心力衰竭合并室性心律失常的治疗进展及分析

苏琼新

(灵山县人民医院,广西 钦州,535400)

心力衰竭，主要是指各种心脏疾病引起的心功能不全的综合征，指心肌收缩下降导致心排血量无法满足机体代谢需求，组织、器官灌注不足，并且出现肺循环与体循环淤血的表现。该疾病常常伴有肺循环、体循环被动性充血，所以又被称作是充血性心衰。无论心力衰竭患者的基础病因是什么，房性与室性心率失常都较为常见。随着我国人口老龄化速度加快，心力衰竭将会成为严重的社会问题。根据相关研究显示，动态心电图监护显示有超出八成的心力衰竭患者存在频繁、复杂的室性心律失常，并且其中有将近五成的患者存在非持续性室性心律失常。在治疗心力衰竭合并室性心律失常患者时，需要改善患者心功能和延缓心室重构的同时，做好室性心律失常防治工作，这就需要对该疾病发病机制进行了解，为预防、诊断、治疗该疾病打下坚实基础。

1.心力衰竭合并室性心律失常发病机制

心力衰竭合并室性心律失常的发病机制可以总结成为折返、自律性增高、除极活动，心力衰竭引起的病理生理变化，导致该种机制更加复杂，处理更加棘手，所以想要有效安全的干预心力衰竭合并室性心律失常，需要对病理生理改变进行了解。在早期，心肌对于各种损伤做出的瘢痕性修复可以保证心脏的正常功能[1]。在肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统处于过度激活状态时，心脏的负荷会不断增加，受到高糖、缺血、缺氧、氧化应激、炎性因子等损伤因素的多次刺激，会导致心脏出现重构，即心脏形状、大小、厚度、组织结构等会出现改变，最终引起心力衰竭。在损伤因素的影响下，衰竭的心脏会进一步出现重构。心脏的重构会改变心肌形态、功能、结构，会促使离子通道的重构，引起电活动异常，还会对晚期Na+内流和外向钾电流以及Na+/Ca2+的交流造成影响，进而导致动作电位时程和QT 间期被延长[2]。此外，心肌组织瘢痕性修复可以提供折返通路，这些变化看起来细微，但是会改变自律性和诱发折返以及除极活动，造成致命性的心律失常，如心室纤颤、室性心动过速等。

2.心力衰竭合并室性心律失常的治疗进展及分析

2.1 常用药物治疗

第一，β受体阻滞剂。该药物是当下治疗室性心律失常的常用药物和一线药物，通过阻断肾上腺β受体，对交感神经张力进行降低，进而起到抑制室性心律失常的作用，对预后的影响较好。临床中常见的β受体阻滞剂有阿替洛尔、普萘洛尔、美托洛尔等，这些药物可以对交感神经兴奋引起的起搏电流、钠电流钰L-型钙电流的增加进行抑制，表现为减慢4 相舒张期极速率而降低自律性，降低动作电位0 相上升速率而减慢传导行。根据相关研究显示，该药物可以抑制室性心律失常的同时，减低猝死的发生概率。因此，在患者没有禁忌症的情况下，在早期推荐使用该类药物。

第二，胺碘酮。该药物是公认的广谱抗心律失常药物，其具备四类抗心律失常药物药理作用，对于器质性与非器质性的心脏病一样是有效和安全的[3]。在临床中该药物主要用来治疗威胁生命的室速和室颤，可以对电除颤效果进行改善，对心律失常伴随心功能不全以及房颤、房扑的转律及窦律维持进行治疗。根据相关研究显示，胺碘酮可以对室性心律失常进行有效控制，且不会增加病死率。该药物可以取代普罗帕酮、利多卡因，成为器质性心脏病合并室性心律失常治疗的首选药物[4]。但是，如果长期服用该药物，有可能会出现甲状腺、眼、肺等器官功能障碍，因此仅能用来二级预防室性心律失常。第三，伊布利特。该药物是Ⅲ类抗心律失常药物，可以有效抑制心房肌传导系统。根据相关研究显示，其可以有效转复心房扑动和心房颤动，效果要好于胺碘酮等药物。

2.2 上游治疗

在常用药物治疗中，除了β受体阻滞剂，其他药物会产生不良反应，仅适用于二级预防心力衰竭合并室性心律失常[5]。最近几年，根据相关研究显示，ACEI/ARB、多不饱和脂肪酸与他汀类药物、螺内酯、阿利吉仑等药物，可以有效减少室性心律失常的出现概率。例如，ACEI/ARB，该药物经过临床研究显示，疗效得到了证实，可以通过多种机制充分发挥抗心律失常作用，对交感神经张力进行降低；但拮抗抗血管紧张素Ⅱ，会导致心肌细胞肥大、电活动异常，会延缓心室重构[6-8]。

2.3 植入性心率转复除颤器

在20 世纪80年代和90年代，经过多次临床研究显示，植入性心率转复除颤器和药物治疗相比，前者的治疗效果要优于后者，死亡率降低了23%-55%，可以有效提升生存率，减少心脏猝死。因此，如果符合植入性心率转复除颤器指征的患者，可以建议进行植入性心率转复除颤器治疗[9-10]。最近几年，该治疗手段得到了进步发展，利用经静脉置入技术，发生器变小，寿命也延长了，且心率失常检测技术有所提升，还可以进行分层治疗，包括室速、室颤。但是现阶段该治疗手段存在一个问题，心房颤动伴随快速心室反应时会不恰当放电，反复复发室速时植入性心率转复除颤器多次放电，还有机器植入相关感染与右室起搏次数较多时出现心衰恶化，特别是在心室功能已经在代偿边缘时[11-12]。因此，还需要尽可能的减少右室起搏，适当的对AV 间期进行延长，这样可能是最为合适的。

2.4 导管消融治疗

针对不伴随器质性心脏病的特发性室速治疗，射频导管消融可以作为一种有效的手段，该治疗手段成功率高达90%以上，复发率仅为5%。但是，在心力衰竭与结构性心脏病治疗时，该治疗手段仅作为植入性心率转复除颤器的辅助治疗，降低心律失常出现概率，减轻植入性心率转复除颤器治疗负担[13-15]。如，针对既往心肌梗死、复发性症状性连续性室速、具有室速、室颤电风暴患者，如果治疗失败或者是对常用药物不耐受的，这时可以推荐利用射频导管消融。此外，根据相关研究显示，心力衰竭合并室性心律失常患者在早期心功能还可以时进行导管消融，具有较高消融成功率和良好的预后效果。最近几年，随着医学不断发展和进步，电生理标测系统和消融器械也获得了良好的发展，可以对激动传导顺序进行直观显示，可以实现多极导管多极定位，对最佳的消融点进行寻找，有促使消融更加有效安全。

2.5 外科治疗

针对室速反复发作，且接受抗心律失常药物治疗无效的患者，可以直接进行外科消融或者是直接进行病灶切除。患者心肌梗死以后会出现较大的室壁瘤，会引起血流动力恶化，且会出现室性心律失常。针对该类患者，通过室壁瘤切除术可以有效改善心功能，并结合致心率失常心肌切除术可以对伴随的室速进行消除。

3.小结

总而言之，心力衰竭合并室性心律失常疾病的发病机制较为复杂，最近几年随着我国人口老龄化发展，该疾病发病率不断上涨，注重对心力衰竭合并室性心律失常的治疗研究是非常重要的。随着相应研究的逐步深入，出现了多种与之对应的治疗方法，目前治疗该疾病的主要对策就是纠正引发心力衰竭的基础疾病，并去除室性心律失常的诱因，以防疾病复发，终止疾病急性发作，对患者心室率进行降低，改善患者的血流动力学情况。但是为了保证治疗方法的有效性、安全性、必要性，在临床中还需要进行试验，进而寻找出最佳的治疗手段。