监测动静脉二氧化碳分压差指导脓血症休克患者液体复苏的意义

赵 璟

脓血症指因感染导致的全身性炎症反应，可造成休克、多器官功能不全等严重并发症，据文献报道，脓血症休克患者死亡率高达30%～50%［1］。组织灌注不良是脓血症休克的基础病理变化，液体复苏是改善组织灌注和微循环的重要方式［2］。动静脉二氧化碳分压差（Pcv－aCO2）指动脉血二氧化碳分压和静脉血二氧化碳分压差值，可反映组织灌注情况［3］。该研究旨在分析Pcv－aCO2对指导脓血症休克患者液体复苏的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究收集2014年1月—2018年1月笔者所在医院脓血症休克患者100例，纳入标准：符合脓血症休克诊断标准［4］，年龄 18～75 岁，接受治疗 6 h 内早期目标导向治疗（EGDT）达标［5］，临床资料、实验室数据完善；排除标准：急性心、脑血管疾病，无法进行中心静脉导管置入，因糖尿病、药物等原因造成的乳酸中毒，入院前已进行液体复苏，入院后24 h内死亡，处于妊娠期、临终状态者。依据Pcv－aCO2水平把纳入对象分成 Pcv－aCO2≥6 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）组（A 组）与 Pcv－aCO2≤6 mmHg（B组）。其中A组44例，男26例，女18例；年龄49～68 岁，平均（57.62±5.84）岁；入院时急性生理与慢性健康状况系统Ⅱ （APACHEⅡ） 评分 （24.37±4.96）分；肺部感染11例，多发伤感染12例，腹腔感染9例，其他感染12例。B组56例，男32例，女24例；年龄 47～69 岁，平均（58.13±6.41）岁；APACHEⅡ评分（24.14±5.13）分；肺部感染 14 例，多发伤感染16例，腹腔感染11例，其他感染15例。两组性别、年龄、APACHEⅡ评分及感染原因等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入科后即行中心静脉导管穿刺、抗生素治疗和液体复苏，对照组根据指南［5］中脓血症休克EGDT，6 h内达到以下复苏目标：中心静脉压（CVP）可达 8～12 mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）在 70%以上，平均动脉压（MAP）达65～90 mmHg，尿量超过 0.5 ml/kg·h；观察组在此基础上增加目标，Pcv－aCO2≤6 mmHg。

1.3 观察指标 （1）血流动力学指标。观察两组EGDT 达标 0 时（T0）、12 h（T12）、24 h（T24）心率（HR）、CVP及MAP变化。（2）相关血生化指标。比较两组治疗不同时间点 pH 值、 乳酸 （Lac）、ScvO2、PcvaCO2变化。（3）预后相关指标。比较两组24 h液体总入量及Lac清除率、复苏后APACHEⅡ评分、ICU住院时长、28 d病死率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件。血流动力学指标、相关生化指标等以（x±s）表示，组间比较采用 t检验；病死率以例（率）［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点血流动力学指标比较 两组在 T12、T24时 ，HR 逐 渐下降、CVP、MAP 逐渐上升（P＜0.05），但两组相同时间点 HR、CVP、MAP 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组不同时间点血流动力学指标比较（x±s）

2.2 两组不同时间点血生化、血气指标比较 两组在 T12、T24时，pH 值逐渐上升（P＜0.05），但组间同时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在 T12、T24时，Lac 水平、Pcv－aCO2逐渐下降（P＜0.05），且 B组改善较 A 组程度大（P＜0.05）；两组 ScvO2在 T12、T24时无明显变化（P＞0.05），且组间比较差异也无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组不同时间点血生化、血气指标比较（x±s）

2.3 两组预后相关指标比较 A组24 h液体总入量明显低于 B 组 （P＜0.05），Lac清除率明显低于 B组（P＜0.05），两组 APACHEⅡ评分、ICU 住院时间、28 d病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

3 讨论

脓血症休克患者因微生物、细菌毒素等侵入血液循环，使机体产生大量炎症因子，作用于各器官、系统，引起微循环障碍，造成组织灌注不足、缺氧等，容易继发多器官功能障碍［1］。有研究发现，脓血症休克患者采取液体复苏治疗后，即便ScvO2＞70%，仍有组织低灌注、高乳酸血症等情况出现，使液体复苏呈假性正常化，不利于实际预后［3］。改善组织灌注、纠正组织缺氧是保护脓血症休克患者器官功能的重要措施，故寻找能更准确反映组织灌注状态的指标具有重要意义。

HR、CVP、MAP 能反映机体循环状态，HR 升高、CVP及MAP下降可提示体循环不足，是液体复苏的最基础指标；ScvO2能反映全身代谢状况，当HR、CVP、MAP 恢复正常，而 ScvO2下降，表明组织灌注不足；Lac是机体缺血、缺氧产物，在肝功能正常时，若Lac水平越高，提示组织缺氧越严重，其水平高低关系到器官功能与患者预后［6］。该研究结果显示， 两组 HR、CVP、MAP、ScvO2都达标时，PcvaCO2≥6 mmHg的A组，其Lac水平高于同时间点Pcv－aCO2≤6 mmHg的B组，A组24 h液体总入量、Lac清除率均低于B组，说明EGDT血流动力学指标及ScvO2达标后，不能完全反映组织灌注情况，而Pcv－aCO2≥6 mmHg， 其 Lac 水平越高，Lac 清除率低，液体复苏仍然不足，故可以将Pcv－aCO2用于指导脓血症休克患者液体复苏，与王浩等［6］研究结果一致。机体在血流动力学稳定情况下，Pcv－aCO2通常维持在2～5 mmHg水平，脓血症休克时，机体代谢旺盛，组织CO2产生增加，若组织灌注不足，CO2不能经血液循环带走，则 Pcv－aCO2会增加［7］。因此，当 HR、CVP、MAP、ScvO2水平正常时， 若 Pcv－aCO2水平升高，说明机体没有足够的血流带走组织产生的 CO2，反映组织灌注不足。 有研究发现［7］，在脓血症休克复苏前6 h，Pcv－aCO2持续≥6 mmHg与患者ICU住院时间、病死率等有一定关系，但该研究未见明显差异，可能与研究样本、客观条件等因素有关，需进一步研究。

表3 两组预后相关指标比较（x±s）

综上所述，脓血症休克患者在HR、CVP、MAP、ScvO2等达标时，仍有组织灌注不足情况，可结合Pcv-aCO2水平，指导液体复苏，方能进一步改善组织灌注，值得临床参考。