中线导管在输液治疗中的应用现状

骆凌云，朱彩红，杨红艳

（北京中西医结合医院脑病科，北京，100039）

经外周静脉植入的中等长度导管又叫中线导管（MC），导管长度20～30 cm，从肘窝处上下两横指常规穿刺或采用超声引导技术从上臂置入贵要静脉、头静脉或肱静脉内，导管尖端位于腋静脉胸段或可达锁骨下静脉［1］。国内关于MC的应用起步较晚，据2014年的数据统计，当时的普及率尚不足40%［2］。近年随着输液工具的日趋成熟，中线导管的使用也变得更加广泛，已经被应用于临床多个领域。本文现就其临床应用现状综述如下。

1 中线导管的材质

20世纪50年代MC首次应用于国外临床，主要用于需要1周以上静脉治疗的患者，导管尖端位于锁骨下静脉，但因并发症多、材质硬限制了使用。20世纪80年代，MC引入了可撕裂穿刺鞘，并发症发生情况有明显改善。20世纪90年代弹性凝胶材质的MC因静脉炎及过敏等不良反应退出市场［3］。目前的MC为聚氨酯及硅胶材质，质地柔软，对静脉血管损伤小［4］。

2 中线导管的输液适用范围

所有通过外周静脉留置针注入的低刺激性、等渗性或接近等渗性的药物和液体都适用于MC。经MC输注规定范围内的药物和液体其静脉炎发生率为2%～7%［5］。通过MC输注渗透浓度高于指南推荐的900 mOsm/L静脉炎的发生率较高，为40%［6］。应避免经MC输注高热卡（83.6～104.5 kJ/kg）液体，葡萄糖及氨基酸的最终浓度尽量不超过10%及3%［7］。

Caparas等［8］采用前瞻性随机对照的试验方法，静脉输注万古霉素（pH为3.9）时，MC输注不仅安全可行，而且血流感染率比采用PICC或CVC进行输注明显更低。目前研究［9］证实，MC是可以安全和有效管理血管升压剂，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、加压素和血管紧张素等。MC使用的禁忌证包括腐蚀性药物、发泡剂以及持续输注10%以上葡萄糖溶液，当患者具有血栓、高凝状态的病史，四肢的静脉血流降低，或终末期肾病需要静脉保护时，避免使用MC。

3 中线导管的留置时间

短期（不超过14 d）经MC进行静脉治疗被认为是安全的［10］。国外一项前瞻性随机对照研究［11］显示，对于预期静脉输液持续时间为6 d到4周或5周的患者，推荐使用MC是合理的。MC的平均留置时间报告为7.69～16.4 d，远远超过外周静脉留置针（2.9～4.1 d），与CVC的置管时间（7.3～16.6 d）相当［12］。

Chopra等［13］的综述强调，PICC在当前过度使用，患者中43%以上的选择是不适当的，与PICC相比，对于住院时间6～14 d的患者，MC是一种更加合适的静脉输液工具。

MC的中位留置时间为6 d；对于周围静脉条件差、输液时间长的患者，早期使用MC可减少反复穿刺，减轻患者疼痛，减轻护士工作量，减少患者经济负担［14］。

4 中线导管的置管方式

与PICC置管过程相同，MC置管同样需要最大化的无菌屏障［15］。王清等［16］研究报道，改良MC置入长度使导管尖端至肩锁关节水平，延长导管置入长度5～10 cm，实际置管长度为20～30 cm，能够降低静脉炎、血流感染与血栓的发生率，减少因堵管造成的并发症。针对患者血管弹性好且显露明显者，经典置管方式为肘下盲穿［17］。席丽娜等［18］在针对降低MC置管后机械性静脉炎和血栓发生率的研究中显示，超声引导下改良Seldinger穿刺置管可以有效降低并发症的发生率。对于新生儿、婴儿和儿科患者，MC的插入建议使用臂静脉和头静脉，以及头皮和腿部等替代插入位置［19］。

5 MC的优势

5.1 静脉炎发生率低于外周留置针

在一项对平均住院时间16～17 d（7～49 d）的急性胰腺炎患者静脉输液的随机对照研究中显示，MC和PICC的静脉炎发生率低于外周静脉留置针组［20］。患者输注液体渗透压＞900mOsm/L，容易引发静脉炎［7］。改良MC尖端位置，测量长度从预穿刺点到锁骨中点的距离作为置入长度，可以降低MC置入相关静脉炎发生率［21］。采用循证护理模式，对置入MC患者进行健康宣教、心理护理、导管评估、药物性质、无菌操作、增强巡视、强化交接班等方面护理，静脉炎发生率明显下降［22］。在患有先天性心脏病的婴儿中，导管静脉比例不足可能增加静脉炎及血栓的发生率，对于任何血管通路装置，较大的导管静脉炎的发生率相应增加，一般建议儿童患者的导管静脉比＜50%，新生儿＜33%，但儿童MC的置入大小缺少具体的建议或经验证据［19］。

5.2 导管相关性血流感染（CRBSI）发生率低于PICC、CVC

在一项胃肠道围手术期的研究显示，MC的CRBSI发生率为 1.08%，低于PICC的2.88%［23］。鲁华鹏等［24］的一项Meta分析显示，静脉输液治疗过程中MC组CRBSI发生率低于PICC组，在同等条件下可考虑优先选择MC为患者进行静脉输液治疗。2011年美国疾控中心针对CRBSI的预防，制定并出台了预防指南，其中明确指出，MC相比CVC置管方式，血流感染率更低［25］。一项对来自5个国家18 972例MC报道研究分析显示，MC的校正平均感染率为0.28/1000导管日，其中64%的研究未报告有关MC任何感染，MC的穿刺失败率为12.5%，其他相关的校正并发症的发生率包括深静脉血栓（4.1%），导管异位（5.0%），导管堵塞（3.8%），静脉炎（3.4%），穿刺点渗液（1.9%）。与其他类型的导管相比，MC的留置时间和穿刺失败率较低［26］。

5.3 静脉血栓发生率低于PICC

MC的静脉血栓发生率明显低于PICC组，差异有统计学意义（P＜0.05）［20］。静脉血栓的发生与以下几个因素有关：①患者因素。如手术、恶性肿瘤、长期卧床等；另外导管直径和内腔必须最小化，以降低并发症的风险，建议成人置管导管外径与置管静脉内径比值≤0.45%，可降低静脉血栓发生率［26］。②导管材质。随着导管材质的改进，主流材料聚氨酯和硅胶血栓相关风险已明显降低。此外与置管过程中反复穿刺、推送导管也有一定关联［27］。③MC输注渗透压＞900 mOsm/L的肠外营养液可能增加静脉血栓形成的风险［7］。④置入部位。导管尖端位于腋静脉者血栓发生率明显高于锁骨下静脉者［28］。目前缺乏关于MC位置的研究，还有待做相应的研究来提供临床证据［14］。

5.4 导管堵塞发生率低于PICC

同外周静脉留置针的导管堵塞率10%相比，CVC导管堵塞率为5%，MC的导管堵塞率为2.5%［23］。也有研究［29］显示 CVC堵塞率 3.19%，MC的导管堵塞率为6.38%。与PICC相比，MC轻微并发症（如浅表性静脉炎、渗出、堵管等）的发生率更高，PICC则多表现出更少但更严重的并发症（如血流感染、静脉血栓形成）［30］。

5.5 穿刺点渗血渗液发生率

穿刺点渗血渗液导致的频繁更换敷料会增加患者的医疗费用以及护理人员的工作量。减少插管器组件送入和退出血管的动作，减少局部组织和毛细血管的损伤，可以在一定程度上减轻出血［31］。临床医务人员可以在穿刺后局部按压3 min或局部明胶海绵压迫止血，通过改良固定方式减少渗血渗液发生率［21］。

5.6 导管移位发生率

柏健［32］的研究中MC移位共3/80例，发生率3.75%。陈海燕［17］的MC移位发生率为2.6%。优化使用《中线导管维护查检表》，内容包括：评估臂围、外露长度、尖端位置、体温、穿刺点皮肤、疼痛评分、是否移除不必要的导管等。每日评估1次，按照2011年美国CDC发布的《血管内导管相关感染临床预防指南》，各班进行MC交接［33］，可以减少不良事件的发生。

5.7 经济学成本

MC的插入成本被认为相当于3个PICC，长时间的中心静脉通路，可以节省大量的成本［17，34］。MC的使用能极大程度地保护外周血管，减少重复穿刺；且导管尖端不在中心静脉内，无需做X线定位，是一种安全、经济、实用的输液途径。在治疗时间及费用方面，MC有明显的优势且并发症发生率低［35-36］。MC的使用可以显著降低医院CVC相关的血流感染，降低医疗成本［37］。

6 MC的使用局限性

国外对医院内1 161条MC的研究显示，大多数（70.8%）MC被放置在普通病房，因为静脉通路困难（61.4%）。10.3%的MC出现严重或轻微并发症，轻微并发症如脱位、渗漏和浸润占所有不良事件的71%。虽然主要并发症包括闭塞、上肢深静脉血栓和血流相关性感染的发生率较低（分别为2.2%、1.4%和0.3%），但它们导致MC拔除的可能性与轻微并发症相同（53.8%vs 52.5%）［38］。

6 小结

目前，国内针对MC留置时间、尖端位置、输液适应症等的临床应用情况不一。中国研究型医院学会护理分会形成的《静脉中等长度导管临床应用专家共识》［36］，可为规范临床操作提供指导。随着MC的大量开展，可以根据患者临床适应症、预期治疗持续时间、风险和解剖选择的优势及患者偏好选择留置方式。针对血管条件差、肥胖、老年以及偏瘫且输液时间大于1周的患者，从输液的安全性及经济成本考虑，MC可作为首选。但是MC的输液适用范围一定程度上限制了它的使用。期望临床护理人员根据最新指南及循证依据，为患者提供同质化护理，同时进一步扩大临床样本量，细化护理措施，深入分析问题及观点，提高文献的研究价值，保障患者输液安全。