冠心病患者出院准备服务的研究进展

杨丽丽，宋丽波，吕学军，吉云飞

（中国中医科学院西苑医院，北京，100091）

冠心病（CHD）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，该疾病为最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而导致心肌功能发生障碍以及发生器质性病变，故又称缺血性心肌病［1］。近年来，随着我国人口老龄化现象的不断加重，我国每年新增冠心病病例连年上升，引起广大专家学者的关注［2］。数据显示，2012年我国心血管疾病患者已达2.9亿，年死亡人数约为350万；因心血管疾病导致死亡者占全国总死亡人数的41%，尤其是35～54岁青壮年死亡人数的增加最为迅猛。世界卫生组织（WHO）预计到2020年，每年将有2.5亿人口患心血管疾病，而冠心病将成为全球病死和致残的首位原因［3］。冠心病患者无论保守治疗、或行冠状动脉内支架植入术（PCI）、或冠脉搭桥术等患者均存在反复发作，出院后均需要长期服药，适应新的生活方式的改变，并要坚持合理的饮食、运动、戒烟、心理调整［4］。另一方面随着全球老龄化问题日趋严重，慢性病患病率普遍高于人群平均水平，为提高医疗资源利用率，优化医疗资源配置，各医疗机构平均住院日逐年缩短，这意味着大多数患者在医院渡过急性期后便需重返社区和家庭接受照护。研究［5］显示，出院准备服务的实施能够保证患者在不同的居住场所间所受照护的连续性，缩短患者住院时间，降低患者再入院率，同时提高患者和家属对医疗护理服务的满意度。本文通过回顾国内外相关文献，从研究现状、评估工具、影响因素方面对冠心病患者出院准备服务进行综述，旨在为后续进一步开展具有中医特色护理模式的冠心病患者出院准备服务研究提供借鉴依据。

1 出院准备服务概述

1.1 出院准备服务的定义

出院准备服务，又称出院计划服务、出院规划，是指在患者入院时根据一定的标准和条件对患者的预后、经济情况、家庭照顾等进行综合评估，对筛选出的高危患者制定其所需的照护计划并实施干预，使患者顺利、安心出院，并提供后续的照护支持，从而减少疾病复发，提高生存质量［6］。美国医师协会（AHA）对出院准备服务的界定：是一种集中性、协调性和多专业整合性的过程，需由医护专业人员、患者及主要照顾者的合作，使所有的患者在出院后均获得持续性的照顾［7］。即指医疗团队人员从患者入院时就有计划地向患者提供适当的健康照顾，并整合其所需要的健康资源，使患者及家属能在有准备前提下安心出院，让患者在照顾环境的转换中得到完整且持续性的照顾，并达到最佳的健康状态与生活品质，它可以使健康生活服务质量和成本得以兼顾。

1.2 出院准备服务的主要内容

《老年患者出院准备服务专家共识（2019版）》指出：各个医院由于服务对象、社会资源网络等不同，出院准备服务内容项目不尽相同。综合来看，老年患者出院准备服务应包括以下内容：①评估患者后续照护需求，结合患者和家属的意愿拟订照护计划并协助安排；②向患者及主要照护者宣教相关照顾技巧和疾病知识；③如患者及家属需要，通知多学科医疗团队其他成员提供会诊服务；④提供相关机构信息并协助转入适当机构，如转至基层医疗机构、康复机构、长期照护机构等；⑤提供社区服务和居家护理服务信息咨询，包括服务类型及费用等；⑥提供医疗器械、辅助用具租借咨询，如：轮椅、气垫床、氧气机、吸痰机、雾化器等；⑦若患者转入其他机构接受照护，需配合向接收机构提供患者相关资料，并请该机构反馈患者在该机构内接受照护的情况；⑧出院后电话随访了解患者的病情及接受的照护情况；⑨为患者进行药物重整，准确收集患者用药史，整理并调整患者用药清单。在患者转介过程中交接药物清单及用药调整，告知患者用药种类及各种药物的用法、用量、疗效及副作用；⑩告知患者出院后复查的时间、地点及内容。（Level 5，Grade B）。

2 出院准备服务在冠心病治疗中的应用现状

2.1 国外的应用现状

1973年美国医疗机构评估委员会（JCI前身）将出院准备服务列入医院评估指标之一［8］。出院准备服务也被称为出院计划或出院协调，是延续护理的首要环节。延续性护理最早起源于美国持续性照顾及转介系统，由出院计划的概念延伸而来。80年代后，美国迅速开展此项工作，1983年AHA发行了“出院计划”小册子，1984年又制定出了指导方针，出院准备服务的广泛应用大大降低冠心病动脉支架再狭窄和心脏不良事件的发生率。目前，冠心病患者出院准备计划已成为美国医疗服务中强制执行且必不可少的重要环节。加拿大、巴西、英国等国的冠心病出院计划也发展较为成熟，不仅有相关的政策支持，还有实施的标准与指南［9］。

2.2 国内的实施现状

出院准备服务在我国的起步比较晚，首先在台湾成功大学被试行并逐渐推广，随后在香港地区迅速发展，但国内尚未形成出院准备服务的标准化流程，评价指标也不尽相同［10］。一些业内人士借鉴国外成功的模式和经验，同时结合我国医院实际情况［11］开展冠心病患者、急性冠脉综合征患者的出院准备服务［12］，尤其冠状动脉介入［13］领域已经趋于规范化并有效实施。冠心病是老年人易得的疾病，其病程持续时间长，而且容易反复发作，而药物治疗一般都是治标不治本，这不仅导致患者的病情加重，还会为患者带来很大的心理负担和经济压力［14］，不利于患者的早日康复。邬嫚等［15］对某心血管专科医院患者出院准备服务需求调查显示，患者的相关需求较为强烈，出院准备服务势在必行。出院干预计划是需要多学科团队实行的［16］，不仅需要临床医生还需要医院护士和社区护士，并需要对每位患者的具体病情采取针对性措施，采取多样化的健康宣教模式、增加中医特色的宣教内容、进行有针对性的康复指导是非常必要的，同时，出院干预计划也需要社区具备一定的康复器械，还需要政府的大力支持，因此，医疗机构应该尽力完善出院干预计划，才能为冠心病患者提供更好的服务，保证患者院后的延续护理［17］。

3 冠心病患者出院准备服务的评估工具

出院准备计划的实施过程基本上可分为3个阶段，准备阶段、应用阶段、评价阶段，每个阶段都有不同的评估量表对患者的目前状况及家庭需求等各方面进行评价，专业团队可利用量表中的条目内容对自身工作进行核查，在患者出院前尽量完成可实施内容，从而更系统的执行复杂的照顾和决策。

3.1 准备阶段

出院准备服务计划评价表1998年，我国台湾成功大学的学者叶莉莉等［18］编制了出院准备服务计划评价表，该表包括结构、过程、结果3个维度。结构维度主要评价医院执行出院计划的制度，包括组织架构、各专业人员的角色职责界定、工作流程及转介流程等项目的制定是否健全；过程维度主要评价出院计划运作中的细节，如评估时间、人员与工具、评估与结果，以及计划执行等是否规范；结果维度主要评价出院计划服务开展的成效，包括接受服务的患者结局监测、提供服务的专业人员的参与度与满意度，以及转介相关评价。该工具虽然仅对8位相关领域专家进行了专家咨询，未详细介绍其信效度，设计理念也充分体现了出院计划的基本特性对正在试行或执行出院计划的机构进行自我工作审查监管执行过程，以进一步改进和完善服务工作提供了方向。

3.2 应用阶段

3.2.1 风险评估筛选表：风险评估筛选表是Blay⁃lock于1992年首次提出的个案筛选工具［19］，用于入院时识别有长期住院风险而需要特别出院计划服务帮助的个案。该表包含10个项目：年龄、居住状态/社会支持、功能状态、认知能力、行为模式、活动能力、感觉异常、既往住院或进急诊的次数、现存的疾病问题及目前使用的药物种类。总分0～40，根据总分将患者分成3个级别：＜10分代表对出院计划服务的资源需求很少，10～19分代表需要出院计划服务的资源介入，≥20分代表患者病情复杂困难，强烈需要出院计划服务，包括复健和后续照顾资源。有学者研究BRASS评分对于预测患者住院时长确实有效，且与患者年龄呈正相关，并且可以较敏感的筛选出需要更多后续照顾的患者，但更适合65岁以上的老年患者尤其是内科患者。因此，未来我们可以借鉴BRASS的评价条目，但要进一步研究各条目的权重以及总分的临界值，使其对任何年龄段的患者敏感性均高，让医疗资源更高效的利用。

3.2.2 患者需求等级评估量表：台湾长庚大学的杨伶惠等［20］于2007年在某医学中心原等级评估表的基础上修订形成了出院准备服务病患需求等级评估量表。该量表将患者的需求问题分为疾病、心理、家庭、经济、法律、环境、其他问题共7个方面36个项目。每个项目依照不同的照护需求，赋予1～3分不等，将所有被选项目对应得分相加即为总分，总分1～4分代表轻度需求，5～8分代表中度需求，9分及以上代表重度需求。该量表的评价者间信度为0.81～1.00，重测信度为0.97，表面效度CVI为0.91。该评估表的应用报道目前仅见于我国台湾地区，而BARSS可以快速将患者分成3种不同的需求等级群体，但由于快速、简单，所以不够全面、具体，为了满足个性化患者特征和照护需求，内地医疗机构可以借鉴该需求等级评估量表的内容，对其条目赋分、等级划分标准等的制定还需因地制宜，并且进行大样本实验研究，使其能在内地得到长期的应用。

3.3 评价阶段

3.3.1 出院准备度量表：出院准备度是对患者离开医疗机构后进一步康复能力的评价，是患者对是否准备好出院的一种感知，也是对患者出院后过渡期安全的一种预测。出院准备度量表（RHDS）：原量表由Weiss等编制，包含4个维度（自身状况、疾病知识、出院后应对能力、可获得的社会支持），共计23个条目。第一题为是非题，不计入总分，其余条目采取0～10分的计分方法，0分代表“一点都不知道”“完全不能”等，10分代表“完全知道”“完全能”等，条目3和条目6反向计分，患者根据自己的情况选择合适的分数，各条目得分之和为量表的总得分，得分越高说明应对出院后健康挑战的能力越强，再入院风险越低［21］。徐娟娟［22］等人指出在患者出院前评估患者的出院准备度，可以识别再入院风险的高危患者，并以过渡理论为理论框架和循证基础，通过最优化的过渡期护理来减少再入院。因此，医院要重视出院准备度的评估工作，按照规范的流程做好出院准备度的评估，使患者有信心早日回家康复并回归社会［23］。

3.3.2 连续性照护量表：连续性照护量表由Had⁃jistavropoulos等［24］开发，包含6个维度（与医院团队的关系、信息的传递、与社区团队的关系、书面表格的管理、后续追踪/随访的管理、以及社区与医院团队间的沟通管理），共41个条目，采用1（非常不同意）～5（非常同意）计分法，具有良好的结构效度和聚合效度。由该量表的内容可看出其研发无疑参考了延续护理的概念模型—信息、关系、管理的延续，是对延续服务整体成效的评价，专业团队可利用量表中的条目内容对自身工作进行核查，在患者出院前尽量完成可实施内容，对于与我国国情有冲突的内容应思考可替代措施，从而更系统的执行复杂的照顾和决策。

3.3.3 中医特色护理及技术评价：中医特色护理及技术评价等实施后的效果评价暂无，如舌脉的评估、中医症状改善情况、中医康复功法实施效果评价等评估内容欠缺。

4 冠心病患者出院准备服务的影响因素

4.1 感知自理能力

感知自理能力是影响冠心病患者出院准备度的重要因素。冠心病出院准备度受患者文化程度、工作状态、家庭月收入、住院天数、是否长期规律用药等影响，有研究［25］显示在职患者且家庭月收入较高的患者感知自理能力较高；失业，文化程度偏低患者，护理健康意识薄弱、医疗信息理解和接受能力不足，感知自理能力相对低下。然而冠心病患者通常需长期规律用药、定期多次复查，这就意味着患者需具有较高的依从性和自律性。因此，医务人员应根据患者家庭收入、文化知识等因素加强对患者健康知识的宣教，提高患者的感知自理能力，使患者树立自信，减低负性情绪，保障最佳的出院状态，面对各种挑战这就要求患者有很高的依从性和自律性，有研究表明，冠心病自我护理能力与出院准备服务相互影响，且呈正相关［25］。由此可见，感知自理能力可作为出院准备度干预的一个重要靶点，冠心病自我护理能力则可作为干预的结局指标之一。

4.2 出院指导质量

冠心病再发心血管事件和死亡与服药依从性低、术后吸烟、酗酒、饮食不合理、情绪管理不良、血压或血糖控制不佳、并发症等多种因素相关，在冠心病患者出院准备服务中，对患者、家属及主要照顾者进行各个方面的健康教育时，难免会受到年龄、文化、理解力的影响，从而使健康教育的效果大打折扣。王冰花等［26］研究结果显示，出院指导质量是患者出院准备度的保护因素，提高出院指导质量，进而提高患者的出院准备度水平，保障患者出院后的安全。李滢等［27］研究，应用思维导图健康教育模式为冠心病患者宣教，有利于患者对健康知识的记忆，提高患者的服药依从性，是一种更为有效的健康教育方法，值得临床推广应用。同时，马赟等［28］研究显示，运用思维导图进行健康宣教不仅能提高中青年冠心病患者自我管理能力和健康知识水平，还能有效优化其应对方式，改善负性情绪，提高生活质量，值得临床推广。出院指导的形式需要不断优化、内容需要有针对性。

4.3 转介制度的规范

现如今，伴随我国医学模式的不断变化，在临床治疗冠心病患者中，已经不单单为改善患者各项临床症状，更强调于患者负面情绪及生活质量的提高，通过对患者入院24 h内的评估，采用多学科式护理方案的实施，对患者的饮食、用药、活动进行有针对性个性化的护理，包括指导患者、照顾者护理的知识及技巧，若需要则提供适当后续照顾及社区资源的转介服务，使患者的治疗和护理与转介中心有效衔接，提供用药及各项清单，保证患者出院准备服务有计划地进行。娄兰兰等［29］研究显示，出院计划干预模式将医院-社区-家庭护理服务衔接起来，提高了冠脉支架植入患者的疾病遵医行为，改善心脏功能，减少患者疾病加重次数及再入院率，并提高了生活质量，但目前我国综合医院向社区及“医养+康养”等服务中心转介制度尚不明确［30］。国内三级医院是执行延续护理的主体，政府配套及支持力度不够，护士显得力不从心［31］，部分医院和社区卫生服务中心之间联动性不强，患者对社区卫生服务中心的医护人员缺乏信任，社区护理是医院服务的延续，社区卫生服务中心才应是延续护理的主力军。因此迫切希望政府出台相应的政策，加强社区人力资源配备，利用先进的技术建立沟通平台，医院为社区及养老服务中心提供技术支持、专业培训和指导，缩短住院时间，减少医疗费用，减轻患者痛苦，真正帮助患者更早地恢复健康，回归社会。

5 小结

出院准备服务作为延续护理的一种重要的实施形式，其效果已得到较多研究者的验证和认可［17］。不但可以减少冠心病患者的再住院率、降低医疗成本，而且提高患者的生存质量及满意度。老年患者出院准备服务需求评估是出院准备服务实施的首要工作，以早期识别延续照护需求高或出院后结局不良的患者，在患者住院期间即基于患者出院后的照护需求开始着手干预及准备，使患者及家属在住院期间安排好院后的照护，从而安心出院且保证照护的延续和完整［32］。因此，如何将这项护理模式作为医院工作的一部分，进一步制度化、规范化、流程化，尤其应重视有针对性的、丰富的健康宣教模式和充分发挥中医护理的特色优势在冠心病康复、保健以及患者自我管理中的应用意义重大，从而服务于更多的冠心病患者。

开放评审

专栏主编点评：该文以冠心病患者的护理为主题，重点讨论了出院准备服务对冠心病患者出院后自我管理和提升生活质量的重要意义。文章对国外的应用情况和国内的的实施现状以及评估工具，内容丰富。全文紧扣出院准备服务主题来展开论述。在论述过程中语言较流畅，观点表达准确，思路清晰，值得临床借鉴应用。