慢性鼻窦炎鼻息肉手术治疗的研究进展

王昶，邓安春

(陆军军医大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科，重庆 400037)

慢性鼻窦炎患者的鼻窦黏膜长期受炎症刺激，可诱导鼻窦黏膜的肿胀与增生，易形成鼻息肉[1]。慢性鼻窦炎鼻息肉的主要治疗方式为手术治疗，包括开放手术和鼻内镜手术。鼻内镜手术不同于传统将鼻窦黏膜彻底剔除的手术方式，在手术中通过鼻内镜的辅助尽可能地保存鼻窦与鼻腔，在此基础上清除病变，使鼻窦炎得到有效治疗[2]。手术治疗慢性鼻窦炎的关键为修复鼻黏膜的正常结构和功能，手术的实施不仅可起到治疗作用，而且可通过局限性或小范围的手术恢复鼻窦黏膜的形态以及重建鼻窦通气引流，使大多数鼻窦炎患者可获得治疗，临床应用价值较高[3-4]。目前，手术治疗慢性鼻窦炎在我国已广泛应用于临床，其优势得到充分体现[5]。同时，手术治疗也在慢性鼻窦炎鼻息肉的治疗中得到发展，其显著提升了疾病的治愈率，且降低了患者术后的复发率[6]。虽然手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉已取得一定进展，但手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的治疗方案目前尚未统一[7]。此外，手术治疗应用于慢性鼻窦炎鼻息肉治疗的局限也逐渐显现，如术后并发症(鼻出血、鼻渗血、术腔粘连等)发生风险增加[8]。可见，手术治疗在慢性鼻窦炎鼻息肉治疗中的应用仍需进一步研究。现就慢性鼻窦炎鼻息肉手术治疗的研究进展予以综述。

1 传统开放手术

慢性鼻窦炎鼻息肉患者在常规药物保守治疗无效后，可考虑手术治疗。慢性鼻窦炎鼻息肉的传统开放手术方式包括鼻外额窦根治术、鼻内筛窦切除术等，均需将患者鼻腔打开，将鼻甲切除，从而切除病变[9]。慢性鼻窦炎发病的理论基础为鼻黏膜结构、功能的破坏。手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的目的主要是在去除病变组织的基础上恢复正常鼻黏膜的结构和功能，并提高鼻窦的纤毛功能、鼻窦通气引流功能等[10]。传统开放手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉可有效恢复患者鼻黏膜的形态结构，达到治疗的目的[11]。开放手术中，通过解除慢性鼻窦炎鼻息肉患者的窦口鼻道阻塞，改善窦腔内的氧分压，恢复窦腔黏膜的结构[12]。李琦和倪炳华[13]通过观察接受手术治疗的慢性鼻窦炎鼻息肉患者术后筛窦黏膜的转归情况，发现了再生的鳞状细胞，且再生过程中炎症逐渐消退。说明患者筛窦黏膜在术后可再生，进而恢复鼻黏膜的形态结构，达到治疗的目的。

但传统开放手术术后并发症发生率较高。由于传统开放手术打开鼻腔后常将鼻腔黏膜完整剥离，造成鼻腔结构缺失，不仅创伤性较大，而且在一定程度上使鼻腔和鼻窦的通气引流受到干扰，增加了复发风险[14]。同时，传统鼻腔手术术中视野不够清晰，对模糊的鼻腔结构进行处理时，可能会产生失误，容易遗留病变组织，造成术后复发，增加患者的痛苦[15]。术后出血是开放手术治疗慢性鼻窦炎最常见的并发症，如不及时采取干预措施可造成严重出血，导致患者发生贫血，甚至休克[16]。此外，部分开放手术会在患者面部遗留瘢痕，患者的接受度不高，存在较大局限。

2 鼻内镜手术

自1994年《内窥镜鼻窦外科学》出版后，鼻内镜手术逐渐成为慢性鼻窦炎患者的主要治疗方法[17]。鼻内镜手术具有效果确切、创伤性低等优势，因此已被广泛应用于临床，逐渐取代传统开放手术[18-19]。鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的主要目的是在清除病灶的基础上，尽量保留正常的鼻黏膜形态。作为近年来发展迅速的治疗方式，鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的疗效显著，其优势也较为突出：①鼻内镜手术术中视野较为宽广，可达70°～115°，避免了术中死角，同时通过充足的照明条件，为术者提供了一个相对清晰的手术视野，清晰呈现鼻腔的结构[20]；②鼻内镜手术可配合同步光线，实现视线上的同步，同时通过充分的麻醉，对术腔黏膜进行收敛，从而获得更为宽广的手术视野，避免了手术中由于光线、鼻黏膜干扰等因素造成的半盲目操作状态，提升了手术的准确性和安全性[21]；③鼻内镜手术操作属于微创操作，手术创伤性较低，同时也减少了术中出血量[22]。一方面，鼻内镜手术通过精细的操作对钩突进行完全切除，避免手术残留，使病变组织被彻底清除，达到治疗目的；另一方面，鼻内镜手术通过吸割器切除病变软组织以降低损伤程度，使正常黏膜组织的完整性得到保护，对术后鼻黏膜正常生理功能的恢复具有积极作用[23]。

虽然鼻内镜手术治疗具有诸多优势，但仍存在一定局限性，如术后出血、鼻腔粘连等并发症发生率较高。术后出血通常是由术中止血不彻底、操作损伤动脉等原因引起，高发期为术后24 h内，可出现口吐血液、前鼻孔滴血等现象。临床上，有关手术治疗慢性鼻窦炎术后出血的研究较多。如尹晨光等[24]通过研究分析不同填塞物对鼻内镜术后鼻腔出血的止血效果和鼻黏膜转归情况，发现不同填塞物对术后出血及其他并发症的影响也不同。林晓昕等[25]对鼻内镜手术后实施鼻腔填塞仍无法治愈的鼻出血进行研究，发现盲目的鼻腔填塞反而会延误治疗时机。目前鼻内镜术后鼻出血的发生率仍处于较高水平，临床应对如何降低鼻出血发生率展开深入研究，以提高鼻内镜治疗的安全性。鼻内镜手术虽然在一定程度上降低了手术治疗的创伤性，但其操作仍为有创，会对鼻腔黏膜造成一定损伤，因此术后可能会出现鼻腔粘连；而且为了缓解鼻出血，鼻腔填塞物的使用也可能会增加鼻腔粘连的发生风险[26]。马明忠等[27]研究发现，鼻内镜手术治疗后慢性鼻窦炎患者发生鼻腔粘连的概率为23.8%(19/80)。因此，临床应积极采取干预措施预防鼻内镜手术后鼻腔粘连的发生，改善患者预后。

2.1功能性鼻内镜手术 功能性鼻内镜手术是目前治疗慢性鼻窦炎鼻息肉患者的常用治疗方式之一，适用于大多数慢性鼻窦炎鼻息肉患者，具有视野清晰、出血少、易恢复、创伤小、操作简单、并发症少等特点[28]。功能性鼻内镜手术在有效清除窦口鼻道复合体病变的基础上，尽可能地保存了鼻甲和鼻腔黏膜，使鼻腔鼻窦解剖学得到纠正，促使鼻腔鼻窦引流恢复通畅，从而达到治疗的目的[29]。霍树喜等[30]研究发现，功能性内镜鼻窦手术治疗后，无论用复方氯化钠注射液还是用鼻窦炎合剂冲洗术腔，慢性鼻窦炎患者纤毛细胞数目/杯状细胞数目比值均增加。这说明，功能性鼻内镜手术治疗可有效恢复纤毛细胞数量，改善鼻黏膜纤毛清除功能，达到治疗的目的，且便于术后局部用药和复查，降低术后修正和复发的风险。与传统开放手术不同，功能性鼻内镜手术要求在对病变准确、彻底清除的基础上，最大限度地保留鼻腔和鼻窦黏膜，且尽量不对引流通道造成破坏，不仅能获得符合正常鼻腔生理形态的手术结果，而且能达到恢复正常通气引流的手术效果，促进患者鼻窦与鼻腔生理功能的恢复。功能性鼻内镜手术除具有预防引流不畅、鼻腔粘连等并发症的优势外，还可矫正鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚等合并症。施建飞和李佳[31]通过比较功能性鼻内镜手术(观察组)与常规手术(对照组)治疗对慢性鼻窦炎鼻息肉患者的影响发现，观察组患者的鼻黏膜恢复时间和鼻腔通气时间均短于对照组，疼痛程度、并发症发生率和复发率均低于对照组。说明功能性鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉患者效果更佳，不仅可缩短恢复时间，减少复发，且创伤性、患者的疼痛程度以及并发症发生率均更低。刘芳贤等[32]研究发现，手术后慢性鼻窦炎患者的黏膜纤毛细胞显著增加，黏液腺体及炎症细胞均发生了积极变化。王旭平等[33]对慢性鼻窦炎患者功能性鼻内镜手术治疗的疗效进行观察，发现治疗后患者的黏液纤毛清除速度和黏液纤毛清除率均显著升高，且患者的症状评分降低，白细胞介素-10、高敏C反应蛋白等炎症因子水平降低，生活质量评分升高。表明应用功能性鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎可以降低炎症反应水平，改善患者的生活质量。可见，应用功能性鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉有利于患者黏膜纤毛和鼻腔功能的恢复，提升患者的生活质量。

2.2鼻内镜鼻窦手术 对于功能性鼻内镜手术治疗效果不佳的慢性鼻窦炎鼻息肉患者，可考虑进行鼻内镜鼻窦手术治疗。功能性鼻内镜手术治疗后仍有部分慢性鼻窦炎鼻息肉患者恢复不佳，扩大或根治性鼻内镜手术或可提升治疗效果，减轻局部炎症负荷。因此，在功能性鼻内镜手术基础上改进的扩大鼻内镜鼻窦手术、鼻窦轮廓化手术等鼻内镜鼻窦手术逐渐应用于慢性鼻窦炎患者手术治疗。鼻内镜鼻窦手术是在功能性鼻内镜手术的基础上发展而来，可以使正常的鼻腔黏膜得到有效保护，维持正常的鼻腔微环境，有助于鼻黏膜功能的恢复[34]。但是，与功能性鼻内镜手术相比，鼻内镜鼻窦手术采用了扩大窦口的方式，所切除的病灶更为广泛，可获得更宽畅的引流途径[35]。另外，中鼻甲切除也是鼻内镜鼻窦手术与功能性鼻内镜手术的重要区别，通常情况下，功能性鼻内镜手术治疗会保留中鼻甲。部分切除中鼻甲可增加鼻腔宽度并减少术中粘连的发生，减小鼻气道阻力，从而恢复鼻腔功能，同时有利于降低术后复发风险，因此临床多通过鼻内镜下中鼻甲部分切除术对中鼻甲进行部分切除。有研究发现，在鼻内镜手术中勉强保留中鼻甲不仅会造成嗅裂区黏膜肿胀，还会增加术后复发的风险[36]，导致患者进行二次手术。孟繁杰等[37]对根据病情进行部分中鼻甲切除(研究组)和保留中鼻甲(对照组)的疗效进行了比较，结果发现，研究组治疗的总有效率高于对照组[94.81%(73/77)比(81.82%，63/77)]，且清理时间短于对照组，粘连的发生率、视觉类比法评分、鼻气道阻力评分也均低于对照组。表明部分中鼻甲切除有利于缩短清理时间，减少术中粘连，并可更有效减轻疼痛，降低气道阻力，提升治愈率。鼻内镜鼻窦手术不仅通过鼻内镜提升手术的精确性，避免损伤正常组织，尽量保留鼻腔鼻窦的黏膜和正常功能，而且在功能性鼻内镜手术治疗的基础上进行了改进，可更彻底清除病变，并可有效促进鼻腔、鼻窦通气引流的重建[38]。白晓明[39]研究分析了鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉对纤毛传输功能的影响，发现鼻内镜鼻窦手术可提升患者鼻黏膜纤毛的传输功能。季立等[40]将慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者分为研究组和对照组，研究组接受鼻内镜下中鼻甲成形术治疗，对照组则接受鼻内镜下中鼻甲部分切除术治疗，结果发现，治疗后两组患者的鼻腔功能、嗅觉功能均得到改善。可见，与功能性鼻内镜手术相比，鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉患者同样有利于黏膜纤毛功能、鼻腔功能、嗅觉功能等的恢复。

3 小 结

目前手术已成为治疗慢性鼻窦炎鼻息肉患者的有效措施，可有效恢复患者的鼻黏膜结构和功能(纤毛传输功能、清除功能等)。与传统手术相比，鼻内镜手术具有术野清晰、创伤性低等优势，治疗的整体获益更好，而且在一定程度上可降低术后复发率。随着科学技术的发展，鼻内镜手术日渐成熟，手术器械也不断完善和改进，慢性鼻窦炎鼻息肉患者的手术治疗治愈率显著升高。功能性鼻内镜手术通过保留鼻甲，实现了在清除病变基础上恢复鼻窦黏膜形态的治疗效果。而鼻内镜鼻窦手术进一步对功能性鼻内镜手术进行了改良，解决了部分患者鼻内镜鼻窦手术后效果不佳的问题。但无论是开放手术还是鼻内镜手术，均存在一定的并发症，术后鼻出血发生率也仍处于较高水平，未来应积极探索预防和护理的措施。