颈部血管超声在高血压患者中的应用进展

陈琪，庄梅

(1.贵州医科大学，贵阳 550025； 2.贵州医科大学附属医院心血管内科，贵阳 550025)

高血压是常见的慢性心血管疾病，发病原因复杂，多认为与遗传、生活习惯、精神等因素有关，流行病学调查显示，高血压发病率逐年升高，且呈年轻化趋势[1]。长期高血压状态下，血流大力冲击血管壁导致血管内皮细胞损伤，并可能诱导血小板在损伤血管壁处聚集，同时血小板聚集时会释放多种生长因子，刺激平滑肌细胞增殖，继而促进血栓形成，引发动脉粥样硬化(atherosclerosis，As)[2]。研究表明，高血压与As存在一定联系，而As是脑梗死、冠心病等发生的主要原因[3]。因此，明确高血压患者颈动脉硬化发生情况，对指导早期干预、预防心血管疾病发生具有重要意义。

数字减影血管造影一直被认为是血管病变的金标准，该技术通过观察造影剂走向明确病变情况，指导临床干预[4]。但数字减影血管造影为有创检查，部分高血压患者难以接受，且检查过程伴有血管损伤风险，容易加剧患者身心负担，应用局限[5]。因此，寻求无创、有效的As检查方式十分必要。临床研究发现，颈动脉属于中型弹力型动脉，可反映机体其他动脉的病变情况，故考虑通过观察颈动脉病变情况评估全身大动脉的As病变，预测心血管疾病的发生风险[6]。颈部血管超声(cervical vascular ultrasound，CVUS)通过观察颈部血管解剖节及血流力学情况判断颈动脉硬化的发生情况，多项研究证实，CVUS对颈动脉病变有较好的诊断价值，可作为颈动脉病变的首选检查技术[7-8]。近年来，CVUS也逐步用于高血压患者颈部病变检查，且取得了一定效果。目前已知CVUS可评估高血压患者血压变异性(blood pressure variability，BPV)、血流动力学、动脉弹性功能等，同时更多的CVUS诊断价值尚处于探索阶段。现就CVUS在高血压患者中的应用进展予以综述，以期为未来高血压患者选择检查方式提供参考。

1 CVUS检查原理及优势

随着影像学技术的发展，多种影像学技术逐渐用于颈动脉病变检查，其中CVUS是以动脉解剖结构二维超声图像为背景的检查手段，该手段利用相关技术(满足图像分辨率及帧频需要)显示血流信息图像，并通过标注彩色编码区分血液方向、血流状态等观察病变情况[9]。有报道指出，CVUS具有无创、操作简单、费用低等优势，可通过明确血流性质、血流速度等定量分析血流起源、血流长度等，有助于评估病变发生位置及血管腔狭窄状况；同时，可通过CVUS各项检查参数改变情况准确定位斑块位置，从而指导临床个体化治疗，预防心血管疾病发生[10]。颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)增加被认为是As发生的早期标志，而CVUS可通过测量颈动脉IMT评估As患者病变情况，且可观察动脉结构形态、管壁斑块分布等，检出无症状As病变[11]。丁亚芳等[12]发现，CVUS在椎动脉颅内段狭窄诊断中具有较高可行性，可为后循环缺血提供诊断依据。有研究认为，CVUS可作为脑梗死的有效检查手段，具有操作简单、检查快速等优势[13]。

2 CVUS在高血压患者中的应用

2.1评价颈动脉硬化 颈动脉硬化病变呈渐进式进展，高血压、吸烟、糖尿病等是颈动脉硬化发生的危险因素[14]。颈动脉硬化长期发展形成硬化斑块，此类斑块主要分为稳定性、不稳定性两种，其中稳定性斑块内部存在较多纤维及胶质成分，牢固附着在动脉血管壁，破裂风险较低[15]。不稳定性斑块成分为脂质及炎症细胞，其破裂后小栓子会随血液流至全身大、小动脉，易引发急性脑梗死、急性心肌梗死等心脑血管疾病，威胁患者生命安全[16]。因此，明确颈动脉硬化发生情况及斑块易损性，对指导高血压的早期干预尤为必要。有研究显示，约75%的原发性高血压患者伴高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)，而高Hcy会诱发氧化应激反应，损伤血管内皮细胞，导致纤溶与抗凝系统紊乱，血小板聚集加重[17]。同时，高Hcy可促进巨噬细胞吞噬氧化的低密度脂蛋白，使胆固醇在血管壁沉积，继而促进颈As[18]。吴迪等[19]采用超声弹性成像技术检查不同Hcy水平高血压患者颈动脉硬化情况，结果显示，Hcy过表达、IMT增厚、斑块弹性值降低均可能是颈动脉斑块易损性的影响因素，且CVUS可有效检出颈动脉硬化情况。可见，高血压患者的Hcy水平与颈动脉斑块易损性存在一定关系，临床应重视高血压患者Hcy水平检查，并予以针对性干预，以预防颈动脉硬化形成。同时，超声弹性成像技术作为CVUS常用检查手段之一，可反映颈动脉斑块软硬度及易损性，故可通过CVUS评价软组织硬度指导早期干预[20]。结合超声弹性成像技术的优势，可将CVUS作为高血压患者颈动脉硬化的首选检查方式，但上述研究并未将超声弹性成像技术与其他CVUS技术进行对比，研究存在局限，未来仍需展开大样本量、前瞻性研究加以验证。

2.2评价BPV 白天、夜间BPV指数及24 h BPV指数均是BPV评估常用指标，BPV升高提示血管内压力、剪切力及血流对血管壁冲击力增加，而此类压力增加会加重血管内皮细胞损伤，并促进内皮细胞脱落，使内膜下组织暴露，继而促进颈动脉硬化形成[21]。另有研究显示，颈动脉硬化形成会加重BPV严重程度，两者协同会影响动脉顺应性，增加心脑血管疾病的发生风险[22]。Gosmanova等[23]研究发现，BPV是冠心病、脑梗死的独立危险因素，并对其他心脑血管疾病具有促进作用。因此，评价高血压患者BPV对预防心脑血管疾病的发生意义重大。回亚男等[24]对接受彩色多普勒超声检查的106例老年女性高血压患者BPV相关指数的研究显示，IMT与BPV相关指数均呈正相关。可见，IMT随BPV的变化而变化，故临床应重视评价高血压患者的BPV指数，以预防IMT增厚，降低心脑血管事件发生风险。此外，彩色多普勒超声作为检查血管状态的有效方式，可清晰显示异常血管位置，有助于准确测量IMT，指导早期干预，未来可考虑将彩色多普勒超声作为IMT的主要检查手段之一[25]。上述研究仅将老年女性高血压患者作为研究对象，且并未将彩色多普勒超声与其他检查方式进行对比研究，因此无法明确BPV检查的最佳手段，未来仍需开展不同检查方式的对比研究，寻找BPV新型动态评估方式，以更好地观察BPV变化，并有效预防IMT增厚。

2.3评价血流动力学 IMT一直以来被认为是评价高血压患者颈动脉硬化标准，但有研究发现，早期高血压患者CVUS检查并未显示显著的形态学变化，随着高血压病变的长期发展，在血流高切应力作用下，动脉血管内膜受损，出现血管平滑肌增生、纤维化等一系列表现[26]。因此，临床可通过评价早期高血压的血流动力学变化，预测心脑血管疾病的发生风险。魏奇龙等[27]采用彩色多普勒血流成像技术检查老年高血压患者血流动力学相关指标，结果显示，患者颈内动脉血管内径、阻力指数、IMT与高血压分级呈正相关，颈总动脉最大剪切率、收缩期峰值流速与高血压分级呈负相关。彩色多普勒血流成像中，阻力指数是反映血管顺应性指标，颈动脉血管内膜受损、血管平滑肌纤维化、脂质沉积等均会促进颈动脉斑块形成，而颈动脉斑块形成导致颈部管腔狭窄、血管顺应性降低，继而增大颈动脉阻力指数[28]。

剪切率受多因素(血液黏滞度、血液流速等)影响，并与红细胞轴流现象有一定关系，通常情况下管径越小，收缩期峰值流速越大，剪切率越高[29]。长期高血压状态使血流对血管壁的冲击力增强，导致血管内膜损伤加速，而受损的血管内膜可为脂质沉积创造有利条件，继而导致血管壁增厚、血管弹性变差，造成管腔进一步狭窄[30]。因此，临床可采用彩色多普勒血流成像技术了解高血压患者的血流动力学情况，为患者颈动脉硬化病变防治提供参考。但上述研究未排除患者治疗的差异因素，且未探讨超声检查血流动力学参数预测颈动脉损伤的价值，因此，彩色多普勒血流成像技术在高血压患者颈动脉血流动力检查中的应用价值仍需进一步研究。

2.4评价动脉弹性功能 As以动脉弹性功能降低为主要表现，血管内皮细胞损伤是As发生关键环节[31]。高血压患者血管内压力增加刺激动脉血管壁内膜，造成动脉壁张力增加、动脉弹性功能降低，导致动脉壁内膜组织纤维化及动脉壁增厚，为As发生创造有利条件[32]。有研究显示，高血压患者动脉弹性功能与动脉硬化指数有关，即动脉弹性功能越差，动脉硬化指数越高[33]。熊超芳等[34]研究发现，高血压患者动脉弹性功能与IMT呈负相关，即IMT随动脉弹性功能的降低而增加。因此，评价动脉弹性功能、预防早期As发生意义重大。

血管回声跟踪(echo-tracking，ET)技术通过描绘动脉血管内膜走向，计算血管内径及其他相应参数，以评估大动脉弹性功能，具有测量精度高、原始数据采集方便等优势[35]。AC值、Ep值、β值是评价动脉弹性常用指标，AC值降低多提示动脉血管顺应性降低，Ep值、β值升高提示动脉血管僵硬度增加[36]。陈秀明[37]采用ET技术检测不同IMT厚度高血压患者颈动脉弹性参数，结果显示，IMT厚度越厚，高血压患者的动脉血管顺应性(AC值)越低，弹性系数(Ep值)、僵硬度(β值)越高。由此可见，高血压患者的IMT与动脉血管弹性功能呈正相关，故可通过高血压患者的血管弹性功能预测颈动脉血管弹性功能以及IMT增厚的风险。马琳等[38]采用ET技术检查不同血压水平高血压患者颈总动脉弹性指标，结果显示，AC值、Ep值、β值、AI值(反映增大指数)、Pwvβ值(反映脉搏波传导速度)随血压水平变化，且Ep值、β值、AI值、Pwvβ值均与血压水平呈正相关，AC值与血压水平呈负相关。可见，高血压患者颈动脉血管弹性功能与IMT、血压水平相关，可采用ET技术评价高血压患者颈动脉血管弹性功能，以明确早期As发生情况。以上两项研究均重点观察动脉弹性功能与高血压患者病情的关系，并未将ET技术与其他颈动脉动脉弹性功能检查技术进行对比，因此无法更好地体现ET技术的应用价值，未来仍需展开ET技术应用价值研究，为评价高血压患者颈动脉弹性功能提供参考。

2.5评价血管内皮功能 评价高血压患者血管内皮功能对预防颈动脉硬化意义重大。血管内皮细胞具有调节血管舒张、收缩两种功能，而血管紧张素Ⅱ、前列环素等物质均可参与内皮细胞的调节功能，文献报道，高血压、吸烟、三酰甘油水平升高均是血管内皮细胞调节功能的影响因素[39]。血管内皮细胞调节功能失常导致血管舒张能力下降、纤维蛋白溶解能力减弱，并可促进生长因子生成、增强氧化应激反应、增加黏附炎症介质表达，继而促进颈部硬化形成[40]。

目前血管内皮功能的检查方法繁多，其中肱动脉血流介导的血管舒张功能(flow-mediated vasodilation，FMD)具有无创、准确性高等优势，可反映肱动脉血管内皮舒张功能及血管斑块情况[41]。帅秀芳等[42]采用高频超声检测高血压患者颈部IMT、股动脉反应性充血与舌下含服硝酸甘油后血管内径(采用FMD表示)，结果发现，高血压患者FMD与IMT呈负相关，表明高血压患者血管内皮功能越差，IMT增厚越明显，故临床可考虑采用高频超声检查高血压患者FMD，以反映血管内皮功能，指导早期干预，必要时可将IMT与FMD检查联合应用，以更好地评估颈动脉硬化情况。上述研究仅采用高频超声评价高血压患者血管内皮功能，并未分析高频超声与普通超声检查的差异，未能充分体现高频超声应用价值，未来仍需开展高频超声、普通超声检查的对比研究，以为高血压患者选择血管内皮功能评价方式提供参考。

3 小 结

目前，CVUS已用于临床高血压患者的颈动脉检查，通过利用多种检查技术、成像技术等评价高血压患者BPV、血流动力学、颈动脉血管弹性、血管内皮功能等，以预测颈动脉硬化，从而指导临床早期干预。但CVUS检查技术、成像技术繁多，具体哪种检查或成像技术的应用价值更高尚未明确，且CVUS检查适用疾病仍需进一步探究。此外，随着影像学检查技术的不断提高，多层螺旋CT、磁共振成像等在高血压中的应用价值逐渐凸显，未来仍需开展CVUS及其相关影像学检查的研究，为高血压颈动脉硬化提供新型技术指导，从而降低心脑血管疾病的发生风险。