显微镜治疗青少年精索静脉曲张疗效观察*

莫志强 郭卫红 高志学 韩雪锋 于佳龙

1 北京市顺义区妇幼保健院 北京儿童医院顺义妇儿医院 101320； 2 首都医科大学附属北京儿童医院

精索静脉曲张的发病率在青少年人群中可以达到9.5%～16.2%[1]，普通男性人群中比例约为40%，而在继发性不育患者中，这一比例可以高达80%[2]。为了治疗精索静脉曲张，现有多种手术方式，主要包括显微镜下精索静脉结扎术、传统经腹股沟精索静脉高位结扎、腹腔镜下精索静脉高位结扎等，到底哪一种手术方式更能减少并发症、改善精液水平、解决自然妊娠的问题，学术界偏向显微镜作为更优选择[3]，但是目前仍缺乏一致意见。为了进一步探讨显微镜下精索静脉结扎术的临床疗效，本文观察了2017年1月—2019年9月在我院及北京儿童医院住院并经显微镜手术治疗的青少年精索静脉曲张患者共33例。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者首次诊断年龄11岁10个月～16岁1个月，平均年龄(15.25±5.33)岁。手术时年龄12岁3个月～17岁9个月，平均年龄(15.63±6.07)岁。病程5个月～3年8个月，平均病程(2.12±0.67)年。

1.2 临床表现及辅助检查 无明显临床症状21例，左侧阴囊坠胀不适9例，疼痛不适3例。查体时可见阴囊内精索静脉迂曲、“蚯蚓状”29例。共有16例睾丸萎缩指数超过20%，萎缩指数计算公式：(双侧睾丸体积之差/健侧睾丸体积)×100%。全部患者接受精索血管彩超检查，提示精索静脉曲张，双侧、右侧、左侧精索静脉曲张患者分别有5、1、27例。血管宽度0.22～0.40cm，瓦氏试验均可见患侧反流。

1.3 治疗方法 全部患者均为全身麻醉下手术。麻醉满意后，在患侧腹股沟外环口下方切开皮肤，切口长2～3cm，分离皮下脂肪组织，阑尾钳提出精索，并进一步分离精索周围组织，结扎引带曲张静脉，打开精索筋膜，用乳胶条分别标识及保护精索、输精管。借助显微镜，放大8～16倍，运用显微外科技术打开精索内筋膜，显露精索内的动、静脉及淋巴管，通过观察血管波动识别精索内动脉，予以5-0丝线单线保护。将精索静脉一一分离、凝断或结扎，保留动脉1～3支，保留淋巴管3～6支。保护输精管及输精管血管，避免损伤。撤除显微镜，关闭精索筋膜，伤口彻底止血，逐层关闭伤口，分层缝合。术后予以沙袋压迫伤口4～6h，卧床休息12h后可下床活动。全部患者在术后第2天出院。术后1周和2周时分别观察伤口愈合和阴囊肿胀情况。术后6个月观察术前症状缓解情况、鞘膜积液和睾丸萎缩发生情况，以及是否有精索静脉曲张复发。

2 结果

平均手术时间(92.63±35.09)min，出院后返院进行伤口换药2～3次，伤口均在1周时达到甲级愈合。术后1周发生轻到中度阴囊水肿3例，约占9.09%,术后2周发生轻到中度阴囊水肿1例，约占3.03%,术后无重度阴囊水肿病例。术后1个月复诊时水肿均完全吸收。全组患者均获得随访，随访时间6～13个月，平均随访(9.05±4.13)个月。随访中，无1例出现鞘膜积液、附睾炎、睾丸萎缩，无复发病例。术后随访末期年龄>18岁3例，精子数量、浓度、向前运动比例、正常精子形态、存活率检查均在正常范围。术前存在坠胀及疼痛12例，完全缓解10例，明显改善2例。术前阴囊内精索静脉迂曲、“蚯蚓状”29例的阴囊内“蚯蚓状”团块已经消失。术前睾丸萎缩指数超过20%者均出现了恢复性生长，双侧睾丸大小差异<10%，睾丸韧性增强。

3 讨论

精索静脉曲张是常见的导致男性不育的原因，主要是指精索内的静脉迂曲扩张、回流受阻、血液淤滞，并由此导致男性精液质量下降，生育水平降低。是目前不孕不育发生率不断升高的重大挑战，如果能及时处置，在睾丸发生不可逆的损害之前去除病因，将可能改善内分泌功能及精液质量[4]，减少男性不育的发生。但是作为青少年而言，本身睾丸体积亦受到青春期的相关影响，手术对于预后的帮助有多大，仍然存在争议[5]。

精索静脉曲张的发病率各家文献报道不一，在男性中所占比例为10%～15%，尤其在青春后期的发病人群中更高。根据文献调查显示，7～10岁男童中，发病率为2.4%～5.7%，11～14岁男童为16.5%，15～18岁时发病率更超过20%[6]。目前临床上实际上见到的患者并不如这些报道发病率高，主要原因可能是因为患者及家属未能发现并来就诊，另外非专业的医生缺乏认识也将导致漏诊。精索静脉曲张的发生和血管解剖走形有关，绝大多数的精索静脉曲张发生在左侧，约有20%发生于双侧，而仅发生于右侧者极少。

一般而言，青少年时期的精索静脉曲张并无明显临床症状，如果家长较为仔细，可能发现阴囊的肿大，方来就诊。本组约一半的患者并没有明显的临床症状，更何况为1级和2级的精索静脉曲张，因此应当对青少年儿童加强常规的生殖系统的体检，及时发现问题。少部分患者因为长时间的距离活动、久站后出现阴囊坠胀不适、疼痛等症状，告知家长后来院就诊。这些症状随着平卧、休息而缓解消失。体检时特别注意站立位时有无迂曲扩张的蔓状血管丛，触之犹如蚯蚓团块状。对于体检不明显者，可以行瓦氏试验辅助诊断。另外，作为重要的手术指征之一的睾丸大小务必要重点关注，部分患者的患侧睾丸体积会小于健侧睾丸。诊断时，首选超声检查作为辅助检查，一般不需核素扫描等其他检查。可以将精索静脉曲张分为3级，1级者仅有血液淤滞，2级者有间歇性的反流发生，3级时这种反流将会持续存在。

治疗的方式主要有非手术治疗及手术治疗。非手术治疗方案包括生活习惯、物理疗法等，亦可口服迈之灵等药物，对于改善精子质量、缓解症状具有一定的帮助。一般而言，精子质量的改善多需要口服药物治疗3个月以上才比较明显[7]。但是，保守治疗对于根治精索静脉曲张却并无确切效果。当然，非手术治疗是治疗的基础，即便开展手术治疗，也需要配合非手术治疗。

通过不同的手术方式解决精索静脉曲张，可以提高精液质量，改善自然妊娠率，以及改善局部症状[8]。目前常用的手术治疗方法包括传统的开刀手术、腹腔镜下精索高位结扎术、显微镜下精索静脉结扎术等。常见的术后并发症包括鞘膜积液、睾丸萎缩、复发与再发、输精管损伤等[9]。关于手术指征，是否需要早期手术，目前尚存在一定的争议[10]，一般认为，青少年在以下情况应当手术：有阴囊坠胀不适或者疼痛等症状；精索静脉曲张3级或精索静脉曲张虽然未达到3级伴有睾丸萎缩者应当手术。青少年不同于成年人，成年人还可将精液质量是否存在异常作为评判标准，但是青少年往往不适合留取精液标本。对于青少年的手术指征应当严格把握，有文献显示，精索静脉曲张手术后睾丸体积和保守治疗比较并无显著差异[11]。因此，严格把握避免过度手术同样重要。有文献认为，睾丸微石症也作为一个合并症成为手术指征之一[12]，然而微石症本身可能和精索静脉曲张无明显关联，并不需要以此为据行手术治疗。目前国内外文献中，已经逐渐舍弃了传统的精索高位结扎方式，目前开展比较多的是腹腔镜下手术和显微镜下手术。有医生在腹腔镜下进行静脉和动脉分离，但是不如显微镜效果显著，较小的静脉会被漏扎[9]，而显微镜能够高度放大结扎部位，可以有效区分动静脉、淋巴管，特别是发现肉眼直视不能发现的动脉上及淋巴管旁的细小静脉，能做到完整结扎，和传统手术、腹腔镜手术相比，显微外科手术复发率最低[13]。同时，通过识别动脉和淋巴管，保留动脉、淋巴管，降低睾丸萎缩和鞘膜积液的风险。本组数据显示，显微镜手术后未发现睾丸萎缩、鞘膜积液、附睾炎的患者，部分术后阴囊水肿者，在短期内即完全吸收。同时，平均住院时间也较传统手术显著缩短，仅为(3.09±0.39)d，基本上为手术前日入院、次日即可出院，极大地缩短了住院时间。然而从手术时间而言，操作时间明显超过了既往的传统手术，但是整体手术安全可控，并未发现手术时间的延长对患者带来明显的不利影响，手术并发症明显减少，获益大于这一弊端。

综上所述，显微镜下精索静脉结扎能有效保留动脉和淋巴管，减少鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生。术后，睾丸出现追赶性的生长，对于青少年精索静脉曲张患者是首选治疗方式之一。