维持性血液透析患者最佳握力获得方法的探讨

祝 巍，张 贺，孙 康，何海硕，赵雪红，郭千庆

“握力”可以反映受试者手部及全身总体肌肉 力量强弱的程度。作为血液透析患者一种营养评估工具，具有无创伤、简单等优点。握力也是血透患者全因死亡率的独立预测因子［1］。但目前对于血液透析患者握力测量的工具、方法、时机、测量手选择、临界值等仍没有统一标准。笔者对92例血液透析患者开展握力调查，探讨如何获取最佳握力，尝试标准化握力测量过程。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月在解放军150医院规律血液透析患者92例，男64例，女28例；年龄21～79岁。原发病：慢性肾小球肾炎有40例；糖尿病肾病25例；高血压肾病8例；梗阻性肾病6例，多囊肾病2例；紫癜性肾炎1例；狼疮性肾炎1例；其他9例。所有患者每次透析4 h，透析液流量500 ml/min，血流量 200～350 ml/min。

1.2 纳入与排除标准 入选标准：使用动静脉内瘘行血液透析并同意参加该研究的患者。排除标准：肢体活动不利、肺炎、发热、大出血、腹泻、恶性肿瘤患者，以及其他原因不能完成握力测量患者。

1.3 研究方法

1.3.1 握力测量方法 采用香山EH101型电子握力器。受试者自然放松，手持握力记，掌心向内，表盘朝外，两臂自然下垂，以自然姿势站立，然后以最大力量抓握握力记，记录数值。左右手交替各测3次，每次测量间隔30 s以上，取最大值记录。要求测试过程中，受试者用力时不准曲臂、挥臂、弯腰或持握力记的手触身体其他部位。受试者测试前应将把柄距离调至便于发力的位置。避免言语鼓舞和激励。测量时机选择连续2 W测量透析前、透析后30 min内的握力值。透析后内瘘压迫止血20 min后测量握力。

1.3.2 并发症评估 每次握力测量后3 min内观察内瘘疼痛、出血情况以及记录其他不适主诉。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料采用均值±标准差（x±s）表示。符合正态分布者，组间均值比较采用配对t检验或单因素方差分析，不符合正态分布则采用秩和检验；计数资料比较采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主力手造瘘后两手握力比较 入选患者中内瘘在主力手的24例患者两手透析前握力比较，主力手造瘘手握力均值（26.41±7.96）kg，非主力手非造瘘手均值（24.92±7.87）kg，两者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 透析前后握力比较 全部患者非造瘘手透析前后握力比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。全部患者造瘘手透析前后握力比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。透析前后造瘘手握力变化与非造瘘手握力变化比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组透析前后握力比较

2.3 不同透析间隔握力比较 透析频次，透析间隔长短对透析前握力的影响无统计学意义 （P＞0.05）。每周3次透析频次血液透析患者30例，短透析间隔为2 d，长透析间隔为3 d，握力均值分别为（29.10±9.29） kg、（28.18±8.18） kg；每 2 W 透析 5 次患者34例，短间隔为2 d，长间隔为3 d，握力均值分别为（28.08±9.21） kg、（28.11±9.63） kg；每周 2 次透析频次患者28例，短间隔为3 d，长间隔为4 d，握力均值分别为（27.54±7.63） kg、（27.49±7.88） kg。见表2。

2.4 并发症 透析前内瘘手测量握力1386例次，35例次（2.53%）诉内瘘稍有不适。透析后内瘘手测量握力1386例次，未出现内瘘渗血等严重并发症，27例次（1.95%）诉内瘘处轻微疼痛，78例次（5.63%）诉内瘘稍有不适。所有并发症均在3 min内自行缓解。

表2 不同透析频次及间隔对透析前握力的影响比较

3 讨论

蛋白质能量代谢障碍 （protein energy wasting，PEW）是维持性血液透析患者常见并发症，也是患者死亡的独立危险因素。肌肉是人体最大的蛋白质贮备库，肌肉消耗是PEW最好的标志之一［2］。肌肉状况常用的评价方法包括肌肉容量和肌肉力量。肌肉容量评价方法临床应用并不方便，而且受很多因素影响；肌肉力量评估方法简单、安全，能够反映患者营养状况，且与透析患者的死亡风险密切相关，这种相关性独立于肌肉容量［3］。握力主要反映前臂和手部屈肌群力量，也反映全身各个肌群和肌肉总体力量。握力测量具有工具简便、方法简单、非侵入性、可重复等优点。目前指南推荐握力作为评价营养状态的指标之一［4］。但对于握力测量的方法、时机、特别是血液透析患者测量手等方面仍没有统一标准，导致不同研究采取不同标准，数据可比性差，难以得到一致性结论。

健康人群主力侧手臂握力大于对侧。对于健康人，选择主力手测量握力能取得最佳值。而对于血液透析患者，如果主力手没有造瘘，毫无争议推荐使用主力手测量；而对于造瘘在主力手的患者，大多数研究谨慎建议患者使用非主力非造瘘手进行握力测量［5］，该建议是出于血液透析患者运动锻炼方式的改变和并发症来考虑的。因为过度用力可能发生出血、疼痛等并发症；患者因为手臂造瘘后，惧怕用力后并发症的发生而避免过度用力，主观造成两手握力接近；主力手造瘘后，患者会改变主力手的运动习惯，避免提拿重物等受力行为，转而增加非主力手非造瘘手的运动强度和使用频率，随着透析龄的延长，两手握力逐渐接近。当然，最佳握力更能反映真实的肌群力量，如果主力手（已造瘘）握力更大更稳定，出于评估需要，选择主力手（已造瘘）更为合理。所以该研究对内瘘在主力手的患者两手透析前握力大小进行了比较，探讨患者握力是否会因上述原因导致主力手造瘘后握力趋近非主力手。研究结果显示，内瘘在主力手的血液透析患者，即使因为并发症和运动锻炼改变因素，其握力仍明显大于非主力手。根据该研究结果，为取得最佳握力，对于内瘘在主力手患者，建议仍选择主力手进行握力测量。

尿毒症患者合并毒素蓄积、水负荷过重、贫血、高β2微球蛋白血症、电解质紊乱、酸中毒、左卡尼丁缺乏、高血压等并发症，这些并发症都会导致握力值减小，在与健康人的比较中最为明显［6，7］。 血液透析后并发症得以纠正，握力值得到改善。但是不适当的血液透析也会影响肌肉力量，比如大量超滤产生的低血压、身体不适和肌肉痉挛等。Leal等［8］研究认为握力不受透析参数影响，在透析前后均可开展评估。Pinto等发现透析后握力明显低于透析前握力［（28.6±11.4） kg vs （27.7±11.7） kg，P＜0.01］，低血压是握力减少的唯一影响因素［9］。该研究对全部92例患者透析前后两手握力进行比较，透析后非造瘘手握力减少（0.83±2.32） kg，造瘘手减少（1.83±2.12）kg，差异均有统计学意义。该研究并未对透析后低血压患者进行排除和统计。根据该研究结果，建议透析前进行握力测量以取得最佳结果，从而避免透析过程中的并发症造成测量偏差。该研究同时对透析前后造瘘手握力变化程度与非造瘘手握力变化程度进行比较，提示造瘘手透析后握力下降更明显，这种差异的主要原因是患者主观避免穿刺后的造瘘手过度用力。

对于何时进行握力测量，不同的研究采用了不同的时间节点，比如 Crrero［10］和 Duruoz［11］选择血液透析结束后进行握力测量，Jamal［12］和 van Hoek［13］于透析前完成握力测量，Qureshi［14］选择非透析日；而一些研究并没有对测量时间进行指定，削弱了各研究之间数据的互信性。随透析间期的延长，患者水负荷和电解质紊乱逐步加重，各种毒素愈加累积，特别是胰岛素样生长因子、肌肉生长抑素等［15］，肌肉收缩力会有所减弱，长透析间隔握力应小于短间隔握力。杨东旭等的研究证实了该观点［16］，他们通过测量112例每周3次血液透析患者握力，发现最小透析间期透析前握力值大于最大透析间期。该研究与杨东旭等的结果并不一致，入选的92例血液透析患者，其中透析3次/W（短间隔为2 d，长间隔为3 d）30例，5次/2 W（短间隔为2 d，长间隔为3 d）34例，2次/W（短间隔为 2 d，长间隔为 3 d）28例，结果发现，无论对应何种透析频率，透析间隔的长短变化并没有影响握力。最佳握力能够更好反映患者营养状况，结果更稳定。对于血液透析患者何时能够获得最佳握力，仍有争议，大多数研究建议在短间隔透析日透析前进行测量，获得最佳握力同时便于管理和随访，但是仍需要进一步大样本研究；而对于非透析日能否获得更佳握力，尚需进一步的研究。

握力测量的并发症主要集中在低位内瘘手，为轻微疼痛和不适等，透析后造瘘手并发症增多，但没有发生出血、皮下血肿和穿刺针眼渗血等严重并发症，所有并发症在3 min内均可自行缓解。

综上所述，握力测量是血液透析患者判断预后和营养评估的有用工具之一。为取得最佳握力，建议使用可调式电子握力，立位测量3次，取最大值；透析前进行握力测量，以避免透析过程并发症对握力的影响；测量手建议选择主力手，即使主力手为造瘘手。由于该研究为单中心的临床研究，样本量小，受不同透析频次影响，故需进一步大样本研究。