前置胎盘高危因素的研究进展

徐晓青，唐超，胡芳

(安顺市人民医院产科，贵州 安顺 561000)

前置胎盘是一种常见的妊娠期并发症，发生于妊娠晚期[1]。在妊娠晚期，前置胎盘患者胎盘位置低于胎先露部，使宫颈管内口被覆盖[2]。不同国家和地区前置胎盘的发生率也不同，目前国外前置胎盘的发生率为0.5%，我国前置胎盘的发生率为1.24%[3]。前置胎盘的发生可增加阴道出血的风险，并可引起失血性休克、胎盘植入、早产、新生儿窒息等，病情严重时可能需要切除子宫，对患者身心健康造成较大影响[4]。此外，前置胎盘的发生还可能危及孕产妇和胎儿的生命安全。研究表明，前置胎盘的产妇新生儿早产、低体重发生的风险均高于正常人群[5]。国外研究认为，高龄、流产史、剖宫产史等因素可能与前置胎盘的发生有关，可进一步增加前置胎盘的发生风险[6]。另有研究认为，文化因素、社会因素等也可能增加前置胎盘的发生率[7]。为明确前置胎盘的高危因素，指导后续前置胎盘防治措施的实行，减少前置胎盘的发生，现就前置胎盘高危因素的研究进展予以综述。

1 产妇自身因素

1.1高龄 以往研究认为，高龄(≥35岁)是前置胎盘发生的高危因素，随着年龄的增长，前置胎盘发生风险也随之升高[8]。其原因为随着女性年龄的增长，子宫血液循环能力下降，子宫动脉硬化风险增加，造成胎盘供血不足，继而导致胎盘代偿性增加[9]。因此，与适龄产妇相比，高龄产妇胎盘覆盖宫颈口的可能性更高，从而增加前置胎盘的发生风险[10]。李春波[11]研究发现，高龄是前置胎盘发生的高危因素，可对孕产妇和新生儿产生不良影响。另有研究表明，由于二孩政策的放开，一些存在前置胎盘高危因素的高龄产妇有机会再次生育，也增加了前置胎盘的发生率[12]。既往分娩导致的子宫内膜不同程度的损伤，可增加高龄产妇萎缩性病变的发生风险或引起子宫内膜炎，再次妊娠时产妇受损的子宫内膜可能出现血管形成不良，造成子宫蜕膜发育缺陷，使胎盘供血不足并发生增厚、增大，胎盘延伸至子宫下段而导致前置胎盘[13]。但有研究显示，高龄并不是前置胎盘发生的影响因素，与前置胎盘的发生无相关性[14]。因此，高龄是否为前置胎盘的高危因素目前尚不明确，仍需进一步深入研究加以论证。

1.2吸烟 保持良好的生活习惯对孕产妇的身心健康、妊娠整体情况以及胎儿的健康状况等具有重要意义。吸烟是一种不良的生活习惯，对产妇及胎儿均会造成不良影响。研究证实，吸烟与前置胎盘的发生相关，可增加前置胎盘的发生风险[15]。大量吸烟会使孕产妇暴露于一氧化碳和尼古丁中，造成胎盘慢性缺血缺氧，增加胎盘面积，同时还可造成胎盘代偿性肥大，使胎盘达到宫颈口甚至覆盖宫颈口，增加前置胎盘的发生风险；此外，吸烟还会造成血管收缩或痉挛，影响胎盘螺旋动脉的供血，造成胎盘血流灌注不足、体积增加，导致前置胎盘的发生[16]。何学素和王宇[17]研究证实，吸烟是前置胎盘发生的高危因素，临床应加强对育龄女性的健康教育。杨凯乐等[18]研究发现，吸烟不仅会增加前置胎盘的发生风险，还会增加前置胎盘产妇胎盘植入的风险，加重对妊娠结局的负面影响。因此，加强吸烟产妇的健康宣教力度，引导育龄女性了解吸烟的危害，使其减少吸烟，对降低前置胎盘的发生率较为重要。在我国，公共场所的吸烟问题较为严重，产妇进入公共场所后可能因吸入二手烟而对身体健康产生不良影响，特别是家庭环境中家属吸烟的产妇受影响更为显著，也会增加产妇前置胎盘的发生风险。因此，不仅产妇自身的吸烟问题需要解决，产妇家属及公共场所的吸烟问题也是目前亟待解决的问题。应在公共场所张贴醒目标识或在公共区域建立公共吸烟区，对于产妇家庭成员吸烟者进行健康教育，以减少产妇二手烟的吸入。

1.3文化程度 文化程度对前置胎盘的影响主要表现为：①文化程度高的孕产妇自我保护意识较强，孕期保健知识更为丰富，因此更可能采取孕期健康管理方式减少风险因素(如避免接触二手烟)；此外，文化程度高的女性还会采取合理的避孕措施减少意外妊娠导致的人工流产次数，降低因多次人工流产导致的前置胎盘发生风险。②文化程度较低的女性自我保护意识不足，缺乏相应的健康知识，可能对孕期保健并不了解，在孕期接触过多的高危因素，且受孕前可能有多次意外妊娠导致的人工流产，因而增加了前置胎盘的发生风险；文化程度低的女性就业压力相对更大，与文化程度高的女性相比，其在生活、工作中的压力也较大，进而影响健康状况，增加妊娠期并发前置胎盘的风险[19]。魏琳琳等[20]对前置胎盘组和健康对照组患者的基线资料进行比较发现，前置胎盘组患者的文化程度更低，表明文化程度低可能是前置胎盘发生的高危因素。钟春华等[21]研究分析了前置胎盘的高危因素，结果发现，病例组(发生前置胎盘者)和对照组(未发生前置胎盘者)除剖宫产史、分娩史等方面存在差异外，在文化水平方面也存在较大差异，病例组文化水平显著低于对照组，表明文化程度低可能会增加前置胎盘的发生风险。但也有研究表明，受教育程度高的女性存在生育年龄推迟的现象，而生育年龄的增高会增加前置胎盘的风险，因此随着文化程度的升高，前置胎盘发生的风险可能逐渐升高[22]。由上述研究可知，目前文化程度对前置胎盘的影响尚不明确，还需要进一步分析验证。

2 孕产史相关因素

2.1多胎妊娠 与单胎妊娠相比，多胎妊娠的产妇胎盘更大，子宫内膜壁上胎盘所占的表面积也相对较大，更易造成胎盘入侵子宫颈，增加前置胎盘的发生风险[23]。此外，多胎妊娠的产妇子宫腔内的压力相对更大，导致或加重胎盘缺氧和缺血，诱发绒毛间隙白细胞活化，造成脂质过氧化，进而导致胎盘增大，增加前置胎盘的发生风险[24]。李佳美和何玉洁[25]对124例多胎妊娠产妇的妊娠结局进行了调查，结果发现，多胎妊娠可增加各种妊娠期并发症及不良妊娠结局的发生风险。陈运山等[26]对前置胎盘的临床高危因素进行分析发现，除孕次、产次等因素外，多胎妊娠也是前置胎盘发生的高危因素。因此，临床应加强对多胎妊娠产妇的关注，及时监测产妇胎盘，以早期发现前置胎盘并干预，改善妊娠结局。

2.2剖宫产 剖宫产可引起子宫出血、感染、粘连等，对产妇再次分娩产生不利影响。随着剖宫产次数的增加，前置胎盘的发生率也有所增加[27]。Grobman等[28]回顾分析了1999—2002年单胎妊娠产妇的临床资料，结果显示，超过3次剖宫产的产妇再次妊娠时前置胎盘的发生率(>80%)显著增加，增加了各种不良妊娠结局的发生风险。剖宫产后，若产妇再次妊娠，前次剖宫产的子宫瘢痕将阻碍受精卵顺利着床于子宫内，迫使受精卵着床于子宫的下段，子宫下段处蜕膜血供不足，容易造成胎盘增厚，导致胎盘延伸至子宫颈口形成前置胎盘[29]。多项研究认为剖宫产是前置胎盘发生的高危因素，如潘剑芳[30]研究证实，剖宫产次数是影响前置胎盘发生的因素之一，临床应对存在多次剖宫产史的产妇提高警惕，制订相应的预防措施；黄敏和朱莲英[31]研究表明，剖宫产史可增加产妇前置胎盘的发生风险，进一步研究显示，剖宫产术后形成的子宫瘢痕可能会影响胎盘的移动，促使胎盘覆盖宫颈，继而导致前置胎盘的发生。目前，多数研究支持剖宫产增加前置胎盘发生风险这一结论。因此，临床应提倡自然分娩，减少剖宫产，在一定程度上降低前置胎盘的发生风险。

2.3流产 无论是自然流产还是人工流产均会对产妇产生不良影响。Ananth等[32]研究表明，自然流产、人工流产均与前置胎盘的发生相关，可增加前置胎盘的发生风险。徐敏娟等[33]研究显示，流产次数超过1次会增加前置胎盘的发生风险，且流产次数越多，产妇前置胎盘的发生风险越高。流产次数造成前置胎盘高风险的可能原因为流产可导致子宫内膜变薄，流产次数越多，对子宫内膜的破坏越严重，同时子宫内膜的炎症程度也越高，当再次妊娠时，变薄的子宫内膜更易受到胚胎的侵袭，为了获取更多的营养胚胎可能进入到子宫肌层深处，进而增加前置胎盘的发生风险[34]。此外，流产需要清宫，会对子宫内膜基底层造成严重损伤，增加宫腔感染或粘连的风险，同时也会造成子宫内膜增生，导致子宫内膜瘢痕，这类产妇在再次妊娠时会影响受精卵的着床，导致着床异常，继而增加前置胎盘发生的风险[35]。其次，人工流产手术的实施还会对子宫壁造成损伤，遗留子宫内膜瘢痕，再次妊娠时易致产妇子宫蜕膜血管生长不全，胎盘供血不足、面积增大，当胎盘延伸至子宫下段时会导致前置胎盘的发生[36]。因此，应加强对育龄女性的相关教育，普及避孕知识，降低自然流产和人工流产率，减少对子宫的损伤，预防前置胎盘的发生。在不同流产方式对机体生理影响的研究中，Johnson等[37]研究发现，不同流产方式导致的前置胎盘发生的风险也不同，其中钳刮术是前置胎盘的高危因素，而负压吸引与前置胎盘的发生无显著相关性。目前探讨不同流产方式对前置胎盘发生风险影响的研究较少，后续还应增加不同流产方式诱发前置胎盘的相关研究，明确不同流产方式带来的前置胎盘风险，在必须进行流产时，指导女性选择最优的流产方式，以降低再次妊娠时前置胎盘发生的风险。

3 其他

3.1子宫内膜受损 导致女性子宫内膜受损的原因较多，包括产次多、流产、手术、子宫内膜炎等。研究表明，子宫内膜受损也会增加前置胎盘的发生风险[38]。分析原因可能为子宫内膜受损会引起蜕膜发育障碍，影响胎盘的生长和延伸，阻碍胎盘正常向上生长，迫使胎盘向下生长，进而导致前置胎盘；另外，子宫内膜受损还可能伴发子宫内膜萎缩，减少胎盘摄取营养，造成胎盘面积代偿性增大而增加前置胎盘发生的风险[39]。席庆玲[40]对前置胎盘患者进行分析发现，子宫内膜受损和病变是增加前置胎盘发生的高危因素。因此，建议女性重视日常的养护，以降低子宫内膜炎和其他疾病导致的子宫内膜受损所致的前置胎盘风险。但子宫内膜受损的机制目前尚不明确，仍需进一步研究探讨。

3.2辅助生殖技术 辅助生殖技术虽然可以提高妊娠率和分娩率，但也会对产妇产生不良影响。辅助生殖技术利用导管将胚胎移植至子宫腔内，这一过程会刺激子宫，可能诱使子宫收缩，影响胚胎置入的位置；同时，辅助生殖技术造成的机械性刺激还会增加前列腺素的分泌，诱导血管内皮收缩，造成胎盘代偿性增大，继而增加前置胎盘发生的风险[41]。此外，应用辅助生殖技术的产妇，在胚胎移植后，产妇体位、移植管内液体量、移植管插入深度等因素也会影响胚胎的植入、发育及游走，一旦发生诸如胚胎植入不良、发育不良等情况，将显著增加产妇前置胎盘的可能[42]。其次，使用辅助生殖技术的产妇多为不孕症辅助生殖患者，在妊娠前需要接受多次子宫内膜检查、宫腔检查，这些检查均为宫腔操作，有一定侵入性，会对子宫内膜造成一定程度的损伤，影响胚胎的定植，继而增加前置胎盘发生的风险。

Qin等[43]对采用辅助生殖技术产妇的妊娠情况和结局进行观察发现，辅助生殖技术可增加不良妊娠结局的发生风险和妊娠并发症(包括前置胎盘)发生率，因此临床应加强对采用辅助生殖技术产妇的监测。Kaser等[44]研究发现，通过冻存胚胎辅助生殖技术支持的产妇胎盘位置和发育情况均会受影响，发生前置胎盘的风险显著升高。除冻存胚胎外，许多其他辅助生殖技术由于需要同时服用促排卵药，也会增加前置胎盘发生的风险。这是因为促排卵药物会影响激素水平，进而影响子宫内膜相关基因的表达，导致胎盘发育异常、面积增大，继而导致前置胎盘的发生[45]。因此，针对部分不孕症需要采用辅助生殖技术妊娠的产妇，应严格考虑适应证和禁忌证，选择更为安全的辅助生殖技术，以保证妊娠的有效性和安全性。

4 小 结

前置胎盘是严重的妊娠并发症，不仅会增加产妇产后大出血、子宫切除等风险，还会对女性身心健康产生不良影响，增加早产的风险，引起新生儿低体重、新生儿窒息等不良结局的发生，对新生儿造成负面影响。因此，对前置胎盘的防治十分关键。前置胎盘的发生机制目前尚不明确，但其发生的高危因素较多，包括流产史、年龄等个体因素以及各种妊娠相关因素。临床除应重视个体因素对前置胎盘的影响外，还应重视其他因素，重点加强健康教育、孕期保健等宣传力度，增强育龄女性对前置胎盘的认识，做好早期预防，以降低前置胎盘的发生率。