息推测病机,并确定治法,谨守病机,体会仲景的用方思路。

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