地黄饮子联合点刺金津、玉液治疗中风后吞咽困难临床观察

苏锦华

吞咽困难是中风病的常见并发症之一。中风病作为目前影响人类健康的第2大疾病，其发病率、致残率及致死率逐年升高且趋于年轻化。而中风病又是吞咽困难发病的首要原因，故中风后吞咽困难发生率亦日渐增多，据有关报道中风后吞咽困难的发生率达15%～60%，且其可能导致的吸入性肺炎、窒息、营养不良、离子紊乱、精神心理障碍等疾病，从而影响患者的功能恢复和生活质量[1，2]。因此中风后吞咽功能的恢复，日益受到人们的关注。笔者采用地黄饮子联合点刺金津、玉液治疗中风后吞咽困难，疗效确切，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月—2020年6月阜新市中医医院门诊和住院的中风后吞咽困难患者共72例。本研究经阜新市中医医院伦理委员会审核通过。使用查随机数字表法按照患者就诊的先后顺序分为对照组和观察组各36例。对照组：男性22例，女性14例；年龄40～75岁；病程9～90 d。观察组：男性25例，女性11例；年龄 40～76岁；病程8～90 d。经χ2检验、秩和检验，2组患者的性别、年龄、病程、治疗前的吞咽功能分级均差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。见表1。

表1 2组患者性别、年龄、病程、治疗前吞咽功能评分比较 (例，

1.2 诊断标准中医参照1996年由国家中医药管理局脑病急症协作组修订的《中风病诊断与疗效评分标准(试行)》[3]关于中风的诊断标准，症见：饮水呛咳、吞咽困难、言语謇涩、半身不遂、口舌歪斜，兼见口干不欲饮，足冷面赤、腰膝酸软、舌红苔少，脉沉细或细弱。西医参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过，由中华神经外科学会及中华神经科学会等修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[4]的诊断标准，确诊为中风后假性球麻痹导致吞咽困难者。并经病史、症状、体征和影像学检查确诊(头颅MRI/CT证实)。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合上述疾病的诊断标准；②年龄40～76岁；③病程≤6个月；④意识清楚，生命体征平稳；⑤经洼田氏饮水试验评定吞咽功能≥2级；⑥患者或家属知情同意,并签署知情同意书；⑦无针刺禁忌症。排除标准: ①非中风导致的真性球麻痹者；②严重精神障碍或严重干扰疗效观察判断者；③资料收集不全者；④存在重要脏器严重功能不全、严重血液病变患者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法所有患者均采用中风病的常规药物进行基础治疗，主要包括控制血压、血糖、血脂、改善脑循环、极防治脑水肿等。对照组进行吞咽训练[5]包括舌肌运动、呼吸训练、进食训练等。每次 30 min，每日1 次，共4周。观察组在对照组治疗的基础上加用中药汤剂地黄饮子加减联合点刺金津、玉液放血疗法治疗。①地黄饮子方药组成：熟地黄20 g，肉桂3 g，麦冬10 g，肉苁蓉 10 g，山萸肉 10 g，炮附片3 g，薄荷(后下)5 g，五味子10 g，石斛15 g，巴戟天10 g，制远志10 g，石菖蒲15 g，茯苓15 g，生姜3片，大枣(擘)2枚。腰膝酸软甚者加怀牛膝、桑寄生、杜仲；头晕者加天麻、钩藤。每日1剂，水煎汁200 ml，100 ml/次，日2次，口服，共4周。②金津、玉液穴点刺放血方法: 用消毒纱布固定舌体，拉出口腔并使其上翘暴露两侧舌系带静脉，用1寸毫针(华佗牌、26号)分别在两侧舌系带静脉处点刺3～5次放出少量血液，隔日1次，2周为一个疗程，中间休息1 d，2个疗程后观察疗效。

1.4.2 观察指标①吞咽困难评定分级。根据洼田氏饮水试验评分量表拟定[6]：患者取坐立位，嘱其饮温水30 ml，将吞咽功能分为以下5级。见表2。②临床疗效。疗效判断标准：痊愈：吞咽困难基本消失，可正常进食，洼田氏饮水试验评定达到1级；显效：吞咽困难明显改善，洼田氏饮水试验评定达到2级；有效：吞咽困难略有改善，洼田氏饮水试验评定由5或4级达到3级；无效：吞咽困难改善不明显或加重，洼田氏饮水试验评定3级以上。

表2 洼田氏饮水试验吞咽困难评定分级标准

2 结果

2.1 2组患者治疗前后吞咽功能分级比较吞咽训练对中风后吞咽困难患者有效，且观察组优于对照组。见表3。

表3 2组患者治疗前后吞咽功能分级比较 (例，

2.2 2组患者临床疗效比较治疗后对照组总有效率为 80.56%,观察组的总有效率为94.44%，2组经秩和检验，P<0.05，观察组优于对照组。见表4。

表4 2组患者临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

中风后吞咽困难是指因中风病引起的吞咽过程异常，其特征为不能完全将食物或者液体从口腔送达至胃内，但没有误吸,包括吞咽时口的准备阶段出现困难，比如咀嚼肌、舌肌运动障碍，其中患者不能完成吞咽的过程和保护呼吸道，故也称作转移性吞咽困难，这是发生呛咳和吸入性肺炎的主要原因。西医学认为该病主要是由于脑卒中后双侧皮质脑干束受损引起的假性延髓麻痹导致口、咽、喉、食管的神经功能紊乱，继之引起颊肌、咀嚼肌、口唇肌、舌肌、腭和咽肌等参与吞咽动作的肌肉运动协调性的降低和无力，导致随意性舌运动的开始动作延迟，使食物不能被充分搅拌成食团及将食物送至咽部，从而造成液体或食物进入咽喉口引起剧烈呛咳。

中风后吞咽困难属中医学中“喑痱”“喉痹”“舌强语謇”“舌本病”“噎膈”等范畴。《黄帝内经》云：“瘖痱证，内夺而厥，声喑不能言，二足废不为用，肾脉虚弱，其气厥不至，舌不仁”。《金匮要略·中风厉节病脉证并治》载：“邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。《宣明方论》中述：“内夺而厥，舌喑不能言……肾脉虚弱，其气厥不至，舌不仁”。本病多见于中老年人，因中老年人年老体虚，肝肾亏虚，肾水无以涵养肝木，肝风内动，气血逆乱，引发中风，中风后气血运行失常，导致气血无以濡养舌咽、窍道，日久化痰、化瘀，痰、瘀等邪闭阻于经络舌咽，导致咽喉启闭失司，从而引起吞咽困难。本病病性为本虚标实，病位之本在脑，标在舌咽部。本病治疗主要以舒筋通络、调气活血为主。

地黄饮子出自《圣济总录》，具有滋肾阴、补肾阳、化痰开窍作用，主治“喑痱”之证。喑者，舌强不能言也；痱者，足废不能行也。喑痱之证，为下元虚衰、痰浊上泛、阻塞窍道所致。如《圣济总录》云:“肾气虚厥，语声不出，足废不用”。方中熟地黄、山萸肉补肾益精，肉苁蓉、巴戟天温阳固肾，四药合用滋阴温阳，阴阳双补，为治下元虚衰之本；附片、肉桂助阳益火、引火归元，协助肉苁蓉、巴戟天温暖下元；石斛、麦冬养阴益胃，养后天以充先天，肾水得以生化有源、且去肾之虚热；五味子酸收敛阴，可助山萸肉、熟地黄固肾涩精，伍肉桂摄纳浮阳，纳气归肾；薄荷疏肝利咽、轻清宣窍；远志、石菖蒲、茯苓交通心肾、化痰开窍，返真阳、涤痰饮；生姜、大枣和中益胃、调和药性。诸药合用，补养下元之虚衰，摄纳浮阳之虚火，除横格于咽喉之浊阴之气，水火相济，痰化窍通，则语自解，体自正，喑痱自愈。有研究表明[7]，补肾益髓、祛瘀化痰法可以减轻神经元损伤，抑制炎症反应、调整脂代谢的紊乱，进而改善脑功能障碍，而地黄饮子加减功效与之相契合。亦有报道称[8]，地黄饮子加减方可以抑制炎症反应，改善胆碱能系统的功能，从而改善血管性痴呆模型大鼠脑组织损伤及行为学的异常，对脑组织有神经保护作用。

金津、玉液是位于口腔内部的2个穴位，当舌下系带左右两侧的静脉上，左侧为金津穴，右侧为玉液穴。取此两穴治疗中风后吞咽困难为局部取穴，其穴位浅层有舌神经和舌深静脉干经过，深层有舌神经、舌下神经和舌动脉分布。《灵枢经·忧恚无言》言：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下者也。会厌者，音声之户也。口唇者，音声之扇也。舌者，音声之机也。悬壅垂者，音声之关也。颃颡者，分气之所泄也。横骨者，神气所使，主发舌者也”。金津、玉液正是位于舌底的两个穴位，通过点刺放血方法，可刺激舌下神经，加强了受刺穴位的刺激程度，扩大了受刺激穴位作用面积，更利于针感扩散、经气的激发及传导，达到迅速使气至病所的针刺效应。有研究表明[9]，针刺咽喉、舌等局部穴位，能有效刺激机体的诸多经脉，通过经脉间的互相渗透和贯通，进而气血得到不断调整、疏通，改善言语不利及吞咽困难症状。亦有研究称[10]，金津、玉液可以直接靶向刺激舌肌、咽喉肌，利于吞咽功能恢复。

综上所述，地黄饮子联合点刺金津、玉液治疗中风后吞咽困难，针药相合对改善中风后吞咽困难患者吞咽功能的恢复相得益彰,提高患者生活质量。值得临床推广应用。