诊疗方案制定中医学人文的践行——《医学与哲学》杂志创刊40周年会议上“适道·仁心医学与人文沙龙”纪实

刘利丹

“医学人文究竟提倡什么？怎么去把握它？”在庆祝《医学与哲学》杂志创刊40周年大会暨学术研讨会，第五届编委会第一次会议的“适道·仁心医学人文沙龙”上，《医学与哲学》杂志名誉主编杜治政教授，《医学与哲学》杂志名誉主编、北京大学人民医院心血管病研究所所长胡大一教授，大连医科大学校长、神经外科专家徐英辉教授，北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授以及北京协和医院妇科肿瘤中心谭先杰教授就“诊疗方案与医学人文”进行了深入的交流和探讨。

1 制定诊疗方案必须要践行医学人文

医疗方案的确定，既是医学人文实践的起点，也在相当程度上反映了医学人文的全貌。将医学人文纳入诊疗方案是生物医学模式向生物心理社会医学模式转变的必然要求，制定诊疗方案时兼顾人文问题考量，有助于精准实施诊治，并有效促进诊疗水平的提高。胡大一教授以心血管疾病治疗为例，认为生物医学模式下，单纯药物治疗很难根治心血管疾病。而把“双心”医学当作突破口，将患者作为一个整体，考虑患者的精神心理和社会问题，更好地理解患者的疾苦、尊重患者的感受，才是心血管疾病诊疗的关键。杜治政教授提出患者真实情况不但包括医学的真实世界，如化验单、体格检查和病史等，还应该包括患者生活的真实世界和患者的情感世界，只有这样建立在完整的人的基础上的诊疗方案才是建立在真实基础之上的。谭先杰教授提到要把患者当“人”看，而不能当“机器”看，作为医生，特别是外科医生，应该是站在整体的人的角度考虑，将患者当作整体的人而不仅局限于疾病本身，才是医学人文在诊疗方案制定中的具体表现。

责任心和同理心是践行医学人文的基本条件。胡大一教授认为医生这个职业最重要的就是要具备责任心和同理心，要站在患者的角度，处处为患者思考；徐英辉教授通过对《希波克拉底誓言》的解读，提出医生的温度、温暖和同情，有时候比药物和手术都重要；谭先杰教授强调医生制定诊疗方案时首先要从患者角度来考虑其最需要的是什么；何权瀛教授用“换位思考”，即把患者换作自己亲属来制定诊疗方案，来表明观点。

与患者的沟通和交流是践行医学人文的根本途径。“医患沟通不是单纯的技巧，而是心灵的沟通。”胡大一教授在诊治中坚持保证与患者进行足够时间的对话，并通过随访等方式，与患者进行长期的交流，在医患互动的过程，力争达到医患共识，不断对诊治方案进行调整，实现制定个体化、最优的诊疗方案。谭先杰教授认为只有给医患足够的交流时间才能解决现有的问题。

2 诊疗方案制定中践行医学人文存在的问题

与会专家和教授一致认为体制问题是制约医学人文应用和发展的根本原因。胡大一教授和杜治政教授认为现行医疗体制下医疗市场化和资本化问题突出，医疗规模无序扩大、医疗机构和医务人员逐利思维都与医学人文思维背道而驰。几位教授在发言中均提到了缺乏足够的医患沟通时间。胡大一总结目前的门诊现状“挂号起三更，排队几条龙；候诊三小时，看病三分钟”，导致医患双方均不满意，医生长期处于一种高度疲劳和焦虑紧张状态，享受不到职业幸福感，也没有时间去跟患者进行全面问诊和情感沟通，更谈不上制定体现医学人文的诊疗方案了。何权瀛教授同样谈到了医生的高负荷工作导致医生心理负担加重、身体健康状况下降，根本没有时间践行医学人文。

另外，诚信缺失等社会问题导致的医患双方信任缺失也是医学人文在医疗实践中不容回避的问题。何权瀛教授和谭先杰教授认为患者不信任医生是他们诊疗中最烦恼的问题，谭教授尤其强调最担心患者本身具备或者通过书籍、网络了解一些片面的医学知识，却更加不信任医生，对医生处处心怀戒备，在这种不信任状态下，患者对于医生主导的“家长式”的临床诊疗方案更是难以接受。

同时，患者缺乏基本医疗素养，对医生的过度信任也会阻碍医学人文的践行。谭先杰教授提出“过于信任当中，其实也潜藏着危机”的观点，他强调患者过度信任医生，甚至是盲目崇拜医生时，过分依赖医生的知识，没有自己的主见，使自己羞于表达，或者疏于沟通，医生不能了解其真实意思，也容易使医生心理背负想治又怕治不好的包袱，影响诊疗方案的制定。甚至，因为对医生的期望值过高，一旦治疗效果没有达到预期目标，反而会导致医患矛盾、医患纠纷的发生。

3 诊疗方案制定中践行医学人文的探讨

胡大一教授从两个维度阐释如何践行医学人文，横向维度强调对患者问诊过程中做到四要：一要了解患者病情和症状，二要了解患者心情，三要了解患者生活和工作经历，四要了解患者性格，从而充分了解一个患有疾病、充满痛苦、身受折磨的完整的患者。纵向维度从与患者长期互动、精准医疗的角度提出五点要求：一是从以治病为中心向以人民健康为中心转移的处方，以此来弥合防病和治病的裂痕；二是运动处方；三是营养处方；四是精神心理治疗处方；五是行为处方。

杜治政教授认为医生在诊疗方案制定中可以从以下几方面考虑，才能够把人文理念、把医学的温暖真正送给患者。第一，医患沟通中要充分了解患者真实世界，包括医学的真实世界、生活的真实世界和情感的真实世界。第二，明确诊疗方案的目标：医生在制定诊疗方案时一定要有对治疗方案的安全风险评估、治疗费用评估、对疾病的治疗效果的预估。第三，治疗手段要根据情况选择最适合的治疗方案，要做到小病不大治，大病从源头治，疑难杂病不乱治。第四，制定治疗方案中必须考虑到患者的精神心理问题。第五，制定治疗方案中调动患者的主体意识，增加与患者的合作、互动，提高患者参与制定诊疗方案的积极性。第六，考虑医生的主体意识，避免医生的诊疗习惯和偏好对治疗方案制定的影响。

谭先杰教授和徐英辉教授分别从医学科普和医学教育的角度提出了见解。谭先杰教授主张通过医学常识的科普宣传，使患者能够提前对病情有所了解，引导患者进行主动有效沟通，有限的就诊时间中就能很好地提高医患沟通的效率。徐英辉教授则强调解决医学人文落实困难问题，要从根源上解决。提高医生的人文素养，要从改变医学教育体制开始，把立德树人放在医学生人才培养的首位，从医学生阶段就要明确“德不近佛者不可为医，才不近仙者不可为医”的职业态度。

真正发挥医学人文对诊疗方案的积极作用，实现我国医学人文长远发展，虽然有赖于优化医疗体制、崇尚社会道德等宏观条件的改善，实现“本”之治。但无论是胡大一教授自始至终强调“坚守”的信念，还是杜治政教授“尽量为患者提供多方面的关怀和照料”的观点，都是广大医务工作者努力践行医德仁心的真实写照。