《傅青主女科》原方治疗黄带痛经验案1则

张建军 颜国富

自从选择了中医专业、提交了高考志愿、踏入了中医药大学校门那一刻起，一颗妙手回春、药到病除的希望之种便悄然植入心田，激励着我不断努力，汲取知识的营养，用自己的汗水灌溉心田、濡润希望茁壮成长。正如《脉诀汇辨·多读书论》所述“将登泰岱，舍径奚从；欲诣扶桑，非舟莫适”。那书便是径、便是舟，只有不断储存知识、储存丰富的知识，才能厚积薄发，用药如神。经过多年的努力，终于顺利通过了执业医师考试，取得了梦寐以求的执医证和资格证，于是便怀着激动的心情开启了行医之路。虽然患者较少，经验欠缺，但也有神效之案，特此举隅，共同学习进步。

1 验案简介

方某，女，39岁，2020年6月4日初诊。

黄带2年，痛经1年，加重3个月。患者2年前发现带下量偏多、颜色偏黄、夹有异味，约1年前出现经前腹痛，月经初来量多，夹有血块。近3个月症状加重，特来求诊。期间有所寻医问药，效果欠佳。平素嗜食肥甘厚味，时有情志不畅、急躁易怒。刻下：黄带量多，异味重，经前腹痛剧烈，难以忍受，月经第1天经量多、夹大量紫黑血块，此后经量及血块渐少、腹痛渐减，月经一般4 d干净，经后无明显腹痛不适，未诉口干口苦，神志清，精神尚可，纳食佳，夜寐安，大便正常，小便偏黄。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。中医诊断：黄带(湿热带下证)；痛经(肝郁化火证)。治法：清热利湿、疏肝泻火。选方：易黄汤合宣郁通经汤。药物：山药、生芡实各30 g，盐黄柏、生车前子(包煎)、白果、生栀子各10 g，酒白芍、酒当归、生牡丹皮各15 g，炒芥子、醋郁金、醋香附各6 g，柴胡、酒黄芩各8 g，生甘草8 g。共5剂，水煎服，日1剂，分早中晚3次饭后半小时服。

6月16日二诊：患者6月11日月经来潮，因此延后复诊，目前黄带量有所减少，颜色变淡，异味减轻，经前腹痛明显缓解，月经来时经量变少，血块明显减少，月经4 d干净。舌暗红，苔变薄、腻减，脉滑。考虑患者处于月经间期，暂缓调经止痛，主治黄带。效不更方，调整药物及剂量，加强清热利湿之功，同时固护后天运化之脾胃。药物：山药、生芡实各30 g，盐黄柏、生车前子(包煎)各15 g，白果10 g，麸炒白术、茯苓各20 g，薏苡仁30 g，生甘草8 g。共7剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚3次饭后半小时服。

6月26日三诊：患者诉诸症均减，自觉身体状态渐佳，故再次就诊。舌暗，苔稍腻，脉略弦。患者黄带症状改善，距下次月经来潮仍有半月，此次须再加调经药，以便药后观察月经情况，同时不忘顾护脾胃以健脾除湿，适当加强疏肝行气之力。药物：山药、生芡实30 g，盐黄柏、生车前子(包煎)、麸炒白术、薏苡仁、茯苓、酒白芍、酒当归、生牡丹皮、生栀子各15 g，白果、炒芥子各10 g，柴胡、醋香附、醋郁金、酒黄芩各8 g，生甘草8 g。共10剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚3次饭后半小时服。7月中旬患者回复，最近经前已无明显腹痛，月经未见明显血块，量、色正常，带下量可，色淡清晰，无明显异味。嘱患者注意饮食、生活卫生，调畅情志，以善后功。

2 黄带与痛经

妇人带下颜色黄，像黄茶浓汁，气味腥臭秽浊，便是黄带。黄带是带下病的一种，在西医学中，常见于盆腔炎、阴道炎、子宫颈炎、宫颈糜烂、附件炎等妇科疾病[1]。傅山按带下颜色分为白、青、黄、黑、赤5种带下病，常合称为“五色带下”。其中最为人熟知的便是黄带。“夫黄带乃任脉之湿热也”总体概述其病因病机[2]。患者平素饮食失节，养生失慎，而致脾肾两虚。肾与任脉相通，带脉横生，绕身一周，约束纵行诸经，主司妇女带下，亦与任脉相通。肾者主水，肾虚则气不化津，津液不化反成为湿，湿注任脉。脾主运化，脾失健运，则湿聚不化。本下焦有热，湿聚亦化热，故致湿热浸淫下焦。“湿者，土之气，实水侵之；热者，火之气，实木生之”。水本色为黑，火本色为红，今湿热相合，欲成红而不能，相返黑但不得，煎熬成汁，因而变为黄色，日久成腐，故带下色黄臭秽。故治疗法宜补任脉之虚，补脾益肾；清肾火之炎，清热祛湿。与原文结合，详而论述，透彻精辟，并指出治法，从而处方用药。

痛经简言之便是妇女经期或经期前后，周期性地小腹疼痛不适。更严重的有痛引腰骶，甚则晕厥的表现。西医方面按病因分为原发性与继发性2种。继发性痛经由其他妇科疾病引起，病因明确，治疗方向清晰；而原发性痛经，发病原因复杂，发病机制仍不明确[3]。痛经中，90%以上为原发性痛经，西医治疗以口服药物治疗为主，临时症状缓解明显，但停药后易复发，远期效果不佳[4]。中医方面则根据痛的特点，病因病机，主要考虑不通则痛与不荣则痛2种，进而分为其他不同证型[5]。针对此患者情况，属于傅山所述经水未来腹先疼之表现，再结合患者月经特殊表现，与此完全相符，故可详明其病因病机。夫肝属木，主司疏泄，舒则畅，郁则抑。平素饮食不节、情志失调，则肝气郁结，疏泄失司，久之郁而化火。肝藏血，经为血，气行则血行，气郁则血瘀，故经欲行而肝不应，抑拂其气而疼生。但经满不能内藏，急需外泄，则肝中郁火焚烧，内逼经出，水火两战，则经血多紫黑成块。道路一通，气机则通，肝郁减，肝火泄，故疼渐止。治疗上解肝郁之本，清肝火之标，标本兼顾，药后必定效如桴鼓。

3 易黄汤与宣郁通经汤

易黄汤出自《傅青主女科·女科上卷·带下·黄带下》。山药、芡实皆入脾肾，专补任脉之虚，补脾益肾，固涩止带，共为君药。白果能入任脉，引山药、芡实入任脉之中，补任脉兼能除湿热，故为臣药。黄柏苦寒入肾，清热燥湿，善清肾火，肾与任脉相通，清肾火即解任热；车前子清热利尿通淋，使湿热从小便而出，二药相合，增强清热祛湿之功，共为佐药。全方清补兼施，通涩并行，使脾肾得补，任脉得实，湿热得清，黄带自止。

宣郁通经汤出自《傅青主女科·女科上卷·调经·经水未来腹先疼》。方中酒白芍养血调经、柔肝止痛；酒当归补血活血、调经止痛；牡丹皮清热凉血、活血化瘀；炒栀子泻火除烦、凉血止血；炒白芥子利气散结止痛；柴胡疏肝解郁；酒香附疏肝解郁、调经止痛，为妇科调经之要药，“女科之主帅”；醋郁金活血止痛、行气解郁，常治经闭痛经；黄芩清热凉血；生甘草缓急止痛，调和诸药。全方可补肝血，解肝郁，利肝气，降肝火，合用故效果显著。

4 体会与感悟

对于初入临床的我们，经验不足，遣方用药，没有太多自己的习惯体会，不能保证药到病除。所以需要不断提高自己的临床能力，提升自己的中医思维，丰富自己的治病经验。怎么做呢，通过此患者的治疗成功，笔者觉得可以原方治疗。就是在治疗过程中，通过辨病辨证后，选方用药时，不要加减药物，仅用原方，如此可以领悟原方原药的奥秘，不断吸取经验。此与经方学派亦有相似之处。辨证论治是中医学的一大特点，辨证准确，原方原药亦能获得神奇的疗效。等到自己拥有一定的经验，达到相应的水平，便可灵活辨证处方，加减药物。

国医大师熊继柏曾在湖南中医药大学讲座时分享过自己早年治疗的1例狂躁不休案例，患者狂言妄语，行为异常，时时昂首吐唾沫，极少睡觉，口渴多饮，食量倍增，大小便正常，舌红，苔黄厚而滑，脉沉滑有力。先后选用礞石滚痰丸、生铁落饮、当归芦荟丸，均未获效，后考虑或因前诸方降火逐痰之剂，作用单一，药力不及。后遂以《金匮要略》之风饮汤合《三因方》之控涎丹治之。同时加皂角加强蠲饮逐痰之力。丸汤并服，药进5 d，症状改善，嘱继续服药，10 d后复诊，诸症均减，口吐涎沫控制，精神倦怠，舌脉仍有痰热之象。药已中病，当守方继进，斩草除根。再服汤剂10剂，丸剂1剂，诸症均息，病获痊愈，随访未发[6]。熊老当时年轻，亦多次运用原方，不断实践，不断思考，不断总结，最终找到治疗之法，治病之方，实践出真知。

另一方面，笔者觉得可以“有是证，用是方”。正如《伤寒论》中提到“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱”。熊继柏老师治疗过1例久卧暗室、4年不起的奔豚气患者，患者有胸中闷痛，一阵阵犹如大水撞击，四肢无力，不能活动，稍微动作，其“大水撞心”则越发严重，心中更加难受的表现。经思考正与《金匮要略》中“奔豚气上冲胸”“发作欲死”的特征相符，再结合其他症状及舌脉，分析此病患责之于肝，遂于奔豚汤加减，药进3剂，诸症均减，服至8剂，患者可自行走出卧室，后予六君子汤加减调理月余，病终至痊愈[6]。平时与同行、师长交流时，亦常听到小柴胡汤原方治疗不明原因发热患者等典型例子，此时便会悄然提高中医学习实践积极性，影响深远。

很多时候特殊的验案，在文献、典籍中已有记载。但“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，只有通过不断实践，理解总结，才能变成自己的东西。当然厚积才能薄发，熊继柏老师之所以有今天的成就，与年少时的积累分不开，具备扎实的童子功，并且终身学习，不断积累进步。

以国医大师为榜样，读经典，做临床，根据自己的实际，寻求自己的方法，不断积累经验，争取早日成为一名优秀的中医人。