腹腔镜下脐尿管切除术治疗脐尿管瘘或脐尿管囊肿的疗效观察

林金松 张小滨

福建省龙岩人民医院泌尿外科，福建省龙岩市 364000

脐尿管异常包含四个类型：脐尿管窦、脐尿管憩室、脐尿管囊肿、脐尿管瘘，该病发生率低，临床上容易误诊，现收集我院2017年4月—2020年4月收治的脐尿管异常患者5例，其中脐尿管瘘4例，脐尿管囊肿1例，术前经彩超、腹部CT平扫+增强检查协助诊断，并排除脐尿管癌可能，术前经抗感染治疗，手术均采用腹腔镜下脐尿管切除术，手术疗效满意，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 收集我院2017年4月—2020年4月收治的脐尿管异常患者5例，男4例，女1例，年龄15～27岁，平均年龄19岁，其中4例脐尿管瘘患者就诊时有脐部红肿、疼痛、脐部流液、流脓，1例患者排尿结束时脐部疼痛明显加剧，术前全腹部CT平扫+增强示脐部与膀胱见一短管状增粗组织相连，脐部下方周围结构模糊，1例脐尿管囊肿患者有反复尿频、尿急、尿痛的尿路感染症状，无脐部疼痛、流液、流脓，行泌尿系彩超检查发现膀胱右前壁无回声区，考虑囊肿可能，入院行全腹部CT平扫+增强示膀胱前上壁无明显强化囊性灶，大小约3.4cm×3.2cm×2.7cm。

1.2 治疗方法 术前准备:常规术前检查，合并尿路感染者积极控制好感染，脐部局部换药处理，手术方法：气管插管全麻，取头低脚高仰卧位，台上常规留置导尿，脐部上方2横指腹部正中纵切口1cm，用布巾钳提起腹壁后用气腹针穿刺进入腹腔后建立气腹，再换成10mm(A)套管穿刺进入腹腔，气腹压13mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入30°腹腔镜进入观察，检查腹腔内无出血、无肠管损伤，再直视下指引其余2个套管置入，于脐部水平左右腹直肌外缘分别置入5mm(B)、12mm(C)套管，首先C套管置入腹腔镜，B套管置入分离钳，A套管置入超声刀，观察4例脐尿管瘘者脐部周围炎症、组织肿胀明显，无腹腔内粘连，助手手指向下轻压脐部便于腹腔镜下辨认及超声刀切割，将脐部正下方为脐尿管切除起点，切开腹膜后切断脐尿管与脐部相连，分离钳下拉脐尿管断端，超声刀或电凝钩沿脐旁正中韧带为两切除边界，以耻骨后腹横筋膜无血管平面为游离平面，将脐尿管及周围脂肪组织、腹膜向膀胱顶部游离切除，脐尿管游离出一段后将超声刀、腹腔镜更换套管位置，在近内环口水平处男性需辨认清左右输精管、左右脐动脉，避免损伤输精管，用Hem-o-lock夹闭左右脐动脉近心端，切断脐动脉，经尿管注水300ml充盈膀胱，辨认清膀胱顶部、脐尿管切除底部边界，由外向中间游离至脐尿管与膀胱相连处，4例脐尿管瘘患者见脐尿管无扩张、憩室，用Hem-o-lock夹闭脐尿管膀胱端，再切除脐尿管后取出标本，1例脐尿管囊肿者见该囊肿位于膀胱浆肌层内，切开膀胱浆肌层后完整游离出囊肿，避免膀胱黏膜损伤、切开，术中注入美兰至膀胱内观察未见蓝色液体漏出至腹腔内，用2-0可吸收线缝合好膀胱肌层、浆膜层2层，创面彻底止血，盆腔置一条引流管，完整取出标本送病理检查。

2 结果

5例患者腹行腔镜下脐尿管切除术均获得成功，无中转开放手术、手术时间55～90min，平均手术时间76min；术中出血量20～30ml，平均术中出血量24ml；盆腔引流液少于10ml后拔除引流管，术后尿管留置时间5～7d，无尿漏、肠梗阻发生，术后无切口感染；术后住院时间7～9d，平均术后住院8d；术后病理证实为脐尿管瘘、脐尿管囊肿；术后随访4～35个月，患者排尿正常，无脐部疼痛、流脓、流液；术后尿常规、CT检查未发现感染复发、癌变，脐尿管囊肿患者术后未发现膀胱憩室。

3 讨论

连接脐部与膀胱顶部有一细管，即脐尿管，至胚胎晚期脐尿管全部闭锁，退化成脐正中韧带，脐尿管未闭畸形有四种：脐尿管窦、脐尿管憩室、脐尿管囊肿、脐尿管瘘，若脐尿管完全不闭锁，脐部有通道与膀胱相通则形成脐尿管瘘，若脐尿管两端闭锁，中段管腔残存则形成脐尿管囊肿，脐尿管囊肿者占所有脐尿管畸形的30%左右[1]。

在诊断方面，本组4例脐尿管瘘患者术前有脐部疼痛、流液、流脓病史，有明显的临床症状及时来医院就诊，经入院后CT增强检查排除脐尿管癌可能,可见到脐部与膀胱一短管状增粗组织相连，脐部下方周围结构模糊的炎症表现，经尿管向膀胱注入美兰后，脐部见蓝色液体证实脐尿管瘘，该病患者有明显症状较易发现，并及时来医院就诊明确诊断。1例脐尿管囊肿患者就诊时有女性尿路感染常见的尿频、尿急、尿痛的症状，门诊常规行泌尿系彩超发现合并有脐尿管囊肿，患者无脐部疼痛、下腹部疼痛，体检无下腹部包块、压痛，该类患者临床如无症状较难及时来医院就诊，囊肿发现时常较大，门诊常规行泌尿系彩超等检查可避免漏诊脐尿管囊肿，在治疗方面，脐尿管瘘、脐尿管囊肿经抗感染治疗控制感染后，建议首选行腹腔镜下脐尿管切除术，相对于传统开放手术脐尿管切除术，腹腔镜下脐尿管切除术有损伤小、视野清晰、操作范围广、出血少、术后进食恢复快的优势，Oliveira等倾向于将腹腔镜下脐尿管切除术作为治疗脐尿管病变的金标准[2]。行腹腔镜下脐尿管切除术过程中，笔者采用三套管入腹腔，减少对患者的损伤，手术开始切除时因气腹的作用，脐部位于膨隆腹部的顶部向外突出，不利于超声刀切断脐尿管与脐部相连处，采用脐部上方A套管置入超声刀方便术者操作，同时助手用手指轻轻下压脐部使脐尿管下降至超声刀水平易操作的范围内，将脐尿管切断后术者左手钳住下拉脐尿管，方便寻找耻骨后相对无血管平面，将脐尿管游离出一段后再将超声刀和腹腔镜对调套管，正确寻找到耻骨后相对无血管平面，沿该平面向下游离，该平面无较大血管，无重要神经、血管组织，手术创面出血少，肠管损伤机会小，损伤较开放手术明显减少，脐尿管切除范围如一个三角形，顶点为脐部正下方，两边为左右脐旁正中韧带外缘，底为充盈膀胱后膀胱顶部与脐尿管相连处，底边的两点为内环口内侧水平与左右脐动脉交点，此处需注意避免损伤男性患者输精管，以该三角形为需切除的范围面，以耻骨后相对无血管平面为游离面，在这“两面”的指引下能将脐尿管完整游离切除，脐尿管切除范围的三角形底边需要在膀胱充盈状态下更容易辨认，左右脐动脉近心端用Hem-o-lock夹闭，可稍远离内环口附近输精管后夹闭脐动脉，避免损伤、夹闭输精管；后沿膀胱顶壁由外向内横行切开腹膜，沿膀胱浆膜面外游离，在处理脐尿管与膀胱连接部上，如术前脐尿管瘘CT检查未见明显扩张、憩室，术中游离后也证实脐尿管无扩张、憩室。笔者术中常采用Hem-o-lock夹闭脐尿管膀胱端后再切断脐尿管，可免去脐尿管袖套状切除后再修补膀胱。对于本文中的脐尿管囊肿患者，术前发现囊肿位于膀胱肌层内，术中游离后发现膀胱右侧壁浆肌层隆起明显，膀胱充盈后可见到囊肿隆起轮廓影，采用切开膀胱浆肌层后将囊肿完整剥离出来，小心游离，避免切开膀胱黏膜，美兰证实无尿漏后再用可吸收线修补好膀胱浆肌层切口，如术前发现脐尿管囊肿位于膀胱与脐连线之间，位于膀胱浆肌层外，也可采用处理脐尿管瘘的方法处理脐尿管膀胱端，可避免膀胱壁切开、膀胱壁修补缝合的时间，缩短手术时间，减少手术创伤，降低术后尿漏、膀胱憩室、膀胱破裂风险。在术后管理方面：第一、需保持尿管引流通畅，术后早期避免膀胱充盈，加强营养，观察盆腔引流管量、颜色，注意尿漏，尿管拔除后勤排尿，避免膀胱过度充盈，避免术后膀胱破裂、膀胱憩室的出现；第二、需注意预防术后肠梗阻、肠粘连，鼓励翻身、及早起床活动，肛门有排气排便后及早进食，盆腔引流液量少于10ml及早拔除引流管；第三、注意预防腹腔内感染、切口感染、肺部感染，继续应用抗生素、加强切口换药护理、术后加强拍背、雾化化痰等处理，术后半卧位促进腹腔内渗液、渗血从盆腔引流管引出；第四、术后定期随访，复查尿常规、泌尿系彩超、盆腔CT等检查，了解术后情况，注意术后复发、癌变等情况，以上这些是笔者处理脐尿管疾病上在术前诊断、手术治疗、术后管理三大方面的一些经验。

限于脐尿管疾病临床少见，小样本的临床实践及回顾总结，笔者认为腹腔镜下脐尿管切除术是治疗脐尿管瘘或脐尿管囊肿的一种十分有效的方法，具有视野清楚、操作范围大、出血少、损伤小、恢复快的优点，值得临床推广。