基于整合医学思维的多学科门诊的设想及展望

王宇朋 王 萍

1 目前门诊运行模式的优势及不足

1.1 优势

现在，医学正在向高度专科化的方向发展。不仅在内科、外科等二级学科之下分出众多的三级学科，如心血管内科、消化内科、普通外科、泌尿外科等，这些三级学科也分化出很多的亚专科。以心血管内科为例，就包括高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、血脂代谢异常等亚专科。医生的专业知识也越来越高度专科化。学科的专业化有助于医生对于某一种或某几种具体疾病进行深入的研究，也有利于患者根据自己的疾病进行“按图索骥”式的就诊，解决自己的健康问题。因此，目前医院门诊的运行模式也是在这种专科化模式下相应建立的专科门诊为主的诊疗体系。

1.2 不足

这种高度专科化的运行模式，实际上已经不能完全适应现代医学整合思维的需要，存在重要的缺陷[1-2]。

1.2.1 理念的缺陷

专科化的医学发展存在一定的必然性和优势，但医学本质上是一门以人为整体研究对象的综合学科。事实上，西方发达国家已经逐步在推进专科化和综合化整合的过程。例如，在高级医疗中，欧美国家也主要是以“一对一”模式进行，但多学科联合诊疗的模式发展迅速已成为医疗体系的重要组成部分[2]。例如，英国的癌症指南规定：所有确诊肿瘤的患者在接受治疗前必须经过多学科协作会诊[3]。美国老年医学新理念要求重视老年患者的系统性、综合性特征，重视多学科协作[4]。在我国，2017年底,原国家卫生和计划生育委员会印发《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020)》,要求“以病人为中心“,推广多学科诊疗模式[5]。国内多家医院已经开展了多学科门诊的探索，有的是针对特定的疾病症候群如肿瘤、甲状腺疾病、眼底疾病、糖尿病等慢性疾病进行多学科的诊治，有的是针对疑难病例的诊治[6-9]。但目前许多工作或是简单地将各专科医生组织起来、或是单纯从疾病的诊治出发，而不是从患者的角度出发、真正从“全人”“全诊疗过程”的系统思维角度出发、将各专科的工作有机地整合起来。这实际上仍然是一种多专科思维的体现，并没有真正体现整合医学的系统思维。因此在实际工作中还是存在一些问题。

1.2.2 实际工作中暴露的缺陷

在门诊工作中，比较突出的是，由于医保政策的要求，外科术前患者往往需要在院前完成多项术前检查。而这些检查一旦存在问题，患者往往需要在院前辗转于各专科之间求解。而各专科提出新的意见或建议，患者又需要再次与手术科室及麻醉科医生沟通。这样，既增加了医院和患者的负担，又增添了医患矛盾的隐患。

另外，门诊有大量因为某些症状就诊的患者，如头晕。而这可能由于心脑血管疾病、耳鼻喉科疾病、骨科疾患等所致，也可能是某些心理疾患的躯体表现。患者经常辗转于各科之间就诊，不仅没有解决问题，反而更加困惑。

还有，对于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性肾脏病等慢性疾病的患者，多在相应的专科进行诊治。但实际上，除了药物治疗以外，这些慢性疾病重要的治疗还包括饮食及营养指导、运动及康复，甚至心理的调整。而这些问题，专科医生虽有所涉猎，但与营养科、康复科、心理专科医生相比并不专业，而营养科、康复科医生的临床专科知识又存在短板。这时，各科医生往往是“各说各话”，这样会造成患者无所适从。这是造成这些慢性疾病整体控制不佳的重要原因。

上述这些问题，目前或者并没有相应的多学科门诊来解决；或是虽有多学科门诊的介入，但患者的反馈并不尽如人意。因此，有必要对目前的多学科门诊的理念及实际操作进行深化与修正。

1.2.3 医学教学上的缺陷

由于专科医生在理念和实际工作中存在缺陷，在医学教学中，必然也无法准确体现整合医学的系统思维。这就造成了医学生的医学视野狭窄，临床思维局限，更多的是从系统、器官的角度考虑问题，缺乏整体的医学观。这会对其将来在医学道路上的成长造成很大的隐患。

2 多学科门诊的概念及设想

2.1 多学科门诊的概念

多学科门诊，是在借鉴老年综合评估及干预团队经验的基础上，根据不同医疗场景及患者需求，整合综合医院各相关专科的力量，建立一个常态化、综合性的门诊平台。这个平台的主要目的是期望一站式地解决上述存在的问题，同时为建立完善的门诊运行模式积累经验。

从形式上而言，多学科门诊的主要组成人员是各专科的主治医师或住院总医师，有时包括影像、药学及检验等科室医生，医务处的医疗管理人员，部分低年资住院医师及实习阶段医学生。选择主治医师或住院总医师这一年资的医生的原因：一方面是因为他们是病房、门诊及会诊工作的主力，另一方面他们也正是需要增长临床经验、拓展临床思维的黄金阶段。医疗管理人员作为主持人，组织、协调门诊的进行，做好会诊意见的记录与总结，最后与前述各专科医生推举出的医生组长或住院总医师共同向患者告知会诊意见，并在门诊结束后监督、协调会诊意见的执行，并与患者沟通可能需要的下一次门诊时间及形式。安排低年资住院医师及实习阶段的医学生参加的原因是希望尽早地培养医学生的整体临床思维，感受多学科协作的气氛，为将来成为专科化与整体医学思维并重的医生做好准备。当然，根据患者病情的复杂程度和需求，可以在此基础上建立由主任医师/副主任医师组成的专家平台。这时，同样要求前述的人员参加，汲取专家的宝贵经验及临床思维，提高临床水平。综合门诊的组成人员还包括护理团队代表及护工公司的管理人员。对于有住院需求及手术需求的患者，这些团队的提前介入，一方面有助于为患者及家属提供专业咨询服务，另一方面也有助于提前了解患者及家属需求，提前做好围住院/手术期准备。

从内容上讲，根据患者的不同需求，制定不同的多学科门诊方案，如术前评估门诊、症状诊治门诊、慢性病综合门诊等。根据方案生成不同的、简易的、表格化的图表及说明，方便患者及家属做出选择。同时，可以借助网络通信技术和基于数据聚合的基础，将多学科联合诊疗会诊流程线上处理,构建符合医院实际情况的智能化多学科联合诊疗管理平台[10]。这样有助于提升患者满意度,改善患者就医体验。

从经济上讲，多学科门诊的费用在收取各专科挂号费的同时，可加收适当比例的会诊费用，以保证门诊的正常运行。实际上，患者多次就诊于各专科也需要大量的时间、精力。多学科门诊的设立可以为患者提供很大便利。但这需要医院与医保管理部门及物价部门充分沟通、大力争取。当然，医院也可以先从医院发展基金、住院医师培养经费中提取一部分作为补偿，来保证门诊的运行。为了鼓励科室参与多学科门诊的积极性，可以将各科在多学科门诊的参与表现纳入绩效考核的范畴[6]。各科在多学科门诊的教学意识的体现可纳入教学绩效的考核。

2.2 多学科门诊的运作模式

具体到多学科门诊的运作，以两个门诊常见的病例为例。例如，一个外科术前的老年患者，既往患有心肌梗死、支架置入、高血压、糖尿病。那么综合门诊的组成人员就包括外科、老年科、心内科、内分泌科、康复科、麻醉科、药学等各科医生，护理及护工团队。讨论的重点是围手术期的所有问题。包括抗血小板药物的停用及恢复，有无替代治疗；血压的控制，是否根据手术需要调整目前的药物；围手术期血糖的控制；术前及术后骨科康复、心肺康复方案的制定；围手术期相关的老年问题，如谵妄、感染等；麻醉方案的选择、术中血流动力学、心律失常的处理；药物之间可能的相互作用、围手术期医疗护理及生活护理的注意事项等。在门诊进行中，主持人根据不同的主题请相对应的医护与患者及家属交流，共同讨论，分别生成相应的医疗建议，然后各专科医生分别阐述自己的诊疗方案，回答其他专科医生关于本专科的疑问，同时注意听取其他专科医生对于同样临床问题的意见，并对自己的意见做出相应的修改。最后与其他专科共同完成最终的诊疗意见，形成总的医疗方案。

另一例是以头晕症状就诊的患者，多学科门诊的组成人员可能需要包括神经内科、心内科、骨科、耳鼻喉科、中医科、康复科、影像科等科室。讨论的重点主要是头晕可能的相关疾患，如脑供血不足、心律失常、隐匿性高血压、颈椎病、前庭功能病变等。影像科室参与的目的一方面是对患者既往的检查做出分析，供临床参考；另一方面根据临床科室的分析，对临床科室提出的下一步检查方案进行评定、提供建议，避免不必要的重复检查。如果经综合门诊评估后，考虑患者目前没有明确的躯体疾患，可建议患者于心理门诊就诊。

总之，多学科门诊的核心目的就是期望一站式地解决患者的问题，减轻患者负担，同时也可以减少门诊压力，降低医患矛盾的风险。

3 多学科门诊的作用及展望

从长远来看，多学科门诊具有以下的作用。

3.1 培养整体医学观，提高诊疗效率，减轻患者负担

正如前文提到的，多学科门诊的核心目的在于培养整体的医学观，并将之贯彻始终。参与多学科门诊的各个专科，都是围绕患者的症状或围手术期问题展开讨论，提出自己的诊疗方案的同时，注意听取其他专科医生对于同样临床问题的意见，回答其他专科医生关于本专科的疑问，并对自己的意见做出相应的修改。最后与其他专科医生共同完成最终的诊疗意见，在潜移默化中完成了从专科思维向整体思维的转化。这样，各学科通过协作，对患者做出更为准确的临床诊断，并提出合理化的检查及诊疗方案，实际上提高了医院的诊疗效率、提升了临床的整体医学思维水平。

管理部门人员在组织多学科门诊的过程中，一方面提高了个人与临床科室之间的组织协调能力；另一方面，通过与多专业的交流，提高了自身的临床素养，这样就能更有针对性地理解患者多学科的就诊需求，大大提高门诊的工作效率。对于外科医疗与护理团队而言，通过围手术期，特别是出院后与患者及家属的交流，有利于弥补目前由于极短住院日造成的部分术后观察的缺失，改善术后临床及护理水平。

对于患者及家属而言，通过一站式的多学科门诊，一方面避免了奔波之苦，实质上降低了患者负担；另一方面多学科团队给出的综合性的诊疗及护理意见，可以更科学地解除患者及家属的顾虑，提高患者满意度。

3.2 促进院内各专科间联系与交流

目前，在高度发达的信息时代，各专科内的交流非常便利。但专科之间，内科与外科，临床科室与影像、检验及药学等辅助科室之间的交流，却并没有随着时代的进步而相应地提升。于是，临床上存在着相当多的不必要的会诊、重复的检查、不恰当的用药以及说不清的责任。很多时候，医生无法在医院规章制度范围内及时解决涉及多科的临床问题。多学科门诊的长期运行必然会促进多学科医生之间的沟通、交流。一方面可以接触到各学科相对前沿的认识、方法，提升医生的整体临床能力，在面对一些只是需要“分担风险”的问题时不再寻求会诊，减少临床工作的负担；另一方面，通过长期的协同合作，必然会在各科室医生之间建立起相当的默契。不再存在“新人”“陌生人”。这样在面对新的、紧急的、复杂的临床问题时，所有参与的科室都能很快进入状态，顺利完成任务，提高临床工作的效率。

3.3 开拓多学科的整体思维，拓展临床科研思路

尽管医学目前在追求高度专科化，但医学始终是一门以人为本的整体科学。在一个专科中具有重要地位的理论或技术，可能也有助于解决另一专科的问题。如心力衰竭导致的心肌纤维化和肝纤维化，具有相似的病理机制，那么抑制纤维化的药物可能对于两者同样有效。氧化应激学说是冠心病、高血压、糖尿病等多种内科疾病的重要病理生理基础，也是老年医学中影响衰老的重要机制。那么，在冠心病、糖尿病的研究中关于氧化应激的新发现可能也有助于对于衰老的研究。因此，在多学科门诊中、在对具体临床问题的讨论中，某个专科医生的发言可能会成为其他专科医生新的科研思路的火花。这也有助于推动医院科研的进步。

3.4 提高医院教学水平，吸引更多的年轻英才

目前，住院医师规范化培训制度是最重要的医师培养制度之一。研究生的培养和住院医师培养也存在很大的重叠。在很多地区，都存在住院医师和研究生 “僧少粥多”的局面。因此，必然面临着如何吸引住院医师、研究生的问题。住院医师的规范化培训是在专科化的模式下进行。但实际上，住院医师面临的临床问题往往涉及多个学科。在专科化的模式下，通过参与多学科门诊的机会，可以帮助住院医师拓展多学科的临床知识及思维，学习如何面对纷繁复杂的临床问题。这样，一方面有助于提高住院医师的临床思维及技能，提升医院的住院医师规范化培训水平；另一方面，这样的教学模式也有助于吸引更多有志向的住院医师、研究生来医院学习、深造。

总之，多学科门诊会对医院的临床、科研、教学都起到极大的推动作用，有助于提高医院的业界声望。同时，多学科门诊有利于患者更为便捷地解决自己的医学问题，提高患者的满意度，有助于提高医院的社会声望。因此，多学科门诊大有可为。