放疗在局部晚期乳腺癌中的应用进展

辛元春 魏世鸿

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730050

乳腺癌是原发或继发于乳腺组织的恶性病变，多为女性患者［1］，男性极为少见。乳腺癌目前是女性群体中发病率最高的恶性肿瘤，每年约有50万人死于乳腺癌或乳腺癌并发症［2-3］。局部晚期乳腺癌即无远处转移的原发病灶占位较大的乳腺癌，在诊疗中较为常见，本病患者因局部粘连较为严重，直接手术难度较大。目前针对局部晚期乳腺癌的诊疗为多学科团队协作式，由肿瘤内科、肿瘤放疗、肿瘤外科、中医科等为患者开展综合治疗，治疗技术较为丰富［4］，手术及术后辅以放疗、化疗、生物疗法、中药治疗等干预［5］，能够有效改善预后，但手术会导致不同程度的创伤，临床应用存在一定局限性，患者术后恢复期较长，且需要接受较为系统化的康复治疗［6-7］。放疗在乳腺癌患者中较为常用，多为术后辅助治疗、姑息治疗等，有助于缓解患者症状，减轻疼痛不适，提高患者生活质量［8］。放疗是局部晚期乳腺癌常用治疗手段。本文就放疗在局部晚期乳腺癌治疗中的进展进行分析。

1 晚期乳腺癌的现状及放疗概述

相关研究显示［9］，2014年乳腺癌死亡率居于我国恶性肿瘤人群死亡第八位，晚期乳腺癌患者的生存时间普遍较短，中位时间2～3年，5年生存率不足20%［10-11］。晚期乳腺癌患者的生存时间会因具体分型而存在一定差异，临床治疗方式也不同。如针对预后最差的晚期三阴性乳腺癌，其发病率相对较低，中位生存时间仅18个月，临床治疗多采用序贯单药化疗。Luminal型乳腺癌多采用内分泌治疗。现阶段晚期乳腺癌的治疗面临多线治疗后，易出现缺乏有效治疗用药的情况，而寻找有效手段延长患者生存期是医学领域关注的重点内容。放疗在乳腺癌患者中应用广泛，首次应用于乳腺癌患者始于1924年，以镭针插植的方式开展。临床对乳腺癌患者保乳术后实施辅助放疗和术后复发放疗，此外，在乳腺癌发生远处转移的患者中，放疗应用也较多。伴随放疗技术的不断发展，其应用也趋于广泛。乳腺靶区内照射剂量均匀能够有效降低对毗邻脏器组织的损害，因此是局部晚期乳腺癌患者较为有效的治疗技术。

2 晚期乳腺癌的放疗

乳腺癌的放疗主要分为术后辅助放疗和新辅助放疗两种，前者的应用效果已由大量临床研究证实，有助于降低局部晚期乳腺癌的复发风险，延长患者生存时间［12-13］。新辅助放疗有单纯放疗、放化疗联合等，主要技术包括调强放疗、图像引导放疗、同步推量等。晚期乳腺癌患者放疗时，结合具体病灶设定放疗照射范围，根据病变情况选择放疗剂量，一般为1.5～2.5Gy，每周放疗4～5次，放疗总剂量约45～55Gy，两次放疗间隔1～2个月，间隔时间越长，继发乳腺皮肤坏死、皮瓣坏死等并发症的风险越低［14-15］。晚期乳腺癌患者采用放疗的优势有：①放疗能够促使肿瘤组织纤维化及坏死，降低肿瘤细胞活性，从而降低病灶组织对机体造成的影响，同时降低病灶转移风险；②放疗能够对肿瘤细胞微环境造成影响，使机体肿瘤免疫由逃避状态向攻击状态转变，激活免疫系统，提升机体抗肿瘤效应。

2.1 单纯放疗 单纯放疗应用于晚期乳腺癌患者的研究资料较少，一项回顾性研究结果显示［16］，对187例晚期乳腺癌患者开展单纯放疗，放疗范围为患侧全乳、患侧腋窝及锁骨上淋巴结等，放疗后开展手术治疗联合术后辅助化疗，其中有10%患者达病理完全缓解。国外医者对134例局部晚期乳腺癌病患实施了单纯放疗，放疗完6周后开展了根治性手术，同时再次行术后辅助放疗，结果显示病理完全缓解率为15%，临床客观缓解率为77.6%，五年总生存率为55.1%，十年总生存率为37.8%［17］。表明单纯放疗对晚期乳腺癌患者效果相对较好，但因相关的研究资料较少，还有待未来医学领域的进一步探索。

2.2 放疗联合药物治疗 放疗联合药物治疗在晚期乳腺癌患者中应用广泛，放疗联合化疗应用较多。针对需要接受放疗、化疗干预的患者，一般先实施化疗，后进行放疗，但研究表明，放化疗序贯治疗的先后顺序对患者远期生存率、局部复发率等的影响无显著差异［18］。放化疗联合干预，放疗有效控制局部病灶，化疗有效预防病灶转移，从而延长患者无进展生存期及总生存期。目前针对局部晚期乳腺癌患者放疗、化疗干预的研究多为前瞻性单臂研究或回顾性研究，研究样本量较大的随机对照试验较为少见，有一项针对男性局部晚期乳腺癌患者的临床回顾分析［19］，31例男性乳腺癌患者均接受放化疗干预，其中Ⅲ期患者8年无疾病生存率约50%，8年总生存率为69%，ⅡB期患者的8年无疾病生存率、8年总生存率相对较高。诊疗中一般不在晚期乳腺癌患者中开展同步放化疗［20］，这不仅会增加患者机体负荷，诱发毒副反应，同时无生存优势。国外医者对2296例乳腺癌患者进行了研究分析，结果显示序贯辅助放化疗、同步辅助放化疗干预的患者，后者发生急性皮肤毒副反应的风险显著升高，而两组患者的无疾病生存率、总生存率等对比未见统计学差异［21］，因此诊疗中针对晚期乳腺癌患者的放化疗需要在权衡预后效果、毒副作用的基础上，合理选择放化疗次序。局部晚期乳腺癌患者接受药物治疗时，还需要放疗、手术治疗或与放疗结合治疗［22］。对接受新辅助化疗的晚期乳腺癌患者，选择单纯放疗或单纯手术对患者生存率、局部控制率无明显影响。针对晚期乳腺癌患者的放疗，可采用序贯放化疗干预，以提升临床预后效果，得到生存获益。放疗联合内分泌治疗近年来在晚期乳腺癌患者中的应用也逐渐增多。一项研究样本为超1000例的ER阳性淋巴结阴性乳腺癌患者均接受放疗、保乳手术治疗，后通过随机分组分别接受安慰剂、他莫昔芬（tamxifen，TAM）治疗，两组患者十年复发率分别为15%、4%，即接受他莫昔芬治疗能够有效降低复发率［23］。

3 小结

晚期乳腺癌的治疗方案较多且应用效果均被证实［24］。近年来随着社会发展，乳腺癌患者对临床治疗的要求也逐渐提高，对恶性肿瘤患者生活质量的重视度不断提升。因此临床诊疗中也须重视化疗并发症、不良反应等的评估与干预。有关局部晚期乳腺癌患者放疗毒副反应的研究较少，但放疗导致的微循环障碍、血管损伤等并发症，不仅导致正常细胞组织变性坏死，造成皮肤损伤，也会对预后效果造成一定影响。

放疗在晚期乳腺癌患者中的应用价值突出，但尚欠缺统一标准，对施治者的专业素养、临床经验依赖性较高，还有待未来不断研究与探索，以进一步提升放疗在晚期乳腺癌患者治疗中的规范性、有效性及安全性。