提高临床护士记录24小时出入量正确率的品管圈实践

王 玲，邱丽艳，迟春妹，于有芹，关 蕊，李 孟，赵月婷，孟 茜

（中国航天科工集团七三一医院1.胸外科；2.护理部；3.儿科；4.综合病房；5.消化及血液内科，北京，100074）

24小时出入量（以下简称出入量）是指患者24小时内的摄入量与排出量。护理人员有必要掌握正确地测量和记录患者每日液体的摄入量和排出量，以作为了解病情、做出诊断、决定治疗方案的重要依据［1］。但由于出入量所包含项目的多样性［2］，在护理实践中记录出入量容易产生误差。李飒等［3］报道危重脑卒中患者24小时出入量准确率为55.6%。韦佳言等［4］研究表明心衰患者出入量记录的准确率只有31.3%。王莉莉等［5］研究发现95.12%的护士认为需要出入量记录方面的培训。2019年10月—2020年12月，医院开展了提高临床护士记录24小时出入量正确率的品管圈活动，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，品管圈活动实施前后分别抽取需要记录患者24小时出入量的科室的165名护士作为调查对象。活动前165名护士年龄25～32岁，中位年龄28岁；工龄3～10年，中位年龄6年；护士86名，护师60名，主管护师19名。活动后165名护士年龄25～32岁，中位年龄28岁；工龄3～10年，中位年龄6年；护士79名，护师63名，主管护师23名。2组护士年龄、工龄和职称比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

医院于2019年10月召集记录24小时出入量的13个临床科室成立品管圈，命名为“医患和谐发展圈”。小组成员均自愿参加，共有15名护士。年龄（33.00±7.00）岁；副主任护师2名，主管护师2名，护师11名。文化程度：硕士1名，本科13名，专科1名。护理部主任担任圈长，采用头脑风暴法投票确定圈名、圈徽和圈活动主题，在圈长的组织下开展品管圈活动。每月召开圈会1次，集中全体圈员汇报活动进展情况并讨论解决品管圈活动中发现的问题，其他时间微信群沟通联系。

1.2.2 主题选定

运用头脑风暴法提出多个可行的主题，通过上级政策、可行性、迫切性和圈能力等评分比较、讨论分析，最后确定“提高临床护士记录24小时出入量的正确率”为主题。选题理由：以患者为中心，为患者提供更加精准的治疗护理，促使医院护理水平不断提高，同时能提高护士工作效率，增强团队凝聚力。

1.2.3 把握现状

2019年10月14日—10月20日为现状调查阶段。圈员通过调查科室护士记录出入量现状，统计记录不准确的项目。共调查13个科室165名护士和16个记录项目，共计2640人次，其中928人次认为记录不准确，不准确率为35.15%。出入量记录不正确项目的柏拉图统计结果见图1。根据80/20法则，最主要的原因是食物、呕吐量、便血量、尿量、引流量，根据本圈的能力，将这五项（81.14%）作为改善重点。

图1 改善前柏拉图

1.2.4 目标设定

根据统计分析结果确立目标值。依选题过程中圈能力得分，本题圈能力平均分为3.29，则圈能力为3.29/5×100.0%=65.80%。根据目标值设定公式：目标值=现状值-改善值=现状值－（现状值×改善重点×圈能力）=928－（928×81.14%×65.80%）=928－495.46=432.54。改善幅度=（现状值－目标值）/现状值=（928－432.54）/928×100.0%=53.39%。

1.2.5 解析

出入量记录不准确受多种因素的影响，针对食物、呕吐量、便血量、尿量、引流量，从人、物、方法、其他四方面进行分析，制作鱼骨图，确定影响24小时出入量记录不准确的因素。根据80/20法则，确定要因及真因，结果见表1至表5。

表1 尿量真因查检

因尿量影响出入量记录准确性的真因为更换陪护，交接不清；科室配备工具不一致，普通引流袋存在误差；没有量杯，用250 mL或500 mL玻璃瓶，漏洒、范围刻度大；计算不认真/方法不对；计量工具刻度跨度大；计量工具刻度模糊，故只需围绕这6个真因来拟定对策实施。

表2 引流量真因查检

因引流量影响出入量记录准确性的真因为更换陪护，交接不清；多记或漏记；记录用的量杯或容器刻度不准确；健康宣教不到位，故只需围绕这4个真因来拟定对策实施。

表3 呕吐量真因查检

因呕吐量影响出入量记录准确性的真因为大概估量；更换陪护，交接不清；记录不及时、漏记；量杯或容器刻度不准确，故只需围绕这4个真因来拟定对策实施。

表4 便血量真因查检

表5 食物真因查检

因便血量影响出入量记录准确性的真因为大概估量；便血混合测量；未及时观察排泄物，故需围绕这3个真因来拟定对策实施。

因食物影响出入量记录准确性的真因为估算（半）流食类含量；不重视；更换陪护，交接不清；限制入量患者瞒报或漏报，故只需围绕这4个真因来拟定对策实施。

1.2.6 对策拟定与实施

运用头脑风暴法针对真因提出对策，以可行性、效果性和经济性3个方面为评价指标，以5、3、1分进行评分，分数汇总后排序。根据80/20法则，最终选定六项改善对策，针对宣教告知不到位；陪护更换频繁，交接不清；记录不规范；量具不统一，存在误差；测量方法不准确，便血无估量标准；食物无含水量换算方法提出干预对策并实施。

1.2.6.1 制作宣传资料：制作出入量记录意义宣传资料发放给患者/陪护，说明记录重要性。本研究调查显示，92.70%的护士认为记录出入量时需要家属参与。患者会因多种原因无法准确记录甚至不记录，更有的患者觉得自己生了病，要靠药物或手术才会有效果，频繁记录出入量既繁琐又浪费精力，有这时间还不如多休息［6］。当护士统计时无具体数据汇报，于是瞎编乱造，应付了事。还有的认为排泄物很脏，不愿测量。这些都是由于护士宣教不到位，使患者及家属没有认识到记录的重要性而产生的［7］。对神志清楚的患者及家属要反复进行宣教，让患者及家属认识准确记录出入量的重要性，积极争取患者和家属的配合。

1.2.6.2 加强培训：加强护工培训，制定陪护交接制度及交接表，护士及时查看记录。本研究显示，9.70%的护士碰到过更换陪护影响出入量记录准确性。部分患者由于家属轮班照顾，导致患者的出入量未能得到连续记录，引起错记、漏记［8］。因此，制定护工交接制度，对新入护工统一培训记录规范，开具记录出入量医嘱当天指导陪护正确的记录方法，并请护士查看每次记录是否准确，直至能够正确记录。更换陪护时填写陪护人员出入量交接表。新更换的陪护记录出入量时请护士帮忙查看是否正确，直至能够正确记录。护士巡视病人时查看出入量记录单记录是否正确，并提醒指导陪护记录出入量。

1.2.6.3 统一记录表格、时间和项目：本研究显示对出入量概念理解准确的只有22.40%，66.70%的科室没有固定的出入量记录表格，76.40%的护士不能为患者提供统一的记录表格，但是出入量的记录来源大部分依靠患者及家属。特此设计一张简单明了、明确记录时间和项目、方便患者或家属使用的出入量记录表格发放给患者或家属。

1.2.6.4 统一配备量具：本研究显示，医院58.80%的护士直接按引流袋刻度记录出量。但有文献报道，引流袋上所示刻度与实际量并不相符，有时误差可高达10%［8-9］；18.80%的护士记录入量时未使用带刻度的工具。此外患者饮水用的水杯，大多数都有刻度，但大多数因生产厂家不同或杯身设计的因素（环形、柱形、弯行等）而刻度标识不统一、不准确，造成饮水量评估不准确［8］。因此统一配备带刻度的100 mL、250 mL、500mL杯子发给患者。

1.2.6.5 改进测量方法；制定便血估量标准。由于测量方法不准确，无便血估量标准，造成出入量记录不准确，特制定如下对策：制定统一正确的测量方法，量杯测量时要保持量杯平衡，眼、刻度在同一水平线。浠水便患者给予统一规格的中单称重。为呕吐患者准备塑料袋，使用量杯测量呕吐物容积。制定便血评估标准：①出血量＞5 mL，便潜血实验阳性；②出血量＞（50～100）mL，出现黑便；③胃内积血量在出血量250～300 ml可引起呕血；④一次性出血＜400 mL时，一般可无全身症状；⑤出血量＞（400～500）mL，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等；⑥当短期内出血量＞1000 mL时，可出现周围循环衰竭表现。

1.2.6.6 制定常用食物含水量换算表：本研究显示，医院74.50%的科室没有食物含水量表；17.60%的护士直接称重计量固体食物，36.40%的护士不计入。由于无食物换算标准，造成出入量记录不准确，特制定常用食物含水量换算表发放给科室，并统一培训使用。

1.3 观察指标

实施品管圈后，方便抽样165名临床护士，调查统计2020年10月出入量记录情况，并与实施品管圈前的数据进行比较。根据公式计算目标达成率和进步率。目标达成率=（改善前－改善后）/（改善前－目标值）×100.00%；进步率=（改善前－改善后）/改善前×100.00%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件。正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示，非正态分布计量资料采用中位数和四分位数间距表示。两组计量资料如符合正态分布且方差齐性，采用独立样本t检验；方差不齐时，采用近似t检验；若不符合正态分布，则进行数据变换或采用秩和检验。计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

品管圈活动前共记录2 640人次，其中928人次认为记录不准确，1712人次认为记录准确，准确率为64.85%；品管圈活动前共记录2 640人次，其中287人次认为记录不准确，2353人次认为记录准确，准确率为89.13%。实施品管圈前后出入量记录准确率的比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。实施品管圈后目标达成率=129.37%，进步率=69.07%。

2.2 无形成果

品管圈活动提升了圈员的团队凝聚力、分析解决问题能力等。

图2 实施品管圈前后无形成果

3 讨论

品管圈是结合团队的力量，发挥集体的智慧，提高工作效率和质量的一种科学管理工具［10］。品管圈活动以其广泛的群众性、高度的民主性和严密的科学性顺应了公立医院改革和医疗质量持续改善的时代要求［11］。对于基层医院来说，推行品管圈活动是一种发挥基层护士参与护理管理主观能动性、提高护理质量的有效方法［12］。

本研究运用品管方法，调查我院出入量统计现状，发现问题，找出真因，拟定相应对策并实施。通过品管圈活动，我院护士记录24小时出入量准确率由64.85%提高到了89.13%。目标达成率为129.37%，超过了预期设定的目标，进步率为69.07%，效果显著。本次活动全院13个科室参与，不同科室的圈员在互动过程中不仅提高了沟通能力，而且加强了科室间的相互协作，提高了护理人员的团队精神，增强了责任感和参与护理管理的意识。品管圈活动运用群体智慧、集体力量，应用科学的方法找出并确定护理工作中存在的问题，不仅有针对性地解决了工作中的问题，实现了护理质量的持续改进，而且增强了品管圈成员的积极性、自信心和责任心，提高了科室成员的分析问题能力、解决问题能力、创新能力、组织能力、品管工具应用能力。

综上所述，品管圈活动不仅能提高临床护士记录24小时出入量正确率，实现护理质量持续改进，还能提高圈员的能力，值得借鉴和推广。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。