王丽娜教授从肝脾肾论治滑胎经验撷析

李久现 李淑荣 马素娟 张 娥 王丽娜 陈 萍

王丽娜教授是河南中医药大学第一附属医院主任医师、硕士生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会妇科专业委员会常务委员，河南省中西医结合学会妇产科分会主任委员。业医执教40余载，治学严谨，潜心研究中医药治疗妇科生殖内分泌疾病，经验丰富，医术精湛。笔者有幸侍诊左右，观王教授从肝脾肾防治滑胎1证，起效颇优，故本文浅析其治疗滑胎病的临床经验，并附典型医案1则，以飨同道。

凡堕胎、小产连续发生3次或以上者，称为“滑胎”，相当于西医学“复发性流产”。复发性流产病因复杂，主要有生殖器畸形、染色体异常、内分泌因素、感染因素、免疫因素等[1]，此外，尚有50%未能发现明确的致病因素者[2,3]，称为不明原因复发性流产，由于致病因素不明确，故治疗存在一定的局限性[4]。西医学主要采用手术恢复解剖结构异常、内分泌治疗、抗凝治疗，近年来阿司匹林、低分子肝素、免疫抑制剂等在不明原因复发性流产中广泛应用，且取得一定疗效，但其并发症及远期风险一直受到争议[5]。中医辨证论治滑胎历史悠久，具有独特的优势，中医文献中积累了丰富的治疗滑胎病的理论及方药，中西医结合治疗可优势互补，提高妊娠率。

1 滑胎的病因病机

1.1 肾为胎元之根 主载胎叶天士《叶氏女科证治·安胎》有言：“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，名曰滑胎”，首先提出“滑胎”之病名以及屡孕屡堕的特点。《黄帝内经》言：“肾为先天之本，元气之根，肾藏精，主生殖”，指出肾主生殖、生长发育，为胎元之根。故有“肾以载胎”之说。清朝《女科经纶·引女科集略》指出：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”。指出滑胎之病机为肾气阴阳虚损，肾阳不足、肾气虚弱为受孕困难，胎元不固的根本。王师认为胎孕之成，源于肾精，若肾精亏虚，则不能成胎，或虽成胎而枯萎不长；胎孕之固，赖于肾气，若肾气虚衰，封藏不固，则胎失所系，造成胎动不安、胎漏或堕胎、小产，甚则屡孕屡堕，而成滑胎。

1.2 脾为气血之源 主养胎《傅青主女科》有言：“脾健则血旺而荫胎”。脾为后天之本，仓廪之官，脾主运化水谷精微，布散精微而荣养胞胎。又因五脏六腑之血，全赖脾气统摄，若脾气健旺，则气血生化有源，可统血而固胞胎。《血证论》指出“带脉下系胞宫……属于脾经”，若脾虚，则带脉亦虚，其提摄子宫胞胎功能失调，胚胎易陨堕。可见脾气虚弱，气血生化乏源，妊养无力，则胎失所载，必致滑脱而下。王师认为滑胎患者反复堕胎、小产，身体、心理屡受创伤，多思虑不遂，忧思伤脾，脾失健运，气血生化乏源，胚胎失于荣养，则枯萎不长，或堕胎、小产，甚则屡孕屡堕。若母体先天禀赋不足，素体羸弱，脾气虚弱，或呕吐频繁，不能进食，必然导致气血生化无源，气虚则胎失所载，血虚则胎失所养，亦可影响胎儿的生长发育，而致堕胎、流产。

1.3 肝调畅精神情志 主护胎女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，性喜条达，恶抑郁。王师认为滑胎患者因为反复妊娠丢失，会带来严重的精神创伤和心理负担，同时还要承担来自家庭和社会的压力，因此，滑胎患者多有情志焦虑、抑郁状态。情志不舒，久则肝气郁结，以致冲任瘀阻而难成孕；肝气不舒，则气机不畅，使冲任气血失调，胎失摄养而易致胎元不长或堕胎、小产。《傅青主女科》有言“子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致”。指出肝气郁结导致肾失摄纳，肾失摄纳则易致胎元不固，进而出现胎漏、胎动不安，久而久之，易致滑胎。

2 滑胎的临诊经验

2.1 孕前调理 预培其损 审证求因基于《黄帝内经》预防为主、防治结合的治未病理念，对于滑胎的诊治防重于治，防治结合，因此孕前查因、调理显得尤为重要。王师注重利用现代医学手段进行病因筛查，采用中西医结合方法针对性地进行孕前调治，预培其损：若病因明确，如甲状腺功能亢进或低下、抗磷脂综合征、解剖结构异常等，采用西医治疗方法，或手术，或药物治疗，同时把西医辨病与中医的辨证结合起来，取长补短、融会贯通。对于不明原因复发性流产，西医认为无因可寻，故无药可用，而王师认为中医有证可辨，故对证施治，彰显中医优势，在辨证论治基础上衷中参西，灵活变通，突出中医药治疗的特色。正如《景岳全书·妇人规·数堕胎》所言：“凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此，若待临期恐无及也”。强调“预培其损”以防止滑胎。故滑胎的最佳治疗时期是孕前即开始调治身体，培元固本，孕后积极安胎。

2.2 孕后保胎 补肾健脾 兼以疏肝活血众多古籍记载，以及现代医家的临床研究，均认为脾肾二脏虚损与滑胎关系密切。肾为先天之本，肾气亏虚，冲任虚衰，胎元不固而致滑胎；脾为后天之本，脾虚胃弱，气血乏源，冲任不足，胎元失养而致滑胎。知其所“损”之脏，故所“培”之法，当以补肾健脾，益气养血，调理冲任为主[6]。如《妇人规·数堕胎》：“脾气虚而血热者之源，宜四圣散”，以健脾益气、凉血清热；“肝肾虚而血热者，宜固胎煎”，滋肾疏肝稍佐以清热之品。王师在临床上常以寿胎丸合四君子汤加减施治，寿胎丸为经典保胎方，后世很多保胎方药均在此基础上化裁而成，方中菟丝子为君药，补肾益精，固摄冲任，肾旺自能荫胎；桑寄生、续断为臣药，补肝肾，固冲任，使胎气强壮；阿胶为佐药，滋养阴血，使冲任血旺，则胎气自固；炙甘草为使药，调和诸药；四药相配，共奏补肾安胎之功。四君子汤为补气第一方，方中人参(党参)为君，大补元气，健脾养胃；白术为臣，健脾燥湿，以助运化，和人参，以增强人参的益气健脾之功；佐茯苓渗湿健脾，苓术合用，促进健脾除湿和运化之力的增强；甘草为使，调和诸药，四药共同发挥健脾益气，以滋化源。两方合用，共奏补肾健脾，益气安胎之功。若偏于肾阳虚者，加巴戟天以补肾阳强筋骨，使胎气强壮；偏于肾精亏虚者，加鹿角胶温补肝肾，益精养血。

王师在临证时注重疏肝，认为女子长年求子不得，反复胚胎殒堕，易致肝气不舒，若孕后触动肝火而肝不藏血，易发为堕胎。且随着流产次数越多，当再次妊娠出现腰酸、腹痛等先兆流产迹象时，心理负担会加重，因此，在补肾健脾调补先后天基础上，王师不忘调畅情志，疏肝理气。患者因数次堕胎、小产而致情志不舒，久则肝气郁结，以致冲任瘀阻而难成孕；故在治疗复发性流产患者时王师注重调畅情志，梳理气机。常用药如香附、芍药、川芎、柴胡、合欢皮等理气疏肝中药。

多次药流或反复清宫手术操作易导致瘀血留滞，此外，情志不畅，肝气郁结，气滞亦会加重血瘀，因此，王师尤其重视血瘀因素在滑胎致病中的作用。王清任在《医林改错·下卷》也提出，“不知子宫内，先有瘀血占其地……血既不入胎胞，胎无血养，故小产”。指出瘀血占据胞宫会导致堕胎、小产。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》记载：“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”“妇人妊娠，亦常服当归散主之”提出活血化瘀疗法用于保胎治疗。王师擅于补肾健脾药物基础上，少佐活血化瘀药物进行保胎，屡获奇效。常用药物以当归、川芎、丹参、三七粉等为主，当归补血养血、调经止痛，具有类雌激素样作用，能调节子宫内膜血液循环，促进内膜生长发育。川芎能活血化瘀，与补肾安胎中药相伍，使活血而不动胎，祛瘀而不伤胎。丹参具有活血化瘀，改善微循环的作用，配合补肾中药，鼓动气血运行，既能化滞留之瘀血，又生养胎之新血，使冲任有所固，胎元得养，从而妊娠得以维持。三七化瘀不伤正，对于宫腔积血或伴积血块，效果颇佳。因此，活血化瘀药物可通过加强子宫和胎盘的血液循环，促进蜕膜发育，保持子宫静止环境，抑制母体对胚胎的排斥。

3 验案举隅

患者从某，女，32岁，已婚。2016年12月10日初诊。主诉：不良孕史3次，要求孕前调理。现病史：G3P0，既往3次不良孕史，分别于2013年、2015年停经50+ d(均见胎芽胎心)自然流产、2016年6月停经2月(见卵黄囊及胎芽，未见胎心)胚胎停育行清宫术。平素月经规律，周期28～32 d，经期4～6 d，经量偏少，色暗红，夹血块，经前乳房胀痛，伴痛经。既往史：既往体健，无家族遗传性疾病史。辅助检查：优生优育：风疹病毒IgG抗体阳性、巨细胞病毒IgG抗体阳性，余阴性；甲功无异常；封闭抗体阳性；易栓症筛查：蛋白S65%，余无异常；抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗β2糖蛋白抗体均阴性；夫妻双方染色体无异常；男方精液常规无异常。刻下症：平时易腰酸怕冷，心烦易怒，夜尿多，面色晦暗，纳可，眠差，二便调。舌脉：舌质黯，有瘀点，苔薄白，脉沉涩。中医诊断：滑胎(肾虚肝郁兼血瘀证)；西医诊断：复发性流产。西医治疗：阿司匹林肠溶片，50 mg/日，口服。中医治疗：四物汤+二至丸+五子衍宗丸为基础方，酌加鹿角胶、紫河车等血肉有情之品，以补肾填精，同时加用柴胡、香附、合欢皮等，以疏肝理气、调畅气机。患者按此方服用3个月经周期(经期停药，经净后连续口服3周)。

2017年4月12日复诊：LMP：2017年3月2日，停经32 d自测尿妊娠试验阳性，现停经42 d，偶有腰酸，时有小腹隐痛，无阴道流血，无恶心、呕吐，纳眠可，二便调。舌质黯，有瘀点，苔薄白，脉沉细。辅助检查(2017年4月12日河南中医药大学第一附属医院)：孕酮：21.75 ng/ml，雌二醇：424 pg/ml，血HCG：26735.8 mIU/ml；B超：宫腔内可见19 mm×23 mm孕囊，囊内见卵黄囊及少许胎芽，并见原始心管搏动。治法：补肾健脾，活血安胎。处方：自拟补肾健脾活血方，方药：盐菟丝子20 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g，当归10 g，丹参10 g，黄芪20 g，麸炒白术15 g，太子参15 g，炙甘草6 g。上方7剂，水煎服。地屈孕酮片10 mg/次，日2次，口服。复查易栓症结果已正常，嘱患者停用阿司匹林肠溶片。

2017年4月20日复诊：停经50 d，诉偶有下腹隐痛，恶心、呕吐频繁， 2～3次/日，食欲欠佳，眠尚可，二便调。今测孕酮：34.75 ng/ml，雌二醇：534 pg/ml，血HCG：50165.9 mIU/ml；血常规、电解质、尿常规未见明显异常；考虑素体脾胃虚弱，受孕后血聚子宫以养胎，冲气循经上逆犯胃，胃失和降，治宜健脾养胃，降逆止呕。故上方加白芍15 g，神曲15 g，紫苏梗10 g，砂仁6 g；7剂，水煎服200 ml，每日1剂，少量多次缓缓呷服。

2017年4月28日复诊：停经58 d，诉恶心、呕吐症状缓解，无明显腹痛，无阴道出血，眠差，二便调。今测孕酮：40.13 ng/ml，雌二醇：864 pg/ml，血HCG：150371.0 mIU/ml；患者眠差，考虑妊娠气血亏虚，至肝血不足，虚热内扰，心神不宁所致，故二诊方加百合12 g，酸枣仁15 g，茯神10 g，10剂，水煎服，每日1剂。

2017年5月7日复诊：停经67 d，诉无明显不适症状，纳眠尚可，二便调。B超提示孕囊51 mm×42 mm×31 mm，胎儿头臀径23 mm，见胎心。目前已超过上次胎停时间，上方续服10 d，以巩固疗效。嘱孕期定期围保，不适随诊。7个月后(2017年12月6日河南中医药大学第一附属医院)顺娩一男活婴，现体健。

按：本病患者既往3次不良孕史，属于复发性流产，孕前系统筛查流产原因，发现易栓症，及时给予阿司匹林对症治疗。中医认为多产伤肾，肾虚不能固摄胎元，以致胎元不健而流失。多次清宫手术，胞宫屡受金刃损伤，气血瘀滞，胞胎失于濡养，难以成胎。滑胎患者因屡孕屡堕，随着流产次数增加，心理负担逐渐越重，常常导致肝气郁结。王师结合患者既往病史，察其舌质黯，有瘀点，苔薄白，脉沉涩，辨证属于肾虚肝郁兼血瘀证，给予补肾填精，疏肝理气，兼活血化瘀中药调理。孕后及时给予保胎，在常规黄体支持治疗的基础上，给予王师保胎经验方补肾健脾活血方口服，方中菟丝子、淫羊藿、太子参、黄芪补肾健脾，益气安胎，为君药；桑寄生、杜仲补肾强腰，加强固胎作用，炒白术健脾益气补虚，共为臣药；当归、丹参活血祛瘀、养血安胎为佐药；炙甘草调和诸药，兼为使药。诸药合用，共奏补肾健脾，活血安胎的功效。本例患者经孕前调经助孕，孕后积极保胎，中西医结合治疗，达到满意的妊娠结局。

4 讨论

中医治疗复发性流产有其独特的优势，尤其对于不明原因复发性流产、西药治疗无效、屡次保胎失败的患者，亦有很好的疗效。临证时应注重筛查病因，求源治本，必要时给予手术治疗，辨病与辨证相结合，围绕肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的生理特点，孕前、孕后采用中医药序贯治疗，积极发挥中医药的作用，遵循受孕前“预培其损”，受孕后治病与安胎并举的原则，方能收获良效。