颅脑外伤性癫痫危险因素的临床回顾性分析

荆 洁，荆文慧，辛 涛，卢佩林，潘 源，张永生

外伤性癫痫（post-traumatic epilepsy，PTE）是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，各种暴力作用于头部后造成脑实质或脑血管的损伤，最终在局部形成脑萎缩、瘢痕等癫痫病灶，并引起各种形式的癫痫发作［1］。外伤性癫痫是颅脑外伤常见的并发症之一，可在颅脑损伤的基础上，使脑组织损伤进一步加重，导致脑组织严重缺血缺氧，加重脑水肿，从而增加患者发生脑疝及死亡的风险，给患者个人、家庭乃至社会造成了严重的经济和心理负担。Frey［2］报道PTE的发生率为1.9%～30.0%。头部外伤后发生首次痫性发作的患者，在随后的两年间，有高达86%的患者出现再次癫痫发作［3］。因此，该研究针对笔者所在医院神经外科2015年1月—2017年12月收治的368例颅脑外伤患者中52例发生外伤性癫痫患者，对临床资料进行回顾性分析，结合临床表现特点、神经影像资料及脑电图综合评价外伤性癫痫发生的危险因素，旨在为早期临床干预、预防、控制癫痫发作的危险因素，改善患者预后，提高患者的生存质量提供相关依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月—2017年12月解放军401医院神经外科收治的368例颅脑外伤患者中52例发生外伤性癫痫的患者作为研究对象。纳入标准：（1）首次癫痫发作前有明确的颅脑外伤史；（2）有脑电图异常病理性癫痫波存在，具有癫痫发作的典型临床表现；（3）排除原发性癫痫、中枢神经系统疾病及全身性疾病、无精神疾病、遗传病及家族史和其他致痫原因；（4）至少出现2次及以上癫痫发作。368例颅脑外伤患者中，男216例，女152 例；年龄 5～67 岁，平均（38.2±5.4）岁。 368 例颅脑外伤患者中，有52例患者并发PTE。PTE组中男30 例，女 22 例；年龄 7～62 岁，平均（32.7±7.2）岁。其中药物治疗癫痫39例，手术癫痫治疗13例。患者的一般资料、病史和颅脑外伤及癫痫发作情况分别见表1。

1.2 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料以构成比或率（%）表示，数据比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

52例发生外伤性癫痫患者在PTE的发生相关因素中年龄、颅脑损伤严重程度、受伤部位、开放性颅脑损伤、大脑皮质挫裂伤、凹陷性颅骨骨折、颅内血肿以及早期癫痫差异方面均具有统计学意义（P＜0.05），而在性别、受伤原因方面无显著性差异（P＞0.05）。 见表 1。

3 讨论

3.1 颅脑PTE危险因素分析 PTE的发生可使颅脑外伤患者在原发性损伤的基础上进一步加重脑组织的病理损伤及神经生化改变，使患者的健康受到严重威胁［4］。为提高患者的生存质量、改善预后，掌握PTE的危险因素并针对性地采取相应对策显得尤为重要。统计结果表明，年龄、外伤类型、外伤程度、合并脑挫裂伤、颅骨凹陷性骨折、存在颅内血肿、损伤部位及早期癫痫样发作是PTE发生的重要因素。

表1 颅脑PTE危险因素分析

3.1.1 年龄 对年龄与PTE的相关性研究结果表明，年龄越小癫痫的发病率越高［5］。与成人相比，小儿大脑皮质发育尚未成熟，起抑制作用的神经反射结构尚未完整构建，大脑兴奋阈值低，容易对外界的刺激产生应激，从而导致儿童发生癫痫。

3.1.2 外伤类型 闭合性颅脑损伤者与开放性颅脑损伤者两组患者间的PTE发生率具有显著差异。由于硬脑膜破裂使开放性颅脑损伤出血较多，污染较重，易形成颅内血肿，异物存留容易感染形成脑脓肿，脑实质挫伤易形成脑膜-脑瘢痕，故开放性颅脑损伤PTE发生率较高，约占20%，而闭合性损伤PTE发生率仅为1%～5%［6］；说明颅脑损伤的严重程度与发生PTE的风险密切相关。

3.1.3 外伤程度 PTE的发生主要取决于颅脑损伤的严重程度，损伤越重发生癫痫的可能性越大［7］，Christensen［8］报道轻型颅脑损伤及颅骨骨折后癫痫的风险较一般人群增加2倍，而重型颅脑损伤后增加7倍。这是因为颅脑外伤伤情的加重，合并颅内血肿及脑挫裂伤的发生率增大且程度加重，在软化灶及挫裂伤愈合后形成的瘢痕也使PTE的发生率增高。

3.1.4 合并大脑皮质挫裂伤、颅骨凹陷性骨折及颅内血肿 研究发现，存在大脑皮质挫裂伤、颅骨凹陷性骨折、颅内血肿的颅脑外伤患者其PTE发生率明显高于对照组，脑挫裂伤的患者多出现大脑皮质的直接损伤，脑挫伤后红细胞外渗、溶解和含铁血黄素沉积于神经纤维网内，这与癫痫的发生有直接关系［9］。凹陷性颅骨骨折及颅内血肿对大脑皮质有进一步产生直接压迫或强度刺激的可能。颅脑损伤后许多生化物质发生改变，进而影响机体的代谢，使细胞膜的通透性增强，兴奋性氨基酸随着细胞膜外的大量钙离子进入胞内而被大量释放。同时颅脑损伤后机体代谢紊乱，受伤区域的神经元被自由基氧化，大量的生化物质等进入脑实质后促使神经元细胞膜的电活动发生改变，进而导致癫痫的发作［10］。

3.1.5 损伤部位 颅脑任何部位的皮质损伤都可能引起外伤性癫痫，但也呈现一定的规律性，大约57%的患者表现为颞叶癫痫，35%为额叶癫痫，顶、枕叶癫痫各占3%［8］。研究表明，颅脑损伤部位越接近颞叶内侧海马区或皮质运动区域等越容易发生癫痫［11］。头部外伤无论碰到何处，大都会引起颞叶与中颅凹尖锐内侧面骨质的擦伤。颞叶神经元具有高度的敏感性，尤其是小儿患者，即使是颞叶很小的病变，甚至是邻区的病变都可在脑电图上表现为颞叶棘波、棘一慢波、慢波，特别是当颞叶深部的杏仁核和海马区有病损时，发生率更高［12］。因此，对于发生在颞叶部位或者是合并多个部位发生的颅脑损伤，应加强重视与关注，及时处理易导致PTE的影响因素。

3.1.6 早期癫痫样发作 根据PTE的发作时间分为早期发作（≤1 W）、晚期发作（＞1 W）［13］。颅内血肿刺激、骨折或脑水肿，颅内压增高、缺血及缺氧等原因导致神经细胞兴奋性增强，使大脑皮质神经元大量放电是早期癫痫样发作的重要机制。该研究结果表明，有早期癫痫样发作的患者其PTE发生率高。此外，也有研究发现有早期癫痫的患者其脑内隐匿有晚期癫痫发作的潜在因素［14］，因而采取及时有效的预防措施，及时处理原发性损伤，解决颅骨凹陷性骨折及清除颅内血肿等危险因素，可有效降低早期癫痫样发作。

3.2 PTE治疗对策

3.2.1 早期临床干预措施 年龄、外伤类型、外伤程度、合并脑挫裂伤、颅骨凹陷性骨折、存在颅内血肿、损伤部位及早期癫痫样发作是PTE发生的重要危险因素。为加强PTE的预防，控制PTE发作，降低发生PTE时可能产生的危害，对存在以上危险因素的颅脑外伤患者应进行重点关注，并早期采取相应措施。如在对颅脑伤口进行清理的时候必须彻底去除碎片以及血肿，将硬脑膜完整缝合［15］，及时修复凹陷性骨折部位，减少伤口感染的概率及缓解对脑皮质直接压迫。该研究中44例在受伤后1 W内出现早期癫痫样发作患者，其中25例进行了开颅血肿清除术、去骨瓣减压术等颅脑外伤治疗性手术，有11例发展为PTE，其中1例给予癫痫灶切除术，其余10例给予药物保守治疗癫痫。

3.2.2 药物治疗 多个临床前瞻性随机对照研究得出相同的结论，预防性使用抗癫痫药物能有效降低成年重症颅脑创伤患者早期癫痫样发作的风险，但对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用［16-18］。为避免抗癫痫药物的不良反应以及对意识和认知障碍的影响，对于PTE的高危患者，使用7 d抗癫痫药物预防早期癫痫样发作。对于确诊的PTE患者，应采取规范的治疗措施。根据癫痫的次数和性质，选择单一药物治疗，或两种或多种药物联合治疗，并定期监测患者血清抗癫痫药物浓度及时调整用药种类及剂量，观察用药不良反应。由于大部分患者为晚期癫痫患者，故在治疗上多数患者都要以坚持长期服用药物为主，所以患者的服药依从性尤为重要。对于病程2年以上、经过两种抗癫痫药物正规治疗无效、每月1次以上发作的难治性癫痫，可考虑外科手术治疗。

3.2.3 手术治疗 手术治疗是癫痫治疗的重要方法，对于不能通过药物控制的难治性癫痫，可以采用手术治疗及辅助抗癫痫药物治疗而得到有效控制，常用手术方式有切除性手术、离断性手术、姑息性手术、立体定向放射治疗术、立体定向射频毁损术及神经调控手术［19］。晚期癫痫在癫痫患者中占比例大，分析原因可能与颅脑外伤后产生颅脑软化灶、萎缩粘连、瘢痕等致痫灶有关。手术根据病情选择合适的手术方式十分重要，直接关系到癫痫能否得到有效控制。该研究中41例晚期癫痫患者中，7例难治性癫痫做了迷走神经刺激术，5例癫痫病灶定位明确的给予癫痫灶切除术，手术效果明显，其余29例给予药物保守治疗癫痫。

综上所述，为降低PTE的发生，需要针对PTE的高危因素进行预防。通过对解放军第401医院脑外科近三年颅脑外伤患者进行回顾性分析，明确了PTE相关危险因素，在临床治疗过程中个性化的实施有效应对措施，消除或降低导致发生PTE的风险，可有效提高治疗效果及癫痫患者的生存质量。