胃癌淋巴结清扫的研究进展

莫全兴

（天等县人民医院，广西 崇左，532800）

我国胃癌患病人群近年来显著增长[1]，有关疾病的治疗，临床推荐适应症人群接受外科手术医治，可直达病灶，实现疾病根治目的。由于胃癌患者的癌细胞转移主要经由淋巴结，因此淋巴结清扫也成为胃癌根治术的标准操作环节。已有大量研究表明，理想的淋巴结清扫质量对患者预后十分关键，是决定手术治疗整体效果的基础。如何认识到淋巴结清扫工作的重要性，并正确认识淋巴结清扫范围，是本文的主要研究目标。

1 淋巴结清扫质量与胃癌预后的关系

谷军保等人[2]就胃癌根治术患者的预后影响因素展开研究，发现淋巴结转移影响患者的实际存活期。王童博等人[3]加用D2 淋巴结清扫术辅助根治术治疗胃癌患者，取得显著疗效；众学者认为重视患者的淋巴结清扫辅助治疗，是影响胃癌预后的关键外科步骤。杨鹏等人[4]就淋巴结清扫数量进行研究，发现瘤体小于5cm 且清扫数量越多的患者，往往预后结局要优于清扫数量少的患者；且该研究还发现，当这一数量突破30 枚后，并不能显著增加患者的生存期，但综合来看，越彻底的淋巴结清扫质量，对患者的预后帮助越有益。国际抗癌联盟关于胃癌TNM 分期的指南表示，胃癌进展期患者的根治手术，淋巴结清扫结果需超过15 枚，只有这样才可保障病理分期与预后评估[5]。

通过上述相关研究，明确淋巴结清扫操作对胃癌预后的显著影响。分析其间联系，或许与淋巴结清扫工作越彻底，区域淋巴结微转移灶消除越到位，残留问题解决越理想，进而改善患者预后。但目前，国内学者关于淋巴结清扫的具体数目、清扫范围等尚未达成基本共识，这一点需要在未来进一步加强关注。

2 淋巴结清扫原则

医方在治疗进展期胃癌患者时，需要追求A 级根治，即淋巴结清扫范围必须大于区域淋巴结，同时组织切除标本的切缘10mm 范围内需无癌细胞浸润。淋巴结清扫前的术前评估十分关键，主要的评估技术包括但不限于MRI、CT、电子胃镜、病理学检查等，结合胃癌分期，进行系统的诊断评估，选取最理想的手术方案。进展期胃癌通常采取标准D2 清扫术[6]，早期胃癌则采取改良D2 清扫术[7]。部分患者按需执行大范围淋巴结清扫术。

3 淋巴结清扫范围

3.1 第1～6 组淋巴结

第1、3、5、6 组淋巴结采取常规清扫；若患者接受的是全胃或近端胃切除，此时需要清扫第2 组淋巴结。若患者为远端胃切除，基于保护残胃血运的诉求，建议保留第2 组淋巴结。第4 组淋巴结为胃网膜右血管、胃网膜左血管及胃短血管，但针对远端胃切除患者，临床就胃短血管亚组淋巴结清扫是否需要纳入规范仍有质疑。

3.2 第7～9 组淋巴结

临床认为，第7 组淋巴结的转移率具高，应当引起重视，建议早期胃癌患者术中亦执行清扫处理。第8、9 组淋巴结本身需要接受常规清扫。

3.3 第10 组淋巴结

临床建议近端胃癌根治术、全胃切除清扫本组淋巴结，同时鼓励执术医师不断磨砺自身技术水平，争取在保脾手术下执行本组淋巴结清扫。基于淋巴结清扫辅助治疗之下，保脾手术可显著改善患者的预计生存期。韩笑等人[8]就进展期近端胃癌患者行保脾+D2 淋巴结清扫术治疗，经第10 组淋巴结清扫，与非保脾患者的淋巴结清扫质量相比，未见显著差异；结合上述关于淋巴结清扫数量与预后的研究，认为保脾+D2 淋巴结清扫术具备理想的预后价值；韩笑等人研究中还发现，保脾患者的术后各类感染发生几率要显著低于非保脾患者，因此认为保脾治疗的近期预后理想，且不影响远期预后，值得关注。

3.4 第11、12 组淋巴结

第11 组淋巴结有远近侧之分。针对远端胃癌患者，建议行远侧第11 组淋巴结清扫；近端胃癌接受近端或全胃切除时，建议远近侧同步清扫[9]。第12 组淋巴结的亚组分站居多，针对全胃或远端胃切除的患者，静侧是否切除，临床还存在着一定争议。

3.5 第13～15 组淋巴结

第13 组淋巴结转移率较低。孙国锋等人[10]纳88 例进展期胃癌样本进行随机对照类研究，结果发现第13 组淋巴结转移全部出现于远端胃癌，同时还有第12b 组淋巴结，二者的联合出现率仅为13.64%。《胃癌治疗指南》中已不再将No.14v 组淋巴结纳入区域淋巴结，并建议将之命名为M1[11]。结合临床实际，此类淋巴结转移患者病情多已进展至晚期，预计生存期不理想，预后较差。但目前关于该组淋巴结清扫仍旧存在争议，尚需跟踪报道。第15 组淋巴结同样转移风险较低，术中执行横结肠系膜前叶剥离操作时采取常规清扫，可得到淋巴结清扫获益。

4 扩大胃癌根治术与D2+淋巴结清扫术

随着医学水平的进步，各指南中提出：（1）勿基于脾门淋巴结清扫为目的实施切脾手术；（2）根治性手术不应纳入切脾操作为技术规范；（3）第10 组淋巴结清扫的认识需要提升，实现手段只可通过技巧实现。除非必要下，如脾确诊受侵犯或血行转移等，否则不宜轻易联合脾切除。究其原因，王领等人[12]所撰文献给出了解答。文献中，接受脾切除手术的患者在远期预后与淋巴结清扫质量上，与保脾患者对比，未见显著差异；但前者的术后恢复更慢，且术后并发症发生几率更高，认为保脾原则下，不仅使胃癌根治术的整体创伤性进一步下降，取得近期积极疗效，且在远期疗效获益方面与脾切除患者相当，故保脾已逐渐成为胃癌根治术、清扫术的临床共识。

D2+淋巴结清扫术在临床的应用也有报道，如崔海滨等人[13]就352 例进展期胃癌患者进行报道，随机予以D2 或D2+淋巴结清扫术，结果发现前者的5年期生存率显著低于后者（39.2%VS 52.9%），但接受系统淋巴结清扫术治疗的全体患者中位生存时间可达30.5 个月，认为进行必要的淋巴结清扫工作十分关键，但由于该领域的临床研究较少，因此实际的应用价值仍有待大样本调研进一步求证。

5 小结

手术治疗癌症已成为当下抗癌首选，必要的淋巴结清扫工作，是保障手术疗效、争取理想预后的关键。针对不同的疾病个体，医方需要加强术前评估，明确术中具体的淋巴结清扫范围，给予科学恰当的外科治疗干预。关于脾脏的处置应当慎重，优先保脾。未来，笔者还将继续关注该领域的研究进展，不断丰富对胃癌患者术中淋巴结清扫的认识，规范操作，为患方求得理想预后结局。