《伤寒杂病论》烦躁证治探析

辛海燕 周小平

烦属阳，躁属阴，所谓烦躁者，谓先烦而渐至躁也[1]。烦躁是一种常见的临床症状，也是《伤寒杂病论》中出现较多的疾病症状，其往往不单独出现，多伴见其他症状出现，其出现往往提示病情进展或病情较重，具有比较重要的临床意义。仲景虽没有专门对烦躁进行阐述，但其在《伤寒杂病论》中有19条条文中出现“烦躁”，笔者收集整理明确提出“烦躁”的具体条文，并按照条文对病机进行探讨，归类整理其治法及方药，以期对临床有所裨益。

1 阴阳两虚——温阳摄阴

1.1 虚人伤寒误汗素体阴阳两虚之人，每当外感风寒，往往卫外不固，出现虚实夹杂的症状，需要扶正祛邪，如郝万山说“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”[2]。如果误用汗法，则会使阴阳更虚，出现手足厥冷，口干舌燥，烦躁不安、谵语等临床表现。如《伤寒论》第29条“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。此条虚人伤寒，误认为是“卫强营弱”的太阳中风证，反予桂枝汤发其汗，犯了虚虚之戒，导致阴阳更虚，出现了阳虚手足厥冷，阴伤之咽中干，虚阳扰动之烦，阴液亏耗之躁，在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，当回阳摄阴，阳固则阴存，阳生则阴长，故先用甘草干姜汤复其阳，方中避免用燥烈的附子，且倍用甘草监制干姜的峻烈之性，以护其阴，可见仲景用药的精妙之处。若表寒较盛，弱阳闭郁于里，不能顾护体表，虚阳上扰，仍用了发汗的方法，表邪未解，反劫其阴，则会出现表阳不固之手足逆冷，阴液亏耗之咽中干，虚阳扰动之烦，阴液亏耗之躁，弱阳闭郁之阳明内结，此时仍用甘草干姜汤来治疗。如《伤寒论》第30条“厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤……”。

1.2 伤寒误汗误下以致阴阳两虚久病之人见到烦躁，往往是阳气将亡，阴气独盛，此时多表现为烦躁，白天烦躁睡不着，而夜间安静，口不渴，脉沉细等阳虚阴盛的证候。 成无己曰：“阳旺于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故昼日烦躁不得眠”[3]。如61条：“昼日烦躁不得眠，夜而安静……干姜附子汤主之”。又是发汗，又是泄下，则会导致阴阳虚衰，阳随阴脱，表现为白昼烦躁不眠，四肢厥冷，夜间安静，不发热，脉沉微。 “昼日烦躁不得眠，夜而安静”，脉见沉微，知阳虚已甚[4]。白昼弱阳勉强与阴邪抗争，而夜间阳气入里，阴气独盛，属危候，治宜干姜附子汤急救回阳，方中附片、干姜单刀直入以助虚阳而逐残阴，而本方煎服方法为煎煮1次，顿服，意在使药力集中，起效迅速，助阳气而散阴寒，则烦躁自消。 发汗若下，不能尽其邪，而反伤正，正气欲复而不得复，邪气虽微而不即去，正邪交争，乃生烦躁[5]，如《伤寒论》69条“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。本证虽阴邪不盛，但弱阳亦无力奋起抗邪，治疗只需养正助元气，正气足，自能抗邪外出。方用茯苓四逆汤温阳益阴，宁心安神。方中四逆汤回阳救逆，并用人参助元气，生津液，安精神，茯苓宁心安神，助阳利水以消阴翳，使阳气复，阴津生，邪气消，烦躁止。

2 外寒内热——散表寒兼清里热

柯琴说：“若见烦躁，阳气重可知矣”[6]。可见，此处的烦躁是由于阳气郁于体内化热所致，风寒外束，营阴郁滞，卫阳被遏，阳郁化热，上扰心神，心神被扰，因此出现了烦躁的症状。另外，内有温热而又外感风寒，也会导致烦躁，出现身发热无汗，恶寒，浑身酸痛，烦躁不安， 脉浮紧等表实兼内热的征象，如《伤寒论》第38条“太阳中风……不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。此条病机为伤寒表实兼里热，临床表现有发热或不发热，恶寒，体痛，伤寒表实，脉浮紧，寒邪闭表以致无汗，邪气不能随汗而解，实邪闭郁于表而不能入里，阳气闭郁于里不能外泄，进而化热，内热扰心，则生烦躁，此时宜外散表寒而兼清里热，用大青龙汤发在表之邪而同时兼清里热，则表证可解而烦躁自消。

3 津亏不足 胃气不和——少量频饮 滋水润燥

太阳伤寒，若用汗法，表证未解，而津液内伤，若仅出现胃中干伴有烦躁等胃中津液被伤的症状，则可少量饮水以滋润胃燥，或者补水也不能缓解者，可予以滋胃阴、清胃热的方法来治疗，总之“令胃气和则愈”。 如《伤寒论》71条“烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈” 。

4 心阳虚损 心神浮越——温复心阳 重镇安神

表病不可火疗，温热之病尤当禁忌[4]。若太阳病误用火法来治疗，多伤津耗液，亡阳竭阴。 此时若再用下法，则使心阳虚损，心神失于温养而不得潜敛，心神浮越于外而躁动不安。 如《伤寒论》118条“火逆下之，因烧针而烦躁者，桂枝龙骨甘草牡蛎汤主之”。临床证见胸闷，心悸，烦躁，舌淡脉弱等症状。 治宜桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳，潜敛神气，方中以龙骨、牡蛎重镇降逆，以潜浮越之心神，心神得安则烦躁自止。

5 郁热扰心——清宣郁热

经表之邪陷阳明，本当用白虎汤清热。若误汗，则会导致胃中阴液亏乏，胃燥严重，就会烦躁，心中烦乱、谵语。 因烧针既可以助热又可伤心神，若误用烧针，则会恐惧不安，失眠，烦躁，如果泻下，则会胃中空虚，邪气则会趁虚而动膈。 如《伤寒论》221条“阳明病……若加温针，必怵惕烦躁不得眠”“舌上苔者，栀子豉汤主之”。邪入阳明，误治伤阴，则出现烦躁谵语、恐惧不安，客气动膈之呃逆呕吐等郁热扰心的症状，此时用栀子豉汤清宣胸中郁热。

6 阳明热结——泻热除烦

邪犯阳明则化燥，燥热与肠中糟粕相结，肠中燥实，气不得下，热邪上扰心神，心神被扰，则烦躁不安，如《伤寒论》239条“烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也”。临床表现有：腹部硬痛拒按、大便秘结难下、口干、溲赤、烦躁不安等燥热伤津、阳明腑实的症状为主，伴见潮热、汗出、神昏谵语等，舌质红，苔黄焦燥起刺，脉实有力等。 治疗予以大承气汤峻下热结，荡涤燥结，故方中泄下、破气、软坚散结并用，厚朴倍大黄以行气除痞，合枳实则破气散结，力大而效速，燥热浊邪得去。心神不受扰而烦躁自止。

7 阳虚阴盛 阳不胜阴——温中扶阳 散寒止呕

素体阳虚之人，复感寒邪，阴寒上干中焦，致中焦升降失常，气机逆乱，而出现吐利交作，阴邪上逆之势重，阳不胜阴，弱阳与阴邪奋力相争，故烦躁欲死，如《伤寒论》309条“少阴病……烦躁欲死者吴茱萸汤主之”。本证临床特征以呕吐频剧、心烦躁扰不宁，下利，舌淡嫩水滑苔，脉细弱等虚寒证，因其以正邪交争剧烈而出现烦躁，虽烦躁较甚，但一般状况尚可，亦无脉微欲绝等阴竭阳脱的征象，症状不及干姜附子汤证重，故治疗予以吴茱萸汤温胃扶阳，散寒止呕，阳气复则四肢温，吐利止则烦躁自消。

8 饮郁化热——解表化饮 清热除烦

外感风寒，内有饮邪，则会郁而化热，临床表现为风寒束表之脉浮，水饮渍肺之咳喘、上气不利，饮郁化热、热扰心神之烦躁。 如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》第14条“肺胀，咳而上气，烦躁而喘……小青龙加石膏汤主之”。本条烦躁是因为饮郁化热，内热扰心，故见烦躁，治宜解表蠲饮，清热除烦，方用小青龙加石膏汤。

9 湿困阳郁 气机不畅——宣阳散湿 调畅气机

黄汗之身重，为湿邪内阻所致，若汗后湿减，身体可感到轻快。但汗出耗气，胸中阳气亦虚，气机不畅，出现气郁之胸中痛，发汗腰以上出汗较多，但腰以下出汗不多，仍有湿气，随着病情进一步发展，内伤于脾，则食欲减退，困阻四肢，则身体疼重；湿阻阳气，郁热扰心而出现烦躁。 如《金匮要略·水气病脉证并治》第29条“黄汗之病……烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之”。此条指出黄汗的证治，主因湿邪为患，仲景用桂枝加黄芪汤调和营卫，通阳除湿，药后饮热稀粥一升余，助药力以取微汗，使湿随汗解而不伤阳，则水湿从汗而解，阳郁得伸，烦躁自消，诸证亦去。

10 瘀血内阻兼阳明里实——通腑导滞 泄热逐瘀

妇人产后瘀血内阻兼见阳明里实也会出现烦躁，证见发热，烦躁，少腑硬痛，恶露不止，便秘，溲赤，如《金匮要略·妇人产后病脉证并治》第7条“产后七八日……不大便，烦燥发热……宜大承气汤主之”。此处乃是瘀血内阻，郁久化热，兼见阳明里实，热扰心神，故见烦躁，此时宜用大承气汤通腑泻热，使瘀血随大便而下，则实热退而烦躁自消。

11 判断预后

仲景其他提出烦躁的条文可帮助判断疾病的预后，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第133条：“结胸证悉具，烦躁者亦死”。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第300条“少阴病……复烦躁不得卧寐者死”。此两条论述少阴阳气脱绝的危候，患者烦躁不安，为邪结甚深，正气不盛而将欲散乱的征象。 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第339条“伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁……此热除”。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第343条“伤寒六七日……烦躁……厥不还者，死”。厥阴寒证见烦躁，并见手足逆冷、脉微欲绝等阳气欲脱的征象，则断为死症。可见正胜邪退之烦躁预示病情渐愈，而邪盛正衰之烦躁提示病情危重[7]。

《伤寒杂病论》中导致烦躁的病因多种多样，有伤寒误治导致烦躁，有表寒阳郁导致烦躁，有阳明热结导致烦躁等，还需审证求因，不可一概而论。 出现烦躁的症状往往是疾病久治不愈或用了错误的治疗方法，预示病情复杂或预后不良，临床遇到此类情况当谨慎对待。

纵观仲景关于烦躁的治法，可以看出其“知犯何逆，随证治之”的思想贯穿始终，治烦躁不独主寒凉，而重点在于查明病因，辨证准确，掌握病情的轻重，进而给予适当的干预。 我们学习仲景学术思想，也应当通过条文中的信息推测病机，并确定治法，谨守病机，体会仲景的用方思路。