扩展创伤超声重点评估在大批量伤员检伤分类中的研究进展

王昌理综述，卞金俊，王嘉锋审校

0 引 言

现代战争中新式武器的广泛应用造成致伤机制发生巨大改变，现代化战争模式还打破了以往战争前后方的界限，因此在现代化战争中，常会在短时间内产生大量伤情复杂的伤员，这对医疗机构或者战地医疗体系是一种艰巨的考验[1]。如何利用有限的医疗资源在短时间内救治更多伤病员，最大限度减少部队伤员的伤残率和伤死率值得我们深入研究。检伤分类，也称伤员鉴别分类或治疗优先分类，是根据伤员的创伤类型、严重程度、治疗和转运优先顺序将伤员伤情按轻重缓急进行分层，以合理优化使用医疗资源，使伤员整体受益最大化[2]。面对批量伤员时，检伤分类须快速、准确。

创伤超声重点评估(focused assessment with sonography for trauma，FAST)最开始用于创伤患者腹部超声检查，检查肝周、脾周和盆腔等腹腔内积液。随着技术的发展，FAST技术从仅针对腹部创伤评估逐步扩展到对心包积液、胸腔积液和气胸的检查，也被称为扩展的创伤超声重点评估(extended FAST, eFAST)[3]。美国东部创伤外科学会2002年的指南推荐将FAST作为排除腹腔积血的初步诊断方法[4]。随着便携式超声仪器的发展，eFAST技术在战创伤救治中发挥越来越重要的作用，可缩短对危重的胸腹损伤伤员的诊断时间，降低危重伤员的伤死率[5]。eFAST可及时、准确地识别患者胸腹创伤部位，并初步评估伤情，是危重伤病员评估的重要手段。将eFAST技术纳入检伤分类有利于医务人员对伤员伤情进行快速、准确判断，提高检伤分类的效率和准确性，为下一步临床救治提供重要参考[6]。本文就eFAST技术在胸腹部创伤诊断和治疗中的运用，以及eFAST在大批量伤员的快速检伤分类中的应用作一综述。

1 eFAST在胸部创伤评估中的应用

eFAST对于胸部创伤的评估主要用于发现心包积液、气胸和血胸。心包填塞属于危及生命的急重症，需要短期内快速诊断和处理，超声心动图是诊断心包填塞的“金标准”[7]。紧急条件下eFAST可快速发现心包积液，将超声探头置于剑突下正中，探头方向指向左肩，可看到心包及四个心腔。心包积液的具体表现为心包脏层与壁层之间出现无回声区。而心包填塞除可见心包无回声区外，还可见心脏呈舞蹈样摇摆，心脏被压缩时还可能看见心房、心室塌陷[8]。将探头放置于两前胸壁锁骨中线与肋骨垂直，正常情况下脏层胸膜相对于壁层胸膜随呼吸来回运动，称之为“肺滑动征”，超声波通过肺小叶间隔时逐级衰减形成“彗尾征”。如果发生气胸，超声波被胸膜腔内空气反射导致“肺滑动征”和“彗尾征”消失。大量气胸和张力性气胸都可通过eFAST技术早期及时发现并对症处理[9]。eFAST对于诊断胸腔积液的敏感性和特异性与X线检查相当，通过膈肌或肝脾窗，在膈肌上方检测是否存在液性暗区，最少可以检出20 mL积液[10]。在战场环境或野战医疗所出现大批量伤员的情况下，eFAST是最合适的快速检测胸腔积液的方法，还可指导医务人员放置胸腔闭式引流管等操作。

2 eFAST在腹部创伤评估中的应用

在对批量伤病员的救治中，开放伤诊断相对容易，而钝性胸腹创伤因为伤情隐蔽、临床表现不明显，易造成漏诊而延误病情[11]。eFAST可快速发现腹腔游离液体，且具有较高的敏感性，能判断有无重要器官损伤出血，尤其适合闭合性腹部创伤的筛查和诊断[11]。eFAST在筛查腹部损伤时，主要检测腹腔是否存在游离液体，不要求明确判断具体器官损伤，还可动态观察腹腔游离液体的变化和积液总量判断伤情，但是eFAST对于空腔器官损伤、肠系膜等损伤的敏感性较低[12]。对怀疑腹部损伤的伤员进行筛查时，重点扫描以下7个部位有无游离液体：右上腹、左上腹、肝脾区、脾肾区、双侧结肠旁沟和盆腔，其中肝肾间隙、脾肾间隙和盆腔是重点区域。游离液体在超声影像中为无回声，血液凝固后为低回声[13]。使用eFAST技术对以上几个部位的检查能快速评估筛查伤病员是否存在腹部损伤以及损伤的严重程度，有利于伤病员的快速分类。此外，腹部损伤失血或其他部位隐匿性出血未及时发现可造成循环血容量减少甚至失血性休克，而eFAST也可快速判断伤员容量状态。吸气时胸腔内负压增加右心房静脉回流，下腔静脉直径缩小。下腔静脉直径与中心静脉压相关，下腔静脉直径越小可能表明循环血容量越少。将超声探头以矢状位放置于剑突下，测量上下腔静脉交界处下方2 cm处下腔静脉直径，对比呼气末和吸气末下腔静脉直径。下腔静脉塌陷指数为 (呼气末直径―吸气末直径)/呼气末直径×100%。指数越大代表血容量越少，循环血容量正常时该指数约为50%。下腔静脉塌陷指数对创伤性休克具有较好的预测价值，能较准确地反映伤员休克严重程度，还可鉴别失血性休克、心源性休克和神经源性休克。因此通过eFAST技术监测下腔静脉直径可快速准确地判断伤员是否存在循环血容量不足或超负荷[14]。

3 eFAST在批量伤员检伤分类中的应用

在战争环境或者突发事件的医疗救援中，对批量伤员进行检伤分类是充分利用有限的医疗资源尽可能救治更多伤病员[15]。而eFAST在批量伤员的检伤分类中发挥重要作用。如一份纳入400名伤员的关于1988年美国加州地震的研究表明：医务人员使用FAST对伤员进行快速筛查，平均每名伤员检伤时间为4 min，FAST检查发现腹腔和腹膜后损伤发生率为12.8%，假阴性率为1%，假阳性率为0%。FAST技术的运用，加快了医务人员对地震伤病员的分类速度，提升了诊断准确性[16]。Nira等[17]对102名怀疑腹部损伤的伤员使用FAST检查，并与腹部CT、剖腹探查和临床结果进行对比，发现FAST检查的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为75%、97.6%、88.2%、94.1%和93.1%。FAST与CT结果、剖腹手术和临床观察结果有很强的相关性，在出现大批伤员或紧急情况下可通过FAST对腹部损伤伤员进行快速筛查。邓旦等[18]对汶川地震批量伤员的早期救治中使用便携式超声，在地震初期(地震发生后15 min～72 h)主要采用eFAST对伤员进行筛查，完成1例检查所需时间约为2～4 min，使用便携式超声仪检查人次达75.4%(1046/1386)，eFAST检查阳性率为6%(63/1045)，未发现假阳性，假阴性率为0.51%(5/982)。超声检查的无创性、准确性及可重复性在地震初期伤员的分诊、中后期重症伤员的床旁检查和介入治疗中都发挥了重要作用。以上都表明，在战争或者突发自然灾害短时间内产生大批量伤员时，eFAST技术有助于批量伤员的快速检伤，对伤员及时而有效的诊治起到重要作用。

4 eFAST在批量伤病员检伤分类中的应用流程

战时伤情评估和诊断是检伤分类、救治和后送的基础和依据[19]。我军战伤伤情评估和诊断方法的专家共识强调在战现场、紧急救治和早期救治机构中使用MARCH顺序法评估和判断需紧急处理的伤情[20]。M(massive hemorrhage)有无致命性大出血，A(airway)是否存在气道阻塞，R(respiration)有无张力性或开放性气胸，C(circulation)有无失血性休克，H(hypothermia)是否存在低体温[21]。还推荐使用START评估确定伤员伤情轻重和后送优先顺序。START可概括为“30-2-can-do”，即呼吸是否超过30次/min，毛细血管充盈时间是否大于2s，伤员是否可听从指令行走，通过评估将伤员分为紧急处置、优先处置、常规处置和期待处置，分别佩戴红、黄、绿或黑色标识[22-23]。在早期救治机构中还强调了对伤员病情做出较准确的诊断，进而识别需要实施损伤控制手术的伤员等[20]。MARCH强调对以上几种危及生命的症状和体征进行快速诊断，但是在检伤分类时并无条件进行很多辅助检查，诊断准确性很大程度上依赖于医务人员的临床能力和创伤的严重程度。笔者所在野战医疗队进行演练时总结发现：使用MARCH法对伤员的致命性大出血、张力性气胸和休克的诊断时借助便携式超声仪能提高诊断的准确性，缩短诊断时间。且战术战伤救治中的超声技术应用专家共识强调了在战场战术救治和战术后送阶段便携式超声对于伤员的诊断和治疗发挥重要作用。该专家共识还表明eFAST对腹部脏器出血和胸部创伤的检伤分类和损伤控制中具有显著优势[24]。START法可将患者快速分类，但是需要通过其他方法给伤员进行具体的诊断，尤其是需要紧急处置的伤员。使用START方法将伤员快速分类；对有需要的伤员进行MARCH检查或者其他快速筛查手段以进行初步诊断；对怀疑胸腹部损伤的伤员进行MARCH检查时可将eFAST法融入到MARCH检查中，从而提高诊断准确性和效率。

笔者根据所在医疗队批量伤员检伤分类的演习经验以及查阅相关文献总结了一种基于血流动力学稳定性的eFAST检查方法，用于批量伤员的检伤分类流程[14, 25-26]。当收治明确发生或怀疑胸腹部损伤的伤员时，对于血流动力学不稳定的伤员(收缩压<90 mmHg)，尽快行eFAST检查，如结果呈阳性，应在抗休克治疗的同时尽快进行探查止血或进行其他外科干预。对于血流动力学不稳定的多发伤患者，eFAST还可指导分层治疗，有助于医务人员快速找到最严重的出血部位，决定最佳的治疗方案。如胸腹部多处损伤的患者，eFAST检查的结果可决定手术或外科干预的顺序。如发现胸腔或心包大量积液，可先开胸或穿刺引流；如发现腹腔内有游离液体，可先进行剖腹探查手术。如怀疑有张力性气胸或心包填塞，eFAST可快速诊断，并指导放置胸管或心包穿刺引流。如eFAST检查结果呈阴性，应立即通过其他方法(如CT检查、血管造影等)寻找胸腹腔外出血点以及循环不稳定的原因，如腹膜后出血、盆腔出血等。对于血流动力学不稳定的患者，在不考虑腹腔游离液体总量的情况下盲目进行剖腹探查手术存在一定风险。如骨盆骨折伴腹腔有少量游离液体的患者可能不需要剖腹手术，而应该及时处理骨盆骨折出血。eFAST作为胸腹部损伤的筛查工具，对器官非液体相关损伤的敏感性较低，如肠道损伤、肠系膜撕裂、实质器官内或包膜下出血等[27]。尤其对于血流动力学稳定的伤员，eFAST的诊断敏感性可能降低[28]。因此对于血流动力学稳定的伤员(收缩压>90 mmHg)，eFAST结果若呈阳性，则后续进行CT检查，以便更好确定损伤性质和严重程度，从而为进一步进行临床决策提供指导，但是在进行CT检查前应加强监护，必要时重复eFAST检查。而eFAST结果阴性的血流动力学稳定的伤员，则根据伤病员的临床表现，受伤机制以及现有医疗条件等综合判断下一步诊疗方案，是进行超声造影、重复eFAST、CT检查等其他检查还是进行临床观察[29]。

5 展 望

eFAST是一种高效、可靠、无创的诊断胸腹部损伤的技术手段，能对创伤患者进行快速评估和筛查，在战争环境、突发事件和灾害医学中发挥重要作用[30]。将eFAST技术合理应用于大批量伤病员的检伤分类，有利于医务人员对伤员伤情进行快速、准确判断，提高检伤分类的效率和准确性。由于超声检查具有操作和经验依赖性，快速对伤员伤情做出准确判断需要经验的积累，这对检伤分类的医务人员熟练掌握eFAST技术提出了较高的要求[31]。为适应严重创伤患者的治疗需要以及应对大批量伤病员的救治任务，需要积极推广eFAST技术的临床应用，加强对临床医师规范熟练掌握超声技术的培训。此外，在战争环境或突发事件中，如何将eFAST技术合理规范运用于批量伤员的检伤分类和早期救治，值得进一步探讨和研究。eFAST在初步检伤分类中具有显著意义，推广eFAST和超声技术将进一步提高野战医疗所对批量伤员的救治能力。