与“试析从寒疫论治新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎”一文作者商榷*

张 勇 刘 辉 张翠平 刘津铭

1 河南省安阳市第五人民医院 455000； 2 安阳市中西医结合医院； 3 河南中医药大学第三附属医院

拜读范逸品等在《中医杂志》网络首发论文《试析从寒疫论治新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎》后颇有启发，同时也产生一些疑问，与范老师商榷。

1 “寒疫”的命名讨论

首先，作者文中称，中国中医科学院中医临床基础研究所作为中医药抗新冠肺炎的专家组及科研组支持单位，根据临床一线获取的症状信息，结合武汉的气候特点及相关疫病文献，认为新冠肺炎属于中医学“寒疫”范畴。中医之瘟疫与现代医学之传染病论述相似，古代称之为疫疠、时气，乃中医外感热病体系的重要组成。自古疫病有寒热之分，至于“新型冠状病毒肺炎的”寒热性质值得探讨。晋·王叔和《伤寒例》第一次明确地提出了“寒疫”，而且指出寒疫发病时间“从春分以后秋分节前, 天有暴寒者, 皆为时行寒疫也。三月四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹轻；五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重；七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微”。《时病论》:“春应温而反寒, 寒气犯之, 是为时行寒疫。”《温病条辨·寒疫论》认同寒疫的存在，并认为其与运气相关，“气寒水司天在泉, 或五运寒水太过之岁, 或六气加临之客气为寒水[1]”。今年武汉“新型冠状病毒肺炎”的爆发流行始于己亥之岁末，明显不具备寒疫发生的时间节点。从“新型冠状病毒肺炎”发生的运气条件看，《黄帝内经》指出：亥年是厥阴风木司天，主上半年的客气变化，下半年是少阳相火之气在泉。尤其到六之气(立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒到立春)，这个时段是少阳相火，客气加临，冬不寒，火热盛，会导致异常的气候变化。《素问·六元正纪大论》云“阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰……其病温厉”[2]。吴鞠通在《温病条辨》指出：“厥阴司天之年终之气，民病温厉。”从气象资料看2019年冬至节前后，武汉地区气候忽冷忽热，反复无常，容易发生传染病，且不应该是寒证。因此也不具备“寒疫”发生的运气因素。依据运气变化，气候特点，将新冠肺炎定位为“寒疫”实为不妥。

2 新型冠状病毒肺炎临床发病特点与寒疫的鉴别

据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[3]，发热、乏力、干咳为主要临床表现。与文献中对“寒疫”的描述大相径庭。“寒疫”特征为恶寒、壮热、头身疼痛，兼见腹泻等症，无汗、不渴、苔白、脉浮紧为其辨证要点[4-5]。如刘谦吉《伤感合编·外感编》记载“寒疫之为病，身热头痛，憎寒恶风，舌苔面垢。《温病条辨·寒疫论》记载：“世多言寒疫者，究其症状，则憎寒壮热，头痛骨节烦痛，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相关”。叶子霖《难经正义》也指出，“寒疫初病，恶寒无汗，面赤头痛项强，盖得之毛窍开，而寒气闭之也，与伤寒异处惟传染耳”。寒疫虽有发热，但无里热之证，即为表寒证，当选用辛温发散之品，不能误用寒凉，“热在表者，内非实火，大忌寒凉，寒则阴邪凝滞不散，邪必日深，阳气必日败，而汗不得出者死”。纵观新型冠状病毒肺炎，有一个共同的特点，开始发热，然后进入咳嗽，进入危重期，高烧、气喘，而且病人多为薄黄苔、薄黄腻苔，危重期为黄腻苔，里热症状十分显著。这与“寒疫”的表寒证明显迥异。

3 新型冠状病毒肺炎发生的气候、地域特点讨论

依据《世补遗斋·大司天三元甲子考》论证，公元1984—2043六气大司天厥阴风木，少阳相火在泉。按照中国传统历法，2019年为己亥年，厥阴风木司天，少阳相火在泉，新冠肺炎疫情发生时为终之气，少阳相火加临。武汉市地处亚热带，位季风区内，为亚热带性湿润气候，雨水充沛。此次COVID-19发于己亥岁末、庚子初，回顾武汉近期天气情况：2019年7月20日—11月底，以武汉为首的鄂东地区气温较常年同期偏高，造成该地区发生近40年来最为严重的伏秋连旱。2019年12月1—15日武汉气温较高，为少见暖冬又无降雨，但己亥末、庚子初出现一次强冷空气和两次寒潮阴雨不断，并出现连续16日降雨天气[6]。冬季当寒而反温，气候冷暖变化无常，反映到人体形成了“寒湿包火”的格局。2020年为庚子年，少阴君火司天，阳明燥金在泉，1月武汉地区出现三次雨雪天气，但虽下雪，但基本上落地即化，极少见结冰，2020年1月20日为交气时节，大寒节气，当时全国气温无明显下降。《内经》曰“冬不藏精，春必病温”；综上分析，依据运气变化，气候特点，与寒疫发病时节，气候不符合，定义为“寒疫”实为牵强。

4 新型冠状病毒肺炎病因、病机讨论

清瘟病学家薛雪《吴医汇讲·日讲杂记》曰：“凡大疫之年，多有难识之症，医者绝无把握，方药杂投，夭枉不少，要得其总决，当就三年中司天在泉，推气候之乖在何处，再合本年之司天在泉求之，以此用药，虽不中，不远矣”。此学说源自《素问·刺法论》中三年化疫论，顾值山教授在其《疫病钩沉》[7]按照五云六气、三年化疫预测手足口病、甲流等疫情发生、发展、变化预测和事实相符合；彰显中医运气学说的生命力，详阅历代医家著书，其在治疫思路中均可寻找到运气学说、三年化疫的影子。中医治疫，尤其是大疫，不可缺运气指导，不可少三年化疫理论。

范老师在文中论述新冠肺炎病因，也引运用《素问》中三年化疫理论，2017年(丁酉年)失守其为，后三年化疠。《素问·本并论》曰：“丁酉未得迁正者，即地下丙申少阳未得退位者，见丁壬不合德也，即丁酉柔干失刚，亦木运小虚也，有小胜小复，后三年化疠，名曰木疠”。据此，2017(丁酉)失守，后三年化疠为木疠，可将新冠肺炎中医定位“木疫”范畴。

范老师在文中论述，病机为“疫毒湿寒与伏燥搏结，壅塞肺胸，损伤正气，导致气机痹阻，升降失常，元气虚衰”，病位主要在肺，其次在卫表、脾胃。对此笔者有不同看法。既认可运气学说及三年化疫论对新冠肺炎的病因因素，且从运气观点分析其病机。试看2017年(丁酉)，阳明燥金司天，少阴君火在泉，中运少木，2017年秋季冬天气燥像显著，气候失常，燥邪不及时发病，潜伏其中，成为“伏燥”潜伏，三年后被诱发为疫，成为三年后新冠肺炎的“伏邪”，新冠肺炎主要表现为发热、干咳、乏力，其中“乏力”为伏燥的重要指征[8]。

《黄帝内经》对疫病的发生，又有天、人、邪“三虚致疫”理论，没有相应的运气条件，光有病毒是产生不了大疫情的。2019年(己亥)，厥阴风木司天，少阳相火在泉，中运土不足，当年脾胃疾患临床相对多见，土虚则生金不足，肺金生化来源受到削减，正气受损。己亥年终之气(2019年11月12日—2020年1月20日)少阳相火加临，两少阳相火叠加，在2019年秋冬之时干咳、燥咳患者明显增多，病机为木火刑金，肺津灼伤，肺失宣降。山东省卫健委关于印发《2019—2020年山东省流行性感冒中医预防控方案》的通知已明确分析：“今年初冬燥热较胜，中运湿土，小雪节后寒水显现，可致太阴太阳同病或外寒内燥；相火在泉可犯少阳；气运客火热，主寒水可病郁热；邪渐化热等”。2019(己亥)年，暖冬天气，终之气两少阳相火叠加，相火妄动，桂林古本《伤寒卒病论》解释“冬时应寒而反大温，此非其时蓄其气，及时不病，至春乃发，名曰大瘟。冬不藏精，气失其正，春时阳气外发，二气相搏，为病则重。医又晓其源，为病乃误。尸气流傅，逐以成疫”。土运不及之岁，少阳相火在泉。主气为太阳寒水，客气为少阳相火。终之气“阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉。”

伏邪的发病需要诱因。天时正处冬至、小寒、大寒节气，属全年气温最低时段，于人则阳气较弱；武汉地区本季较常年同期气温偏高，湿度较大，又有两次寒潮来袭，日照不足，有利病毒滋生、传播，致外感类肺系疾病高发。内因己亥全年脾胃偏虚、运化乏力、气血亏虚，武汉人饮食偏嗜辣与厚味，易致内火郁炽，人体抗病能力总体下降。再辅以岁末年初工作繁忙、熬夜、饮酒、生活紧张，饮食不规律，至脾胃虚易食积生火。加上时令客气相火内郁，受寒冬束缚难解，易见外寒内热证。诱因：当下流行的某些养生方法，如冬季某些跟风的膏方妄补、饥饿减肥的妄泻、汗蒸排毒、剧烈运动过汗等，致寒冬阳气外泄，触犯虚虚实实之戒，反致火、致虚，不利藏府气血平衡。《重订通俗伤寒论》指出：“寒疫多发于四五六七四个月。若天时晴少雨多，湿令大行，每多伤寒兼湿之证”。

疫病初起，首批中医专家考察后提出病机是“湿热”，第二批专家提出为“寒湿”，考虑为“寒(湿)疫”[9]。看似前后矛盾，以运气时节析之：2019己亥年中运土不足，脾虚湿胜，终之气少阳相火余焰仍在，第一批去的稍早，可以见到湿热之象；在2020年1月20日大寒节气，是历法中2019年与2020年气交之时，气交平稳，大寒后进入庚子年初之气，少阴君火司天，阳明燥金在泉，中运金太过，太阳寒水加临，且大寒节气内是一年内天气最冷阶段，寒邪于外，因此第二批见到的是寒湿之象。前后不同，是五运六气的动态演变造成的。新冠肺炎患者初期多苔腻症候，脾虚湿盛表现无疑，湿盛可热化、也可寒化，实则阳明，虚则太阴，寒湿则表现为纳差、恶心、便溏等症，化热则表现为腹胀、便秘症状。干咳、少痰者为伏燥，部分患者表现为痰中带血，为伏燥化火；发热者多为寒邪外束，热郁于内，外寒内热，正邪交争。综合各个运气因素，新冠肺炎疫情发病病机为燥、湿、寒、火、风都存在，错综复杂，疫毒必籍时气而入侵，得伏气而鸱张，伏气为本，时气为标。“伏燥”和“木疫”之气是贯穿始终的病机之本，随天时变化的火、湿、寒等是病机之标。《黄帝内经》强调：“谨守病机，无失气宜”，故绝不能单纯以“寒疫”论治。

大凡伏气皆病发于里，故早期便可见到正虚阴伤。新冠疫情发生于岁气交接之际，会显现一时或寒、或湿、或火等之象，又有三年化疫的伏邪因素，病机错综复杂又随时变化，需握机于病象之先，方不至见病治病。个人管窥之见，还请多指教！