韦衮政教授从阴虚论治慢性咳嗽经验举隅

庄亚林 韦衮政 牛子文 王 垒

在呼吸科门诊及社区门诊中患者最常见的症状就是咳嗽，有研究学者指出[1]国内专科门诊中慢性咳嗽患者约占1/3 以上。慢性咳嗽是一种常见、多发症状，也是中医的一种疾病。咳嗽是机体的一种自我保护机制，可以清除呼吸道里面的一些有害病毒、细菌、异物等，但是长期剧烈的咳嗽会严重影响人们的生活质量，特别是在新冠肺炎期间，咳嗽对人们的影响很大。中医在治疗慢性咳嗽上疗效理想。此文主要是体悟韦衮政教授治疗慢性咳嗽以“阴虚”辨证治疗的经验。

1 验案举隅

患者，女，68岁，2020年6月4日初诊。主诉：反复咳嗽4个月余，再发加重3 d。病历摘要：患者诉4个月前无明显原因出现咳嗽症状，有时咽痒则咳嗽，有时被冷风吹到也咳嗽，有时咳嗽剧烈，总之咳嗽无明显规律性，咳少量黄白相间的黏痰，流涕，喷嚏，全身乏力，无发热、痰中带血丝，无服用ACEI药物史，近期无外出史，没有接触过外国人员及疫情严重地区人员，在家自服药物(患者诉记不清)后，流涕、喷嚏、乏力好转。但咳嗽仍反反复复出现，于2个月前到某医院门诊就诊，查核酸阴性，胸片未见明显异常，血常规未见异常，行支气管舒张试验结果为阴性，肺功能检查未见异常，无明显器质性改变。患者未予重视，但是咳嗽仍时发。3 d前突然咳嗽剧烈，咳出少量黏液痰，遂到云南中医药大学第一附属医院门诊就诊。刻下症见：咳嗽剧烈，无明显规律性，干咳少痰，手心夜间发热，口干口苦，无反酸、打嗝、胸痛、发热、鼻塞等不适，饮食不好，睡眠欠佳，大便偏干，小便调。四诊如下，望诊：面色、唇部无缺氧表现，咽淡红色，不肿，精神正常，呼吸可，舌质偏红少津，苔薄中间部分有裂痕；闻诊：咳声清低，语言正常，无异常气味，双肺呼吸音无特殊；切诊：韦教授言患者左手脉象：脉弦弱，右手：较左手细弱数。查体:体温 36.4 ℃，呼吸 19次/min，心率 68次/min，血压 126/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，指脉氧 95%(空气状态下),双下肢无水肿。西医诊断：咳嗽；中医诊断：咳嗽(阴虚证)。嘱患者先行胸部CT检查，结果未见异常。中医治则：滋阴润肺，宣肺止咳；处方：沙参麦冬汤合止嗽散加减，药物:南沙参、玉竹、麦冬、桑白皮各15 g，天花粉30 g，生甘草6 g，百部、紫菀、前胡、桔梗各15 g，玄参、石斛各15 g，荆芥10 g。煎服法：3剂，1剂/d，3次/d，先用冷水浸泡中药30 min，煎20 min。

二诊(2020年6月15日)：患者诉吃完之前3剂中药，整个人感觉好多了，咳嗽减轻，痰容易咳出。在2020年6月8日没有挂上号，找其他医生就诊，吃药时无咳嗽，无痰，药物服用完后上述症状越发加重。现在情况：反反复复咳嗽，咳嗽不畅，咽痒则咳嗽不断，痰难咳出，便秘，手掌、脚掌在夜间发热，舌红，苔少津少苔有裂痕，左手脉弦弱，右手脉细弱。提示：有风邪犯表，痰难排出，瘀而化热的趋势。继续守自己开的前方，加桑叶15 g，蝉蜕15 g，荆芥15 g，以疏风解表，清热利咽，给邪出路；4剂，煎服方法同前。

三诊(2020年6月20日)：患者诉咳嗽明显好转，偶感咳痰，大便畅，夜间自觉发热消失，舌淡红，苔白有裂痕，左手脉弦弱，右手脉稍弱，提示表邪已去，续守前方，去前胡、桑白皮、桑叶、蝉蜕，6剂，水煎内服；其后在韦教授门诊上多次遇到患者帮家人来开药，诉无咳嗽、咳痰，病情好转。

按：患者以长期慢性反复咳嗽、咳痰来就诊，当属中医学“咳嗽”范畴。临床表现主要是咳嗽剧烈，干咳少痰，手心夜间发热，口干口苦，饮食不好，睡眠欠佳，大便偏干，舌质偏红少津，左手脉象：脉弦弱，右手：较左手细弱数，辨证为阴虚证候；肺为娇脏，易受外邪侵袭，肺气失宣，气机不畅，则咳嗽剧烈，患者体瘦，多阴虚，久咳损伤阴液，阴不潜阳，虚热内生，则干咳少痰，手心发热，口苦口干，肺与大肠互为表里，久咳损伤阴液，不能下达，则大便偏干；以阴虚、虚热、咳嗽进行诊治，治则为滋阴润肺，宣肺止咳。以沙参麦冬汤合止嗽散为主方进行加减。沙参麦冬汤以滋肺阴、清虚火为主，止嗽散以宣利肺气，止咳为主。南沙参、玉竹、麦冬润肺养阴生津，体现治病追溯起源；天花粉、玄参、石斛、前胡滋阴清虚热；桑白皮、紫菀、百部宣肺止咳；桔梗宣肺利咽，祛痰，“周楫之剂、载药上行”开宣肺气之壅滞而通二便，气分之要药，《珍珠囊药性赋》：“一为诸药之舟楫；一为肺部之引经”，甘草调和诸药；全方共奏养阴生津、润燥止咳。追溯本源，本病源于阴虚，诸多因素引起阴虚是本病的根本原因,也是本病的基本病理基础。阴虚咳嗽，治以单纯滋补恐有闭门留寇，以荆芥疏散外风。

2 感悟

2.1 肺阴不足火热蒸韦衮政教授在临床诊治中，常言道，反复长期咳嗽的患者，易损伤阴液，阴不潜阳，虚热内蒸。患者往往以干咳少痰，手足心发热，口干，大便干，舌质红，少苔，脉细弱数来诊，此属阴不足的表现；患者长期咳嗽，脏腑功能失调，阴阳失调,阴不制阳,失其润养滋润功能，则火热蒸，主要表现是自觉手足心发热，大便干，舌红少苔。虽然有阴不足和火热蒸两个病机，但主要是肺阴不足导致的火热蒸，阴不足，不能制约阳，则阳偏亢，此热追其根本是阴虚。以阴不足、虚热立法，治以滋阴润肺，宣肺止咳。沙参麦冬汤以滋肺阴、清虚火为主，止嗽散以宣利肺气、止咳为主。追溯本源，本病源于阴虚，诸多因素引起阴虚是本病的根本原因,也是本病的基本病理基础。在八纲辨证中阴阳两纲是其总纲，统率其他六纲。“治病求本，本于阴阳”的思想，执繁化简，先辨阴阳，追朔疾病的发病机制[2]。《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，张景岳在《类经·阴阳类》曰：“人之疾病……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”。以上都阐述了疾病虽然变幻莫测，但追其根本就是阴和阳两个大的类别。因此，掌握了并且辨别阴和阳病证规律，也就可以说掌握了辨证的根本大法。根据如今当代人们的体质，元代朱丹溪《格致余论》:“瘦人火多”,《临证指南医案》:“瘦人阴不足”等皆说明，阴虚体质也是一种常见体质，追溯其本源治病，以辨证“阴虚”证来治疗疾病，疗效理想[3]。

2.2 邪之欲去须启路韦老师在临床诊疗中，常常教导我们不要见咳嗽就止咳，应追其本源，给邪以出路。《黄帝内经》言“正气内存，邪不可干”，《素问》“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之”，说明邪就是使人生病的因素。本文中的邪就是长期咳嗽导致的肺阴不足火热蒸，表现为干咳少痰，手足心发热，口干，大便干，舌质红，少苔，脉细弱数。清代喻昌《医门法律》中提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药”。跟韦教授学习中也深有体悟，如见患者咳嗽，就用大量的收涩止咳药物，虽然患者咳嗽症状会暂时缓解，但其痰液会难排出，其停药后，咳嗽缠绵反复出现，此闭门留寇的表现。所以我们治疗中要关注驱邪外出，邪的出路主要两条，第一条路是上焦，使痰液之邪从口鼻排出体外；第二条路是下焦，使阴液不足导致的火热之邪从二便排出体外。

2.3 肺气郁闭肠受损导师临床诊疗中，除了详细追问患者呼吸系统情况外，还特别关注患者的大便情况，当患者有大便黏滞难解，或大便偏干，或便质稀，解大便时无力等情况时，给予相应药物治疗的时候，患者肺部症状也会明显缓解。《素灵微蕴》说: “肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”，阐述了肺的正常生理功能异常会影响到大肠的传导功能，反之，大肠传化糟粕功能失常也会累及肺宣发肃降一系列功能。《医学经义》说: “大肠所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。以上皆说明了，肺与大肠功能互为影响，肺为娇脏，主气，司呼吸，主宣发、肃降，通调水道，大肠为“传导之官”，主津，推陈出新，肺可宣发肃降，则能布津液，润大肠，大肠传导功能有赖于肺的气机升降运转。现代研究也证明了肺与大肠生理功能的相互影响。韩俊阁等[4]研究表明：通过高氧条件下观察炎症因子对肺和大肠的影响，最后得出结论，慢性高氧下大鼠肺和肠免疫功能皆下降，说明肺和肠在黏膜免疫方面互相影响。王宝家等[5]研究示：检测大鼠溃疡性的结肠炎肺组织中TGF-β1/Smads 信号蛋白，发现溃疡性结肠炎大鼠会出现肺损伤，并且肺损伤程度会随结肠病变进展而加重，为“肠病及肺”的病变提供实验依据。