慢性阻塞性肺疾病稳定期患者肺康复治疗的研究进展

刘颖，曾宪红

(首都医科大学附属北京同仁医院呼吸与危重症医学科，北京 100730)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)在全球范围内发病率较高，且呈逐年升高趋势，目前已成为全球第四大致死疾病，是世界范围内主要的公共卫生问题[1]。在我国，COPD的发病率为8%～10%[2]，药物治疗是COPD的常规治疗方法，虽然不断有新药出现，但患者发病后肺功能进行性下降所引起的运动障碍、肌肉萎缩等仍给患者的生活造成较大影响，不仅增加患者的身心负担，还加重了家庭的医疗负担[3]。COPD病程、疗程长，即使稳定期也需要实施积极合理的治疗。康复治疗是COPD的常规治疗方式，其可以延缓患者的肺功能损伤，利于缓解呼吸困难症状，改善患者生活质量[4]。1997年，美国胸科医院委员会提出，肺康复可根据患者情况制订合理方案，稳定COPD患者病情[5]。2006年，《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》首次提出将肺康复作为COPD稳定期患者的主要治疗方式之一[6]。肺康复由多科学参与，实施运动训练、社会心理支持等，以运动训练为主，改善患者状态，促进健康行为，改善健康状况[7-8]。现就COPD稳定为患者肺康复治疗方法的应用进展予以综述。

1 COPD稳定期患者肺康复治疗的分类

肺康复干预方案是多措施、多学科的结合，是一种综合性的干预方案，提升呼吸肌力量和改善周围肌肉力量是肺康复的主要目标。肺康复治疗可抑制COPD稳定期患者病情进展，减轻肺部症状，全程优化肺部功能[9]。Bonnevie等[10]研究表明，可根据6 min步行试验制订肺康复训练计划，指导COPD肺康复方案的建立。目前，COPD稳定期患者肺康复形式多样，除评估病情外，还包括无创机械通气、运动训练、呼吸肌锻炼、健康教育、营养干预等，这些均对患者有一定的积极作用。早在2007年，美国心肺康复协会与美国胸科医生协会即提出，肺康复中的A级内容为上、下肢功能锻炼等运动训练，B级内容包括无创通气、呼吸肌锻炼和健康教育，而C级内容为营养补充[11]。

2 COPD稳定期患者的肺康复治疗

2.1无创机械通气 无创机械通气是常见的肺康复措施，目前已广泛应用于COPD患者的治疗，可以稳定内环境、改善肺脏功能、增加氧输出，达到治疗COPD的目的[12]。无创机械通气可减轻常规机械通气导致的患者痛苦，提高疗效，同时减少并发症的发生。杜井波等[13]研究表明，COPD稳定期患者应用无创机械通气可有效改善动脉血气指标和临床症状。提示无创机械通气对COPD患者具有确切的治疗效果。高宏昌等[14]研究发现，COPD稳定期患者给予长期家庭无创机械通气可减少患者平均每年急性加重住院次数，降低呼吸困难评分分级和COPD临床问卷评分。以上研究说明，无创机械通气对COPD患者的治疗具有一定积极意义。目前无创机械通气在COPD中的应用已得到发展，出现了家庭无创机械通气的新形式，为患者的肺康复治疗带来便利。但无创机械通气也存在一定的风险，膈肌作为主要的呼吸肌会因机械通气而受到损伤[15]。未来仍需要探索减轻机械通气损伤的方法。

2.2运动训练 运动训练对不同程度肺功能受损均有一定作用，包括改善病情、促进身体健康、减少并发症等。研究表明，接受运动训练后，患者症状得到改善，运动能力和生活质量均得到提升[16]。作为肺康复治疗的核心，运动训练应保证训练方案的合理性，以确保长期稳定训练的顺利进行并提高疗效[17]。运动训练内容多样，包括间歇训练、阻力训练等，而不同种类的运动训练也有多种形式，如下肢训练可通过步行、功率自行车等，不同形式的训练也存在优缺点。

2.2.1下肢运动训练 下肢运动训练是COPD稳定期患者肺康复治疗的主要项目，美国心肺康复协会、美国胸科医师协会的循证指南均将下肢训练作为COPD稳定期患者肺康复的常规项目，推荐等级属于1A级[18]。下肢运动训练可提升患者的行走能力，增加行走肌肉负荷耐受性[19]。陈瑞等[20]研究发现，康复组(进行12周的下肢踏车运动训练)COPD患者干预后下肢疲劳程度评分及Borg呼吸困难评分均低于对照组(未进行下肢踏车运动训练)，证实下肢训练可以减轻下肢疲劳，改善患者运动与呼吸的主观感觉，提升运动耐力。但张净等[21]通过观察下肢训练对COPD稳定期患者肺功能及运动功能的影响发现，下肢训练仅在运动中对改进患者心功能及通气功能有积极意义，但无法改善患者在静态下的肺功能。以上研究表明，下肢训练对于COPD稳定期患者运动功能的提升具有积极作用，但改善心肺功能的效果尚待商榷。张晨阳[22]比较了进行高强度下肢运动训练和低强度日常训练的COPD稳定期患者的肺功能变化，结果发现，高强度下肢运动训练的COPD稳定期患者最大吸气峰值流速更高，运动持续时间更长，说明下肢训练可在一定程度上改善COPD稳定期患者的肺功能。可见，运动训练强度的掌握对保证COPD稳定期患者肺康复治疗效果具有重要作用。但运动训练在实际实施时的强度难以确定，在后续研究工作中还应增加不同下肢训练强度对COPD稳定期患者影响的研究，以期制订理想的运动训练强度标准。

2.2.2上肢训练 上肢训练是COPD稳定期肺康复治疗的常见方式，用以改善COPD患者上肢运动能力、增加上臂运动耐受性[23]。腰部、肩部肌肉的参与可辅助扩大胸腔，而上臂的抬起可促进二氧化碳的呼出和氧气的吸入，降低对通气的要求，继而达到减轻呼吸困难程度的目的[24]。当上臂拉紧时可增加腰部和背部肌肉的长度，降低通气阻力，促进呼吸功能的改善[25]。在毛国艳[26]的研究中，观察组COPD患者在对照组呼吸训练的基础上，增加了上肢训练，结果发现，相同干预时间下，观察组患者6 min行走距离大于对照组，日常生活活动能力高于对照组，生活满意指数高于对照组，说明上肢训练促进了运动和生活能力的提升。由此可见，上肢训练具有一定作用，在COPD稳定期患者的治疗中加入上肢训练是有意义的。但目前上肢训练方式较为单一，在后续研究中，应增加上肢训练形式及种类的研究，并重点对比不同形式下患者训练的依从性、训练效果，进一步优化不同个体上肢训练方案。

2.2.3耐力训练 耐力训练也是肺康复的重要组成部分，以有氧耐力运动为主，可通过提高血管通透性、增加毛细血管密度，改善心肺功能和其他身体功能[27]。陈文元等[28]研究了耐力训练对COPD患者的影响发现，耐力训练可通过提高患者的运动耐力，提升患者的心肺功能，改善患者的主要症状。吴海燕等[29]研究表明，有氧耐力训练对COPD患者有积极作用，利于改善呼吸困难，促进患者身体功能恢复。但目前相关报道较少，关于耐力训练在COPD稳定期患者中的应用价值还需进一步行大样本、长时间的研究加以证实。

2.2.4阻力训练 阻力训练在改善身体功能、提高生活质量方面与耐力训练相似，无法参加或不能、不愿参加耐力训练的患者常建议行阻力训练[30]。阻力训练常采用杠铃、哑铃等举重器械进行，也包括下肢肌群和上肢肌群的训练。陈惠卿等[31]研究发现，在呼吸训练的基础上增加阻力训练后COPD患者的呼吸肌生理指标、血气指标、肺功能指标均优于未增加阻力训练的COPD患者，说明给予COPD患者阻力训练可以提升患者的呼吸肌耐力及肌力，更利于改善患者肺功能。冯晓丽等[32]的研究也证实，阻力训练与呼吸训练联合可促进COPD患者呼吸功能及肺功能的改善，阻力训练可以提升患者的运动耐力，帮助患者更好地改善生活。但目前临床关于阻力训练在COPD患者肺康复治疗中应用效果的研究较少，后续可从阻力训练联合其他不同训练对COPD患者影响的角度进行研究，以期达到优化训练方案的目的。

2.2.5其他训练形式 除上述各种运动训练外，其他各种运动训练形式也逐渐加入COPD稳定期患者的肺康复治疗中，包括间歇训练、拉伸训练、有氧运动等，其中有氧运动可综合上肢运动、下肢运动、耐力训练等运动，可结合多样的运动形式，如广场舞、太极拳等，以上均有较好的效果[33]。太极拳可通过扩展患者胸腔，增加患者胸廓回缩幅度，增大胸内压力，改善肺泡通气量，从而减小气道阻力，促进气道扩张，以达到改善通气效果的目的[34]。祝磊和乔亚珺[35]研究发现，太极养生功可以改善COPD患者的肺通气功能，增加呼吸肌力量，降低急性发作频次。冯志鹤等[36]通过比较广场舞和下肢有氧训练对COPD患者的干预效果发现，两种方式治疗下，COPD患者6 min步行试验距离差异无统计学意义，说明广场舞训练可达到与下肢训练相近的效果。

2.3呼吸肌锻炼 呼吸肌锻炼是肺康复的重要内容，可通过负荷训练使吸气辅助肌和膈肌得到训练，增加肌肉的耐力和强度，从而改善呼吸状况，对COPD患者有一定的作用。呼吸锻炼包括增加吸气阻力、增加负荷训练、调节呼吸肌运动阻力等，通过提升呼吸肌力量，达到改善呼吸的目的[37]。李洁等[38]给予COPD患者呼吸肌功能锻炼后发现，患者的免疫功能指标和肺功能指标均显著改善，说明呼吸肌锻炼对患者肺康复有积极作用。黄元萍等[39]比较了不同方式呼吸肌锻炼对COPD患者的影响，结果发现，单一吸气肌锻炼和完整呼吸相联合锻炼均能有效改善COPD患者呼吸困难症状。尹辉明等[40]研究发现，无创机械通气与呼吸肌锻炼联合用于COPD患者肺康复可提升疗效。目前，COPD患者呼吸肌锻炼相关研究较多，且呼吸肌锻炼联合其他肺康复方式使COPD患者获益提升的研究逐渐增多，未来应进一步研究以优化肺康复方案。

2.4健康教育 健康教育作为肺康复治疗的一部分，对COPD患者的认知情况有改善作用。马静等[41]调查分析了湖北省COPD患者对疾病的认知情况发现，COPD患病率较高，且COPD患者的认知能力较低，生活质量普遍较差，应对患者进行积极的健康教育干预。COPD稳定期患者病程较长，若未充分认识到肺康复治疗的重要性，可能会造成患者治疗依从性降低，甚至导致脱落率升高，给患者的肺功能恢复和日常生活造成影响。因此，有必要对COPD稳定期患者进行健康教育[42]。吴挺实等[43]研究发现，给予COPD稳定期患者健康教育有利于减轻患者不良心理反应，提升患者治疗的依从性，从而促进患者进行各项肺康复训练，缓解疾病进展和提升生活质量。进行健康教育一方面可使患者明确疾病的治疗方式、注意事项等，提升患者呼吸康复训练、运动训练的自觉性；另一方面可督促患者规范用药以及养成健康的生活习惯，从而延缓患者的肺功能下降。目前，健康教育的形式多样，应尽可能满足不同需求的患者。刘华等[44]研究发现，动机访谈式的健康教育可以提升COPD患者治疗的积极性，有利于改善治疗的依从性。健康教育对COPD稳定期患者具有确切的治疗效果，目前健康教育形式多样，临床仍应积极探索各种形式健康教育的干预效果，以寻找更为理想的COPD稳定期的健康教育模式。

2.5营养干预 COPD稳定期患者除肺功能逐渐降低外，身体各项功能也受到影响。COPD稳定期患者营养不良症状较常见，呼吸耐力和强度降低，呼吸肌疲劳程度加重，进而影响疾病转归[45]。王燕娟[46]研究发现，COPD患者群体具有较高的营养不良发生风险，应及时对患者进行营养评估和营养干预。COPD稳定期患者常通过调整饮食结构实现营养干预，可给予患者低碳水化合物和高蛋白饮食，补充钾、镁、磷、锌等微量元素和维生素能达到改善患者呼吸肌功能的目的，有效提高COPD稳定期患者的通气，缓解呼吸困难症状[47]。张继华等[48]研究发现，与劝导戒烟、疫苗接种、氧疗、规范药物使用等常规治疗(对照组)相比,综合管理组(在对照组基础上增加营养补充)COPD患者干预后动脉血氧分压升高，6 min步行距离增加，圣乔治呼吸问卷评分降低，提示营养干预可改善COPD患者呼吸功能和血气指标，更利于提高患者的运动能力。但目前与营养干预相关的研究较少，营养干预对COPD稳定期患者的肺功能、呼吸功能、运动功能等方面的影响均未明确，还需进一步研究证实，以指导未来营养干预在COPD稳定期患者肺康复治疗中的合理应用。

3 小 结

肺康复治疗对改善COPD稳定期患者病情具有积极作用。肺康复治疗中运动训练占主导地位，各种运动训练的实施均能在一定程度上提高患者运动能力，但仍有部分训练对患者肺功能的改善作用尚待证实，还应增加相关研究。尽管如此，运动训练的积极作用是确定的，对于训练强度、具体方式、训练时间等具体细节尚需进一步研究和探讨。此外，患者评估、健康教育等也是肺康复治疗的重要组成部分。各种治疗方式在COPD稳定期患者中的应用效果不一，各具优劣，未来临床应增加相关研究，合理安排肺康复计划，以确保干预效果，提高患者生活质量。