范恒教授复方苦参汤治疗溃疡性结肠炎临床经验

冷雪媛 范 恒 陈倩云△

溃疡性结肠炎属于中医学“便血”“泄泻”“久痢”“腹痛”“肠痈”等范畴，是以结肠黏膜慢性炎症和溃疡形成为病理特点的慢性非特异性炎症性肠病之一，好发于直肠黏膜及黏膜下层,从直肠往上,可遍及全结肠,呈弥散分布。临床上以反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重等为主要表现，伴随不同程度的全身症状，多呈慢性病程，发作期与缓解期交替存在，迁延难愈，严重影响患者的生活质量。近年来溃疡性结肠炎的发病率不断增高[1]，但其病因和发病机制仍不完全明确，且具有病程长、易复发、病变范围广、并发症多、可癌变、治疗手段有限等特点，因此被世界卫生组织(WHO)列为现代难治病之一。

范恒教授是华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合科主任,主任医师,三级教授,博士生导师,全国第三批优秀中医临床人才,湖北省及武汉市中青年知名中医,湖北省中医师协会消化病专业委员会主任委员，从事中西医结合消化方面临床教学及科研工作30多年,注重理论联系实践，临床经验丰富，擅于发挥中医药辨证论治特色和优势。他在溃疡性结肠炎的中医药诊疗方面具有独到见解，认为湿热蕴结是急性活动期的病机关键，治疗大法当以清热燥湿凉血为主，提倡复方苦参汤保留灌肠以提高临床疗效，兹将其治疗溃疡性结肠炎经验总结如下。

1 溃疡性结肠炎反复发作病因及其致病特点

中医认为溃疡性结肠炎由内因和外因共同致病，素体脾气虚弱是发病基础, 感受外邪、饮食不节 (洁)、情志失调等是主要的发病诱因。《素问·太阴阳明论》有言：“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠癖”。该病复发频繁，究其原因，应是素体脾虚，湿盛痰凝，气机阻滞，后与其他病理因素蓄积体内，不得化解，酿久成毒，但伏而不发，每因各种外因诱引，自内向外而发病。《诸病源候论》曰：“休息痢者，胃脘有停饮，因痢积久,或冷气,或热气乘之,气动于饮,则饮动,而肠虚受之,故为痢也。冷热气调,其饮则静,而痢亦休也。肠胃虚弱,易为冷热邪气或动或静，故其痢乍发乍止，谓之休息痢也”。

溃疡性结肠炎具有如下特点:①疾病初起便来势汹汹，临床上常见患者初诊自诉日行大量黏液脓血便，3～5次/d，更有甚者腹泻十余次，乏力少神，纳呆消瘦，导致免疫力下降，病情进展，恶性循环；②病程长，时发时止、反复发作、迁延难愈，临床上患者需长期随诊，终身防治，难以一次治疗即彻底痊愈，因此给患者的生理及心理造成了极大的伤害；③处于疾病缓解期的病灶仍然具有一定的活动性,并非愈合或完全静止,一旦机体内环境发生变化或者受到情志失调、饮食不节(洁)等外因的影响,极易复燃，从而导致病情突然加重甚或复发。

2 湿热蕴结是急性活动期的病机关键

依据《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见》[2],溃疡性结肠炎可分为大肠湿热、热毒炽盛、脾虚湿蕴、寒热错杂、肝郁脾虚、脾肾阳虚、阴血亏虚等相关证型。范恒教授经过临床长期研究观察，发现该病急性活动期以大肠湿热证型最为多见，症见黏液脓血便、腹泻、腹痛、里急后重、肛门灼热、小便短赤、口苦纳差、舌红苔黄腻、脉细滑数。湿热蕴结肠道，迫血妄行，气血失调，肠络损伤为溃疡性结肠炎急性活动期的病机关键。正如《类证治裁·痢疾》曰：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血壅结，夹糟粕积滞，入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注”，又如《圣济总录·脓血痢》言：“积热蕴结，血化为脓，脓血相杂，故成脓血痢”。脾虚生湿，郁而发热，伤及肠道，传化失常，则有腹泻；湿热熏蒸肠道，脉络受伤，气血瘀滞，化为脓血，故有黏液脓血样便；湿热之邪壅滞肠中，湿性重浊趋下，气机不畅，则有腹痛、纳差、里急后重；湿热下注，则出现肛门灼热、小便短赤；口苦、舌红苔黄腻均为湿热内蕴之象；脾虚则脉细；脉滑数乃湿热之脉象。

3 清热燥湿凉血为急性活动期的治疗大法

溃疡性结肠炎急性活动期的治疗当以清热燥湿为要，范恒教授根据多年临床经验总结出以清热燥湿凉血为主的复方苦参汤，是我科治疗溃疡性结肠炎急性活动期大肠湿热证的有效验方，该方在临床治疗中取得了良好疗效[3，4]。复方苦参汤由苦参、地榆炭、青黛、白及、三七、甘草组成。苦参，味苦性寒为君药，入大肠经，清热燥湿；地榆炭凉血止血、解毒敛疮，为便血要药；青黛咸、寒，归肝、肺经，以清热解毒、清肝凉血为功，用于湿热内蕴、血热妄行的便血，取清热解毒、凉血止血之功，效果明显；白及、三七合用，收敛化瘀止血，使止血不留瘀，白及又能敛疮生肌，助溃疡愈合；甘草清热解毒、调和诸药。诸药合奏清热燥湿、止血凉血、消肿敛疮、解毒生肌之功效。现代药理表明复方苦参汤主要通过抑菌、抗炎、止血，减轻肠道炎症反应，肠黏膜出血和水肿，调节机体免疫功能，促进肠黏膜溃疡愈合和黏膜屏障的修复，最终发挥药效，治疗溃疡性结肠炎效果显著。在复方苦参汤基础上，随症加减用药：腹痛甚者加延胡索；黏液白胨多者加薏苡仁、苍术；脓血多者加败酱草、秦皮、三七粉；腹胀、里急后重者加枳壳、槟榔、陈皮；恶心纳差、食欲不振者加山楂、麦芽、神曲。

4 注重形神共治

该病以内因为基础，伏毒于内，多受饮食、情志等外因而诱发，或过食肥甘厚腻、辛辣刺激食物，或抑郁寡欢、心烦激动，导致病情反复无常，迁延难愈。因此，在治疗过程中应强调形神共治，急性活动期选择低脂流质或低脂少渣半流质饮食, 如淡水鱼肉、瘦肉、蛋类等, 避免含乳糖蛋白食品,如牛奶、酸奶等，缓解期保持低脂优质蛋白饮食, 避免食用容易胀气和刺激性的食物[2]，同时注重心理疏导，嘱患者保持良好心态和规律作息，适当运动，释放压力，放松心情。若自我调节效果不佳，重者可配加中草药以疏肝安神，如肝郁气滞者加用柴胡、川芎、枳壳等；心神不宁者加用酸枣仁、柏子仁、麦冬等。

5 复方苦参汤保留灌肠治疗经验

研究表明黏膜修复、病灶的消除取决于病变部位的药物浓度与局部活化程度，局部药物浓度高则活化程度高，病灶消除与黏膜修复越快越彻底。我国溃疡性结肠炎患者的病变部位大多位于左半结肠及直肠，一般治疗中口服中药或西药难以迅速到达病灶，发挥药效，且易加重肾脏、肝脏的代谢负担，无法避免全身性不良反应及毒副作用。而中药保留灌肠作为中医药特色疗法，可以发挥其独特优势，使药物直达病所,由于结直肠血管丰富，血液供应充足,使药液能被肠组织迅速充分吸收,且减少药物的首过效应,保持药物最佳性能,更有利于肠黏膜的溃疡愈合，临床观察亦证实中药保留灌肠这种局部治疗方法能显著提高疗效[5,6]。

多年来我科在范恒教授带领下熟练运用复方苦参汤中药保留灌肠方法，结合西药口服治疗急性活动期溃疡性结肠炎,标本兼治，内外合疗，收到了事半功倍的效果，是目前值得推广的中西医结合治疗方案。复方苦参汤保留灌肠治疗经验如下：以复方苦参汤中6味中药为基础，因人而异，辨证加减用药，将中草药先用冷水500 ml浸泡约40 min,武火煮沸后文火续煎约30 min,浓缩后取上清液100～150 ml，冷却温度至37～39 ℃,备用，灌肠前让患者排清二便，取左侧卧位,将一次性灌肠器沿肛门轻插入直肠约15 cm处,不宜过深或过浅，以患者感觉下腹部温暖、舒适为宜,缓慢灌完，滴注速度不宜过快,30 min内灌完即可，灌肠结束后嘱患者变换位置,采取左右侧卧位,臀部和床尾均抬高10 cm,使中药汤液与肠壁充分接触，卧床休息，尽量长时间保留药液，至少保留药液半小时，2～3 h为佳，以便于药物充分吸收和药效发挥，每日早晚各1次，连续保留灌肠7 d为一个疗程。对于初次中药保留灌肠的患者，可酌情减少单次灌肠药量，待适应后缓慢加量。如果出现不能耐受,嘱其深呼吸,放松腹肌，待心情平复后继续给药；中药保留灌肠过程中若出现腹痛加剧、心慌不适、呼吸不畅等情况，应立即停止灌肠，予以相应急救措施[7]。

6 典型医案

患者,宋某,女,29岁。因“反复黏液脓血便近5年，再次复发3个月余”为主诉来我科就诊。患者自2014年起出现反复黏液脓血便，伴腹痛、腹泻，遂至当地医院行肠镜检查，示距肛门65 cm以下至肛周黏膜充血，可见散在分布点片状糜烂，血管网模糊，提示溃疡性结肠炎，遵当地医院医嘱口服美沙拉嗪，症状有所缓解，但每遇饮食刺激、季节变换、情绪波动等极易反复发作，3个月前复发，在外院多方诊治效果不显,遂前来就诊，症见:排稀软便,不成形，日行3～4次,便中带有大量黏液及少量脓血,血色鲜红,伴腹泻、里急后重,便前腹痛明显，偶有左下腹胀满不适，肠鸣音亢进,失眠多梦，情绪不佳，时有口干口苦。查体:形体偏瘦,脐旁轻微压痛,舌红,苔黄腻,脉弦细。辨证分析本病病机以湿热为本,病势缠绵难愈,故治疗以清热利湿为大法，再随诊加减用药。处方如下:苦参30 g,地榆炭30 g,青黛5 g，白头翁15 g,薏苡仁30 g,白芍30 g,三七粉5 g,白及20 g,仙鹤草15 g,黄连10 g,黄柏20 g,秦皮20 g,山楂20 g，神曲20 g，麦芽20 g，炙甘草10 g。共14剂,水煎取汁,直肠灌入,日1剂,2次/d。嘱患者放松心情，保持愉悦，忌油腻刺激性饮食。

二诊:患者自述中药灌肠后大便次数减少，2～3次/d,基本成形,黏液及脓血均较前减少,腹痛、肠鸣明显减轻,无腹泻、腹胀、里急后重及口干口苦，食欲可，舌红,苔薄黄,脉弦滑。分析患者灌肠后,湿热证减轻,肠气渐通,食纳如常，故去山楂、神曲、麦芽,减黄连为15 g，加青黛为10 g,继以7剂,水煎取汁,直肠灌入，日1剂，2次/d。

三诊:患者自述继以7剂灌肠后大便1次/d,成形,肉眼未见黏液及脓血,无腹痛，舌红，苔薄白，脉滑。分析患者病已向愈，需补气健脾以防复发，故去白及、白芍,减苦参为20 g,加黄芪20 g,白术20 g，侧柏叶15 g。共14剂，水煎取汁，直肠灌入，日1剂，1～2次/d，连续巩固治疗半月后无任何不适，随访一年再未复发。

按:本例患者初诊、二诊以黏液脓血便为主诉, 血色鲜红,伴腹痛,证属湿热蕴肠、热瘀阻络,治以清热燥湿、凉血散瘀,本方实为复方苦参汤加减，佐以黄连、黄柏、秦皮、白头翁清热燥湿、收涩止痢；仙鹤草凉血止痢；薏苡仁健脾止泻、解毒散结；白芍、炙甘草理气缓急止痛；山楂、神曲、麦芽消食健脾；诸药共奏清热燥湿、凉血散瘀、 解毒止痢之功。三诊后，诸症消,然溃疡性结肠炎病情反复,缠绵难愈,故辅以侧柏叶止血凉血，白术、黄芪培土扶中,健脾固本以防复发。