预防宫腔粘连再形成的研究现状及分析进展

韦飞玲

（广西大化县人民医院妇产科，广西 河池，530800）

宫腔粘连（intrauterine adhesion or synechiae，IUA）大多是由于宫腔手术操作造成的，其次，宫腔粘连可以继发于感染（生殖器结核、子宫内膜炎、流产合并感染）等造成的子宫内膜破坏引起宫壁相互粘连，出现的一系列临床症状，包括闭经、腹痛、不孕、流产等现象[1]。近年来，随着无痛人工流产、刮宫操作逐年升高，宫腔粘连发病率也出现上升，主要治疗方式是在宫腔镜下分离粘连组织，促进内膜再生，防止再粘连形成[2]。而预防宫腔粘连再形成已经临床重点，本文综述如下。

1.机械扩张预防宫腔再粘连

1.1 宫内节育器（IUD）

术后放置IUD 是传统的控制术后粘连复发常用方法，放置时间控制在1-3 个月，时间不宜过长，避免IUD 嵌入子宫肌层内造成取器困难，但避免选择过大过硬的，并根据粘连部位选择不同形状的IUD，起到机械扩张的作用[3]。为了避免宫颈管粘连，可选择放纵形较长的T 型或V 形IUD，防止两侧宫壁粘连可选择宫型IUD。由于放置IUD 可有效增加出血、感染风险，含铜的IUD 可诱发无菌性炎性反应，增加粘连形成，影响患者子宫修复[4]。目前暂无研究证实IUD 在宫腔粘连分离术预防再粘连的有效性，但目前临床也在不断涌现新的治疗方案[5]。

1.2 扩宫棒定期扩宫

在临床实践中，存在宫角部位粘连的，宫腔镜治疗后容易出现复发，可能是由于宫角位置特殊，始终处于闭合状态[6]。有研究显示，宫腔镜分离粘连后7-10 天扩张探查宫腔已经发现再粘连，扩宫棒定期扩宫在粘连刚形成初期，可阻断其再次粘连，尤其是预防结缔组织粘连效果良好。扩宫棒更加灵活，费用较低，且能够随心所欲到达宫腔任何部位，效果优于其他扩宫法，适合门诊与基层医院开展[7]。

1.3 球囊扩张法

球囊扩张常用的为Foly 球囊或三角球囊，在宫腔中起到了屏障与支架作用，根据术前粘连程度不同，一般是在术后3-10天拔出。诸多研究显示，相比IUD，球囊导尿管的屏障作用明显，能够有效分离子宫各侧壁，使得子宫内膜沿球囊表面修复，此外导尿管可充分引流宫腔内液体，可在宫腔内注入防止粘连的药物，有利于子宫内膜的修复[8]。但是否存在感染一直存在争议，有学者认为用三角球囊替代圆形球囊，可减少球囊造成的压力与组织坏死，有利于子宫内膜组织恢复，并在术后7 天内拔出[9]。

1.4 反复宫腔镜检查

反复进行宫腔镜检查，能够直视下对形成的粘连进行分离，但反复宫腔镜具有创伤性，并会增加患者经济压力[10]。

2.促子宫内膜再生修复

2.1 激素周期疗法

人工周期作为粘连分离术的辅助措施，已经临床获得了广泛应用，其目的在于雌激素促进残存的子宫内膜形成，覆盖粘连分离术后的创面，有效预防再粘连形成[11]。目前使用较高的是雌激素，属于植物源性雌激素，代谢简单，安全性较高，一般根据患者粘连程度进行经验用药[12]。有研究显示，重度IUA雌激素治疗的传统方法再粘连率较高，使用超生理剂量刺激治疗，子宫内膜对雌激素敏感性下降，子宫内膜功能层出现破坏，使得子宫内膜供血不足，对生理剂量刺激反应较差[13]。

对于重度IUA，可在术前口服雌激素，并使用B 超测量子宫内膜厚度，作为分离术前的准备，可使得粘连疏松，促进基底层的生长，并在手术中监测。轻中度IUA 患者，术后留置球囊3-4 天后放置IUD，术后3 个周期仍要复查宫腔镜[14]。但需要强调术前充分进行雌激素预处理，减少手术期间的损伤，早期复查并联合辅助治疗。但要禁止使用避孕药，主要是由于其主要成为为孕激素，具有较强的负反馈作用，抑制了促性腺激素释放，阻碍了子宫内膜的增生[15]。

2.2 新鲜羊膜覆盖球囊

对于严重宫腔粘连分离术后患者，羊膜移植物是有效的促进子宫内膜再生的干细胞来源，在重度IUA 治疗中起到重要角色。主要是羊膜可诱导将调TGF-β的信号，减少受损内膜纤维化，诱导上皮细胞形成[16]。

3.支持屏障预防宫腔再粘连

3.1 透明质酸

透明质酸一直是玻璃体液、关节滑膜液中的自然成分，新型自交联透明质酸钠凝胶要比普通的更黏稠，更容易附着在子宫腔上，在创口表面停留时间更长[17]。有学者对这类患者进行随访，发现术后注入自交联透明质酸钠凝胶，能够降低患者再粘连程度。

3.2 医用几丁糖

医用几丁糖具有良好的生物学屏障作用，接触子宫前后壁与两侧宫角，具有良好的生物相容性，并促进生理性修复，减少术后瘢痕出现[18]。可能是其广谱抑菌作用以及选择性促内皮细胞与上皮细胞生长，有效抑制纤维细胞生长于生物学特性。

4.抗感染治疗

诸多学者推荐术后预防性使用抗生素1 周，可有效控制感染，防止粘连加重，但美国研究学者并不认可，认为术后无需使用抗生素治疗[19]。因此这一研究仍需要不断明确。在其他研究中也有诸多药物可纳入研究，包括阿司匹林、硝酸甘油等，均能够提高子宫肌层血流供应，改善患者妊娠结局。有研究显示，重组生长激素联合人绝经期促性腺激素(HMG)可纠正子宫内膜对性激素无反应性，并参与卵巢功能的调节，提高妊娠率[20]。

5.小结

目前宫腔粘连及术后再次粘连治疗较为局限，疗效存在一定质疑，需要采取多种方法联合综合治疗，因此需要积极做好预防，积极进行妇科常识普及，充分发挥宫腔镜在IUA 预防中的作用，高危患者主动进行预防措施。

未来临床会不断研究再生细胞学与分子生物学，治疗的重点不仅仅是频繁的分离粘连，更重要的是防治与促进子宫内膜再生，不断改善相关工具。