国医大师朱良春“治未病”思想在痹病临床中的应用探析

赵玲玉 何迎春（指导）

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.杭州市中医院

国医大师朱良春教授（1917—2015），早年拜孟河御医世家马惠卿先生为师， 后师从章次公先生，1938年毕业于上海中国医学院[1]，一生从医77年，对内科杂病的诊治具有丰富的经验，尤善治疗痹病。 朱老认为痹病患者多因正气不足，外邪乘虚而入导致脏腑内伤、阴阳失调、气血不和，乃引发痹痛[2]115，其病邪除风、寒、湿、热外，还兼病理产物痰和瘀，临证将“辨证施治”与“治未病”的理论体系巧妙结合，从“未病先防、既病防变、瘥后防复”的角度出发，对痹病的各个环节进行干预治疗。

“痹”首见于《素问·痹论》，“风寒湿三气杂至”为痹病发生之关键，对其病因病机、症状及治疗亦有阐述。后世医家在此基础上又进行了详尽的增减，如《华氏中藏经·论痹》云：“而有风痹、寒痹、湿痹、热痹、气痹，又有筋、骨、血、肉、气之五痹也。 ”[3]在前人的基础上增加了暑热的致病因素，最早提出“热痹”的名称。目前临床上对痹病的治疗尚无明确有效的方法[4]，朱老通过“治未病”思想辨治痹病，临床上屡起沉疴，收效甚佳，故将其临证思路总结如下。

1 未病先防

“未病先防”是中医“治未病”思想的体现，即在未发病之前采取各种有效措施，做好预防工作，以防止疾病的发生。

《灵枢·本神》曰：“故智者养生也，必顺四时而适寒暑。 ”强调顺应自然变化趋利避害的重要性。 生活中，在寒暑之时应减少外出，注重关节处的保养，以防风寒湿邪的入侵。 《寿世保元》 曰：“人知饮食所以养生，不知饮食失调亦以害生。 ”[5]痹病的发生与饮食不当亦密切相关。 如酸性食物摄入过多，易导致体内酸碱度值一过性偏高，消耗体内的钙、镁而加重骨质增生；过咸食物摄入过多，则使体内钠离子增多，加重病情；辛辣油腻摄入过多，促进脂肪氧化，诱发酮体升高，从而发生关节疼痛等症状[6]112。朱老常自制一些养生糕点长期服用， 如取补气固表的黄芪煎汤代水，加入适量的绿豆、苡米、扁豆、莲子、大枣和枸杞熬制的“益寿小吃”（朱老多夜餐食用），通过益气养血、健脾除湿，发挥其利尿、抗衰老、增强心肌收缩力的作用，达到延年益寿、预防疾病的目的。

疾病初期应早防早治， 如发现有痹病之症状，如关节、肌肉、筋骨的酸、麻、肿、沉重，应早就医、早诊断、早治疗。 朱老见微知著，临床多运用黄芪、熟地等药物加以调节，通过顾护正气来增强体质、提高机体的抗病能力。 对于具有高危因素的痹病可疑患者（如出现晨僵或有风湿病家族史等）， 朱老巧妙地运用引经药，如颈椎增生加葛根，腰椎增生用川断，强直性脊柱炎用鹿角通利督脉， 坐骨神经痛用白芍滋肝柔筋等。 同时，朱老融会新知，善于将自身临床经验与现代医学理化检查指标相结合，如常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能；出现关节增生性改变，常用补骨脂、鹿衔草来缓解；出现血沉、抗O或粘蛋白等指标异常，多用石膏、虎杖来调节；出现尿酸指标异常，常用土茯苓、萆薢等，往往能达到较好的防控效果。

2 既病防变

2.1 预防疾病的发展 痹病临床多以关节疼痛、肿胀、拘挛僵直为主症，病初以邪实为主，在风、寒、湿、热、燥、瘀之邪的影响下，筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大等现象，朱老紧抓病机，辨证施治，达到缓解病情、预防疾病发展的目的。

2.1.1 风寒湿痹 对于有风寒湿之痹表现者，临床多用川乌、桂枝，朱老一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类，而用自拟温经蠲痹汤（当归、熟地、仙灵脾、川乌、川桂、乌梢蛇、鹿衔草、甘草）祛风散寒、除湿通络，方中养血活血药与祛风通络药并用， 以防风药伤阴耗血之弊，至于温热药与清热药之药量之比，应因证治宜[2]121。 其中，寒盛痛剧者加附子、细辛、二乌，湿盛麻木者加苍术、薏苡仁，风盛游走痛者加独活、青风藤等。 对于久痹气血亏虚， 又无明显邪气痹阻证候者，则不宜运用太过辛散耗气的风药[7]。

2.1.2 热痹 对于有热痹表现者， 其关节红肿热痛，朱老临证多用葎草、寒水石、虎杖，强调寒水石入肾走血，肌肤、血络内外皆清，较石膏更胜一筹。 组方以四妙勇安汤（金银花、玄参、当归、甘草）加赤芍、知母等清热养阴、宣痹通络[8]，热盛者加黄芩、龙胆草，湿重者加佩兰、蚕砂，痛甚者加乳没、玄胡索等[9]。 同时，热痹酌加温通之品，对于风寒湿郁久化热证，自制“乌桂知母汤”，以制川乌、草乌、川桂枝配生地、知母、寒水石，寒热并用，入营达卫。 朱老认为热痹佐用热药，早期可开闭达郁，促使热邪速降；中期燮理阴阳，防止寒凉伤胃；后期能激发阳气，引邪外出[10]。

2.1.3 燥痹 对于有燥痹表现者， 其肢体疼痛而肌枯，朱老临证多用玄参、麦冬、石斛，以培补肾阳汤（仙茅、仙灵脾、山药、枸杞子、紫河车、炙甘草）养阴润燥，紧抓痹病“正虚”之本，益气养阴治标，阴阳并补护本。张介宾[11]在《景岳全书·新方八阵·补略》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。 ”故在温阳之剂中酌加补肾阴之品，可防止温燥之品过于激发体内残存的阴血而徒伤本阳，俾阴阳并补，而使水火互济。

2.1.4 浊瘀痹 对于有浊瘀痹表现者，多关节红肿热痛，朱老以自拟痛风方（土茯苓、萆薢、威灵仙、桃仁、泽泻、地龙等）泄化浊瘀。 土茯苓、萆薢、威灵仙三药合用，清泄浊毒、通络止痛之力更佳，现代药理学研究表明，上述三药合用具有降尿酸、抗炎镇痛以及调节免疫等作用[12-13]。 朱老治疗痹痛善用虫药，但谨小慎微：对于阴虚、湿热型痹痛者，常佐以石斛、麦冬等滋阴润燥之品；对于过敏体质者，酌加徐长卿、地肤子等缓解异体蛋白产生的不适现象[14]。

2.1.5 肢肿僵直 痹病日久， 湿浊之邪受热煎熬成痰，常致关节漫肿畸形，此乃痰瘀胶结而致[15]，朱老常用苍术、黄柏、防己、茯苓等祛湿消肿。 若痰凝、血瘀附着于骨，则可形成骨痹，出现肢体拘挛屈曲，或强直畸形等，此时需参用化痰软坚之半夏、南星，以及虫类消瘀止痛之药。 因南星有毒，其燥湿化痰、善治骨痛的功效往往被忽视，朱老受《神农本草经》“治筋痿拘缓”[16]的启示，用南星缓解骨与关节疼痛，临床收效颇佳，其用量一般15～30g，病情严重者可用至50～60g。此外，刘寄奴、石楠叶、鬼箭羽、山慈菇等也为朱老消骨肿之常用药[17]。

2.2 预防疾病的转变 痹病患者绵延不愈， 复感外邪深入，可侵及相应虚弱的脏腑。 朱老认为痹病的病因可自外而入，亦可由内而生，内外合而为痹，正虚邪实是痹证发生的重要因素。 疾病日久，则病邪由表入里，由轻而重，导致脏腑功能失调。

2.2.1 肺痹 “淫气喘息，痹聚在肺”。 痹证患者出现咳逆上气、喘息烦满不得卧，或皮肤麻木如虫行等，皆因肺气痹而不通、升降失司所致。 朱老认为肺痹虚实夹杂，需从痰瘀论治，自拟肺炎方（黄芪、白术、穿山龙、金荞麦、僵蚕等）宣肺祛痰、活血通络。 其用药特色有二：一是每方必用穿山龙。穿山龙止嗽扶正通络，配合鬼箭羽活血化瘀，能明显缓解咳痰、气短等症状，并可减少激素的用量。二是擅用虫类药。虫类药攻补兼施，其钻透剔邪、开瘀散结的作用，能松弛气道，改善循环，促进炎症的吸收，且自身含有蛋白质、微量元素等丰富的营养物质，非一般植物药物所能及[18]。

2.2.2 心痹 邪气内舍于心，易致心脉痹闭。 朱老对于具有低热、关节屈伸不利、舌质偏红表现的阴虚风湿逗留者，常用防己地黄汤加减以养营通脉、利水化湿，常重用地黄至60g，配合防风除血中之风；对于具有关节疼痛、肢末不温、舌淡表现的阳虚风湿逗留者，常用黄芪桂枝五物汤加附子、仙灵脾、桃仁、红花等温经和血、养营通络。《素问·痹论》云：“心痹……暴上气而喘。 ”手少阴心经之脉上挟咽喉，故出现“上气而喘”，朱老常予杏参散（人参、杏仁、桃仁、桑白皮）加减益气通脉、平喘止咳。 喘剧而气不纳者，朱老善用紫石英、补骨脂、河车等温肾纳气、平喘止逆。

2.2.3 肝痹 痹气舍肝，常出现口苦咽干，关节疼痛、拘挛等症状，相当于现代医学中的系统性红斑狼疮合并肝损害、 类风湿性关节炎并发肝肾淀粉样变等[19]。《内经博议》曰：“肝痹则气血两衰。 ”[20]朱老认为其病机为正气不足，气血闭阻不通，不通则痛，即用痹通汤（当归、鸡血藤、威灵仙、炙僵蚕、地龙、乌梢蛇等）舒通经络气血，开其闭阻，在养血柔肝的基础上注重搜风剔邪。 对于形体瘦削、筋脉拘挛作痛，或午后低热、舌红少苔、脉细数者，多加石斛配首乌、地黄滋养肝肾阴液，标本兼顾。

2.2.4 脾痹 痹病绵延日久，关节屈伸不利，血脉受压，流行不畅，则可出现肢麻肌萎、脘腹痞满等症状。《素问·玉机真藏论》中有曰“脾受气于肺，传之于肾”，脾虚湿阻、筋脉失养是脾痹发生的关键，朱老主张脾肾同治，以“通”为法，从“虚、邪、瘀”角度着手，常用益肾蠲痹丸加油松节、 马钱子等。 本方在活血通络、虫蚁搜剔的基础上，加用宣痹止痛的马钱子，往往可收到意想不到的疗效。 针对激素减量后， 出现萎靡、纳呆、呕恶或怯冷、便溏、阳萎、溲频等脾肾阳虚、痰湿内壅之症时，朱老常用熟地黄、附子为药对，合用淫羊藿、仙茅，并选补骨脂、露蜂房为药对，以温经化痰、通络止痛[21]。

2.2.5 肾痹 骨痹日久不愈、复感外邪，常出现腰背偻曲不能伸、腰痛拘挛、遗精等，临床多见于强直性脊柱炎晚期[22]。 朱老认为肾气亏虚、髓海不足是肾痹发生的关键。 风寒湿邪侵及体表， 邪气循经内传于肾，从而导致筋脉拘挛，脊柱僵直，临床常用益肾蠲痹汤（当归、地黄、仙灵脾、鹿衔草、蜈蚣、僵蚕、地鳖虫等）加减以养血培本、壮督通络。 同时，重用虫类搜风之品，发挥其抗炎、消肿、止痛的功效。 动物实验也证实， 益肾蠲痹丸能抑制机体促炎细胞因子的合成和分泌， 可在一定程度上调节促炎细胞因子及抗炎细胞因子的平衡[23]。

3 瘥后防复

“瘥后防复” 指在疾病治愈或病情稳定之后，应采取有效措施促进机体恢复， 达到防止旧疾复发的目的。

朱老指出， 痹病顽缠者多有阳气先虚的因素，病邪遂乘虚袭踞经隧，导致气血为邪所阻，痰瘀交结。风湿病主要病变在骨和关节，肾脏受损是风湿病的主要病因，肾气亏损又是风湿病中各种疾病后期的主要病理形式，故朱老在长期实践中了确立“益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标”的治则，并借“虫蚁搜剔”之性驱邪通络，集毕生经验研发出“益肾蠲痹丸”和“蝎蚣胶囊”，有效提高了痹病患者的治愈率[14]；同时方便携带， 解决了患者长期服药困难的弊端。 一般情况下，患者病情缓解稳定后还需继续服用益肾蠲痹丸半年以上，方可巩固疗效、防止复发。

痹病后期症状虽有所缓解，但仍比较顽固。 对于初愈的患者，机体尚处于恢复状态，体质尚虚，朱老常鼓励患者改善饮食以调补，同时忌滥服滋补之品。 气血不足者可用西洋参、枸杞子、大枣等泡茶饮用，或适当加入当归身、黄芪等；脾胃虚弱者建议服食山药、莲子、党参、大枣；虚寒或血虚明显者，可服用当归生姜羊肉汤等[6]127。 同时，朱老强调患者应保持愉悦心情，坚持治疗，并加强功能锻炼，方可改善病情，提高生活质量。

4 医案举隅

患者李某，男，51岁，2008年9月13日初诊。 主诉：痛风反复发作20余年。 患者有“痛风”病史20余年，疼痛反复发作，自服秋水仙碱可缓解疼痛，未正规行降尿酸治疗。 既往有“高血压”病史5年，长期服用苯磺酸左旋氨氯地平，血压控制不良；“脑出血”病史5个月余。 1个月前患者出现头痛伴认知功能减退， 烦躁不安，胡言乱语，当地医院查磁共振弥散加权成像示“左侧颞叶、左侧海马区、左侧枕叶新鲜脑梗灶”，予对症处理，住院治疗期间痛风急性发作，症状持续，无法缓解，为求进一步治疗至我处就诊。

刻下： 患者由家属陪同轮椅推入诊室， 躁动、谵语，无法对答，膝踝关节红肿，触之灼热，压之退缩，舌红苔黄腻，脉弦。辅助检查：尿酸589.6μmol·L-1，血沉20mm·h-1，C反应蛋白6.7mg·L-1。

中医诊断：痹病（浊瘀痹），辨证属脾肾亏虚、浊瘀胶凝。 以泄浊化瘀、调益脾肾、蠲痹通络为治疗大法，配合中药外敷和针灸理疗。 处方：痛风方（院内协定处方）、蠲痹汤（院内协定处方）配合生黄芪50g，川芎10g，生水蛭8g，凤凰衣7g，莪术7g，荷叶30g。 共14剂，日1剂，水煎后早晚分服。

治疗1周后，关节肿痛明显减轻，且精神症状亦逐渐好转，2周后可自行行走， 对答如流。 住院时长1个月余，基本恢复正常，后期门诊随访，通过饮食控制、适度功能锻炼等健康管理， 半年余体重减轻30斤，生活能够自理。

2009年6月随访，自诉恢复正常。

按： 该例患者系脑梗死期间合并痛风急性发作，朱老考虑脑梗死的发作亦与高尿酸密切相关，诊疗方案以泄浊化瘀、调益脾肾、蠲痹通络为主，治疗2周后不但痛风发作得到控制，同时脑梗死引起的精神症状也得到改善。 痛风方为泄浊化瘀法基本方，蠲痹汤为益肾蠲痹法的基本方，以利水渗湿、泄浊解毒之品与活血化瘀通络之品共用，使湿、浊、痰、瘀泄化，达到祛风解痉、抗炎、抗过敏之效，消除了高尿酸血症对中枢神经系统的毒性作用，使血管炎症得以缓解。

5 结语

朱老“发皇古义，融会新知”，在疾病尚未发生之时，即注重及时防范，通过适当的养生之道或补益类药物调护正气，以增强自身防御功能，必要时结合现代医学先进的检查技术，根据生化指标的变化有针对性地调整、干预；在痹病形成之后，强调既病防变、辨证论治，使用益肾通督类药物与祛风散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫类搜剔诸法合用，以期标本同治，提高疗效。 若素体虚弱，复感外邪深入脏腑，则根据各脏腑的生理、病理特点进行论治，并形成独特的五脏论治体系；在痹病病情稳定之时，结合临床中“从肾论治”和“善用虫药”的思路，给予“益肾蠲痹丸”或“蝎蚣胶囊”以善其后，并强调痹病有效的调养措施，以减少疾病复发。 朱老治疗痹症时运用“治未病”思想，做到未病护本先防、既病祛邪防变和瘥后调护防复，以期有效控制痹病的进展，充分发挥了“上工”的精神。