浅谈中医舌诊*

赵宣博 姜迎欢 陈 楠 赵凤林

经曰：“望而知之谓之神”。望诊作为中医四诊之一，是非常重要的存在，而望舌则是望诊中的重要组成部分。舌诊早在《黄帝内经》《伤寒杂病论》中就有所提及，但观遍古籍，虽然舌诊作为中医诊断技能的核心存在，但实际关于舌诊的专著却十分有限，真正兴盛当是伴随着明清温病学派的兴起[1，2]。

虽然目前中医教材《中医诊断学》中已经尽述舌诊之要点，又有李方祥、李玉宾等前辈论述，但在恩师赵凤林指点下，又有一些新的体会，今略述一二，以抛砖引玉。

1 关于舌神

望舌神，实际上即是由舌的状态来考虑病情轻重，即是由舌的神态来考量患者的神气是否充足[3]。而望舌神，其实不止在荣枯上看，在这一块实际还包括了舌态的部分，即是舌头伸出后是否有颤动、萎软无力、难以伸出，或伸出显得僵硬板直。伸舌后颤动、萎软无力、难以伸出，多为虚证，常见于痿证、风证、虚劳等；伸出后僵硬板直多为实证，常见于风热袭脑、热毒内侵、痰气交阻等；此类往往预后较差，需要结合临床患者具体情况判断具体变化，例如颤动、萎软舌虽然预后差，病情难恢复，但患者病情近期未必会急转而下；而难以伸出、伸舌僵直板硬，则很易病情继续加剧，需要根据具体临床情况谨慎处理。

2 关于舌质/舌形

病有轻重，舌质的变化反映长期的气血状态，故最易反映慢性病及其体质气血的变化。此处最为考验医生在临床上的观察能力及总结能力。教材言“舌形，是指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺等等”，其实若仔细在临床总结，就会发现，舌形上其实远不止如此。舌虽然是一整块肌肉，但在舌面本身是有高低起伏，以及胖瘦、宽窄、厚薄、松软、紧凑之分。

2.1 舌形断气血盛衰

2.1.1 舌体表面凹凸不平，其高凸者往往为实证，低陷者为虚证若欲明了气血之详细变化，又当结合舌质质地而言。①舌体低陷，气虚者，舌体肌肉往往松软少力，伸舌难出，或同时见下垂，如舌边尖的下垂，舌边下垂主肝气不足，舌尖下垂主心气不足；或同时见低陷，如舌尖稍后处下陷，主肺气虚，舌中央处下陷，主脾气虚，舌根部下陷，主肾气虚[4]。而舌质紧凑坚韧，虽下陷，然往往成如沟谷状，或在舌中贯穿舌根中部，因其质紧凑，故多候阴血精元不足，即多主任、督气血亏虚，患者多有腰背酸痛僵痛、椎间盘病变、男性病、妇科病等问题，需注意的是，此种为舌体下陷之象，非舌之裂纹，病机之处与裂纹有所不同。②舌体高凸，多候气盛、邪盛，可为食积、气滞、气亢，亦如上述不同部位候病不同，高凸者往往表现为舌体上下、左右不均等。临床还常可见到有舌高凸、低陷同存，并见舌质大部分松软、微有颤动，此类往往为气血不足、虚实夹杂之象。③舌上裂纹，首主气血内伤，本质为气血不续接之象。可因急性损伤后逐渐表现出裂纹，亦可因长期气血虚衰、壅滞内乱而表现出裂纹，但临床上后者居多。临床上最常见于阴气不足、失于濡养而见裂纹，常治之法予滋阴行气，阴血得养，气血得通，则裂纹自然消失。气血续接不畅，除常见于阴气本身不足者，因阳气不通、浊气内盛而导致了舌裂纹者更多见，此种多与苔垢、厚、黏、滑腻或同兼舌胖大、萎软、颤动等同见。而裂纹位置常多见于中部脾土处，亦可见于舌根部肾区，两侧肝区与舌尖部心肺区则相对少见，此可能与舌边缘易气血不足，而不易壅滞，故当阴气不足舌边缘可见舌烂而边缘不光滑，而舌根部气血相对濡养较舌中、舌尖边缘更充足，故舌根部亦不易见裂纹。虽然舌根部不易见裂纹，但若有剥苔、裂纹者，必主下焦气血虚损较盛[5]。

2.1.2 舌形紧凑多候气盛气滞或血虚阴虚，舌质松软多候气虚、痰饮水湿①舌形之中，常有一类患者，舌体胖大，伸舌满口，舌伸出后与两嘴角处填满，此处要细看舌质紧凑松软的情况，以及舌质柔软灵活与否。伸舌虽满口，但舌质柔和松软，多为痰饮水湿，虽然为痰饮水湿，但毕竟痰饮水湿因质地、部位不同，势必病情轻重亦有别：舌质胖大松软且舌面水光明亮、涎水张口欲滴多为水饮较重，且此水饮多为中焦脾虚、水气内停；舌质胖大而舌面黏液成丝，多为痰饮。但如舌质紧凑僵硬，甚则舌色深黯肿胀，多为邪气亢盛，痰饮水湿者易相与，邪气亢盛者则需慎重处理。②既有舌形胖大者，必有舌瘦窄者，有常见舌形如尖塔状，且此类舌易伸出，男性多见，舌质往往紧凑，此多主阴血不足且兼见气滞。舌为一整块肌肉，但是在临床上，常见舌边尖舌质肌肉紧凑而形成了舌边犹如轮胎样、裙边样的纹路，以及舌尖平如刀切或过于尖锐或如矩形有两角，此者意义皆有不同。边如轮胎样者，边为肝胆处，轮胎样者，为肝郁，此等气血变化亦如舌形所现，为压力自外向中间压迫，气血易上冲，故多主气郁易亢，此等轮胎样舌质亦常与伸舌长、舌形较窄并见，故此等治法亦是以辛味开散，苦味降逆为主，如柴胡剂[6]。裙边样纹路，此等气血变化亦如其形，为气血欲舒展而不得，压力自上而下，形成了裙边团簇样的纹路，故为气血郁滞甚则瘀滞，患者亦多有抑郁倾向，此等治法如柴胡桂枝汤、桂枝汤等，需用辛温之药舒展气血，但此等样舌需与齿痕舌鉴别，齿痕舌质水嫩，所留纹路为齿之痕迹，而裙边样纹路多为肌肉紧凑故，故易鉴别。舌尖平者，需细看，此平为何而作，有水饮者，舌因水饮而留齿痕，此为切牙之齿痕，故舌尖平，但舌质必有水嫩之象，此亦鉴别，但需注意，舌尖处见齿痕，候多与心气行血不利、水气内停，但必须结合临床四诊情况来看。舌尖尖锐或圆钝如石(与舌体其他部位的舌质明显有别)多为心气郁滞，圆钝如石，又见舌色淡滞，则或为心胸处有痰饮。③水嫩胖大未必为水饮痰湿，非必利水燥湿。看舌必分男女老幼，男性舌多厚大质韧、易伸出，女性舌多嫩薄窄、不易伸长，老人舌多苍老、色淡黯、萎软无力、颤动等，幼儿舌嫩软、色明且易红易水润易齿痕。这与男女老幼不同气血有关，男性主阳，阳气盛而足，气血得养，故有厚大质韧、易伸出；女性主阴，气血内收，血有余，故舌多嫩薄窄、不易伸长；老人年老体衰，阴阳俱衰，清少浊多，故色不明亮，舌多苍老、色淡黯、萎软无力、颤动等；幼儿为稚阳纯阳之体，清多浊少，体未长成，气血俱弱，故舌嫩软、色明且易红易水润易齿痕。此皆为常态。故幼儿为病，以其气血俱幼，清多浊少，水液足盛，故病易见舌体胖大、水嫩，少见苍老质韧，是以舌嫩、水润、胖大之患儿，慎不可过利水液，特别为风温及火邪为病，火热之邪搏于内，而致水液外渗外显，莫谓患儿泪目、舌嫩水润而多利水；见幼儿舌苍老、质韧则必明阴液大伤，急需考量是否增液补津滋阴。

2.2 关于重症患者舌质及普通患者舌质的疑问临床上很多预后较差的疾病，如各类癌症，慢性肾衰、心衰，肝硬化，心梗等等，其病虽重，但在舌上表现有时并不具有显著特异性。而有些普通患者舌质有明显问题，而在症状及仪器检测未见明显病变。对此等情况，经过临床经验总结，暂时发现此等重病患者，虽然舌上未见显著问题，但在舌质上多少有所端倪，如舌质淡嫩如果冻样晶莹润泽感，或暗滞如石，或苍老如牛皮。这或许说明，舌的质地状态较舌形(胖大、瘦薄)可能更具有判断疾病轻重的意义。如《形色外诊简摩》言：“舌质有变，全属血分与五脏之事”。

3 关于舌苔(舌苔反映病程多为短期)

舌苔虽分厚薄、润燥、滑腻，但其中仍有妙处可细寻。

3.1 看舌苔边界舌苔边界过分分明，多主气郁，有表气郁，有里气郁。表气郁者，即为表证。表气郁者，舌苔多在近舌边尖处突然停止，有较明显的分界线。此类表郁多主风寒之邪郁闭表气，治多需发散风、寒。然需说明，并非表证必见此种舌苔，此类舌苔往往候表气郁闭较重。舌苔在内一般不存在边界，除非为剥落苔或者舌根部。剥苔见边缘分明，此需注意个人情况，比如有义齿、智齿，或者饮食习惯(一侧处嚼槟榔或吮吸糖果)，可存在导致假性剥苔，虽为剥苔，但并不说明病情重。若见剥苔，边缘清楚者，多需慎重处理，多主胃气受损，剥苔分布部位不同候病有异，如舌中候脾胃气血损伤，舌尖稍后的肺区候肺气血受损，舌根候肾气受损。剥苔边缘模糊者，主胃气渐长，为佳候。暂未见剥苔呈边缘模糊性的增长(加重)，理论上剥苔多为损证，或久虚骤重，或虚病渐重，伤及气之根(胃气)，导致气阴被伤，故见剥苔。小儿稚嫩，气血未长成，骤病多易伤胃，气血未壮，五脏经络气血衔接不畅，不能传变(代偿)，而致病邪盛于一处，伤及气阴，故骤病易见剥苔。

3.2 看舌苔团散分布情况①舌苔呈散布，有类似于秃毛的毛毡，可以看到底层舌质，如柳絮样散列，此类舌苔主气虚，多易出现在舌尖边及舌尖稍后肺区处。如果此类舌苔出现在舌中，主胃气不足，需慎重处理。此种舌苔主候气虚，故可兼见有舌苔水滑或燥苔。如见舌苔虽然散布，但形成类似浪潮样涟漪样的团散分布，即为薄苔分布中有横向细缝，垂直于伸展的舌体，此多同见舌质色微红或暗红，舌苔或白或微黄或黄，此类主肾阴虚，多同见舌根部舌质下陷成坑，目前中青年较多见，多与熬夜、睡眠质量差、房事受损、胎孕伤身有关。②舌苔聚集，主候该处浊气壅滞。常见于舌根处苔厚浊聚集，主下焦气血壅滞，浊气内停，多同见舌根部下陷，或可兼见厚腻苔中带芒刺或裂纹或剥苔。此等样舌，需将腑气秽浊不通与肾气亏耗且兼浊气壅滞相鉴别，但仍有同存时，需在四诊合参上揣摩；亦常见于舌中苔厚腻或垢浊，主中焦气血不通或三焦邪气壅盛；亦有见于舌苔以竖条样在舌面左右并列从根部向舌尖分布，或贴近舌中线，或贴近于舌边，目前来看多主气滞，而致邪气聚于一处，类似于上文提到的舌质之舌边轮胎样的道理，不过既在舌苔，主病在卫气分，故治之多易变化。类似于此苔者，又有肝郁线、肝瘿线之说，以伸舌后白涎成沫列于舌两边近舌肝区处，主候肝郁、血瘀[7]。

3.3 腻苔亦有多种腻苔，顾名思义，以苔黏腻为特征，而以苔之水液多少、厚薄不同，又可再细分为滑腻苔、燥腻苔、黏腻苔、垢腻苔[8]。腻苔多为湿浊、痰饮、食积，但滑腻苔可由脾肾阳虚或兼有气血外束之表证、痰饮内停而作；燥腻苔可为湿浊内盛、阳气化热伤阴生燥，而表现为腻苔干燥少津；黏腻苔多为脾胃湿热熏蒸、痰湿内蕴；垢腻苔则多是邪气内盛、不得外出，浊聚于内，多需芳香化浊兼通利肠腑、给邪出路。

3.4 苔色多以白、黄常见，偶见灰黑

3.4.1 虽黄苔主热，但临床万不可见黄色必以热证对待人以中焦脾土为基，而土色为黄，土气不运，阳气化热蒸耗于湿土之中，则多见黄色，如汗、尿液之黄色。虽苔见黄色，如因寒化热、因郁化热、因虚化热(气血虚衰不通，邪气合阳化热)、因阴液不足阳气不得运而化热，此类必先以开郁运化气血为主，而非立即以清热之法治之，更何况又有脾阳虚衰或肝肾不足，气血浮于外，虚于内，虽苔作黄腻，若以苦寒治之，则苦性燥而更伤精血，寒性伤阳而气不运化，而病难愈[9，10]。

3.4.2 虽白苔主表、主寒，但万不可以此为无热证如上之所言，黄色乃热灼于脾土之色，而并非邪热盛而必见黄苔，于现代医学则与舌上皮细胞内氧化和合成代谢增强、脂质过氧化及扛过氧化功能低下等原因相关系[11]。脾胃蕴热，湿浊上蒸，苔厚但可色仍为白，甚则患者血分有热，苔色非必见黄，如苔白腻而舌质红绛或积粉苔绛红舌，可因血分蕴热，但因湿浊遏制内热，而致苔色不黄[3]。

4 关于舌色

常见舌色为淡红、淡白、红舌、红绛舌、青紫舌。红主热，青紫主寒，但临床仍有例外之处。有一类患者，舌色常以舌尖部殷红如滴血，但舌面及两侧、舌下之舌色并非如舌尖样红，此类有因心阴虚、亦有心火盛而伤心肺阴气，但本身却又合并有肾阳不足或下焦寒邪水气较重或中焦壅滞、肠腑蕴热，以老年患者及急性发作性疾病多见，治当以审明标本，勿犯虚虚实实之过。舌色当明亮红润为佳，如见色黯，除寒、瘀之病，亦有气血本身不足，而复感热邪，邪热伤正，阳气不足以推行气血运行，故而色黯少华。

5 关于中西医分看舌诊

中西医诊断治疗方法不同，根本上是在看待事物角度产生的区别，但事物的本质并不会因为看待角度有所不同而发生变化，故而从本质来说，中西医是可以进行互参互通互用的。现如今的西医是以循证医学为核心，以逻辑思维为主体，而中医更多是以象思维的模式，取类比象、司外揣内，取相似象之中的道理有相通之处而进行的探索诊断及治疗，象思维最大的优越性就在于化繁为简，在复杂规律中找出有明显联系的规律进行指导诊断治疗[12]。

在现代医学研究发现[13]，虽然红细胞压积是影响血液黏度的重要因素，但胖大舌患者红细胞压积值明显升高，全血黏度却无明显变化，这与水液过盛使血液稀释，血浆胶体渗透压降低，水液大量流入细胞内，使红细胞压积值增高有关；在齿痕舌中观察到因为缺氧、局部能量、水液代谢障碍引起细胞水肿，张力微丝和弹力纤维的减少引起了组织张力和弹性的丧失，亦加剧了舌组织水肿状态[14]；而对暗舌进行血液流变学变化的分析，发现红细胞压积有不同程度的升高，并影响到全血黏度的增高。血液黏度增高引起血流缓慢，更容易引起微循环发生障碍，导致微小血管闭塞，出现瘀血的病理改变。综合而言，血氧饱和度、血流动力学、舌结构及功能等都可以引起舌苔及舌质的变化，舌诊即是根据这种变化从中指导诊断与治疗[15]。

6 小结

古人言：“相不独断”，虽然舌诊为中医诊断学中重要的一部分，但不可全凭舌诊断言疾病的病机变化。临床上常见舌相、脉诊、面诊上对应表现病情病机有别，笔者认为此当为舌、脉、面诊断的角度不同，故在体现气血变化上亦有长短区别，在临床上则会出现舍舌从脉、舍脉从症等情况[16]，如何在此取舍，一方面看共同表现，即是四诊皆有则病重，四诊单一表现，则可能为复杂病机或病势轻浅。另外，舌诊只属于诊断学，在治疗上往往并非是见此阴虚即用补法、见此气郁即用泻法，故还需明了气血性质势态变化的缘由，在此基础上再谋方法。