超微血管成像诊断乳腺癌的研究进展

廖明娇 张玉英

1. 青海大学研究生院，青海 西宁 810000；2. 青海省人民医院，青海 西宁 810000

乳腺癌是严重危害女性健康的恶性肿瘤之一［1］，超声和钼靶、X 线检查是筛查及诊断乳腺癌最重要的临床检查方法。近年来，随着超声技术的迅速发展，大量研究表明超微血管成像（SMI）在诊断乳腺癌中具有较高的准确性，为广大乳腺癌患者的早期诊断提供了新的选择。马燕等［2］研究报道了SMI 可以检测乳腺恶性肿物的微血管，在良恶性结节的鉴别诊断中提供可靠依据。

1 SMI

SMI 技术首次被东芝公司提出，可分为彩色超微血管成像（cSMI）和灰阶超微血管成像（mSMI），据李响等［3］报道，mSMI 主要是通过血流分布的形态特征来鉴别良恶性，而cSMI 是通过评价血管的多少来鉴别，其中mSMI 的特异性又比cSMI 高；SMI 是一项创新性的针对血管探测的超声技术，其使用多维滤波减少产生的杂波且可以探测低速血流［4］。SMI 可不经注入造影剂，无创地检测到管径＞0.1mm 低速微小血管［5］，而常规彩色多普勒血流成像（CDFI）只能显示管径＞0.2mm，这在临床的诊断及判断预后中起到很大的作用。

当然，病理下的微血管密度（MVD）才是反映乳腺肿瘤新生血管情况的金标准，MVD 与肿瘤的生长、侵袭、转移、预后有密切的关系。关于SMI 与MVD 的关系，有学者做过相关研究［6］，得出SMI 对乳腺恶性肿物微血管的检出效果较CDFI 更佳，且与病理MVD 的相关性好，能够作为术前评估乳腺恶性肿瘤微血管的超声检查方法之一。SMI 技术可以比较接近真实地反映新生血管的形成、形态等，且乳腺癌的生长主要依靠血管的滋养，一种无创、简便的超声诊断方法为临床的诊断及治疗提供参考，在乳腺癌复发、转移、预后的评价中具有很大应用前景。

2 乳腺肿瘤生长的微环境及微血管

2.1 乳腺肿瘤生长微环境 乳腺肿瘤的生长、侵袭及转移都存在一定的微环境。冷晓玲等［7］指出，乳腺癌在形成的过程中，肿瘤细胞可改变周围基质，使其变成有助于生长且支持进展的细胞外环境。有学者指出［8］肿瘤微环境中的巨噬细胞促进血管生成和细胞外基质的破坏和重构，促进肿瘤细胞的运动。在癌症发展的临床前阶段，肿瘤有可能被肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）根除，而在大多数被研究的肿瘤中，TAMs 的血管生成和血管静力作用之间的平衡又有利于血管生成［9］。

2.2 乳腺肿瘤微血管 当没有新生血管形成时，氧气和营养不足以支持肿瘤的进一步发展，肿瘤体积常限制在1~2mm。许多肿瘤以这种大小保持休眠状态，而当血管生成调节因子之间平衡失调时，会导致这些原位肿瘤向血管生成表型进展［9］。Bian 等［10］提出了肿瘤微血管结构表型（T-MAP）的新概念，反映了新生血管的大小、形态、结构和三维分布；T-MAP 的模式可能代表肿瘤的侵袭性，因此可以预测治疗结果。目前主要的供血方式为：血管生成拟态（vasculogenic mimicry，VM）、经典内皮依赖性血管、马赛克血管（mosaic vessel，MV）。肿瘤的生长依靠营养，新生血管是其获得营养的主要形态学基础。

3 SMI 及联合部分成像技术对乳腺癌的诊断

3.1 SMI 技术 乳腺癌是一种血管依赖性的恶性肿瘤，而检出小血管对乳腺癌的诊断有重要意义。SMI 在评估结节时以血管指数作为一个定量参数，血管形态、分布和存在的穿透血管作为定性参数。血管指数（%）表示多普勒信号像素与整个病变像素的比值，可使用专用软件计算。血管形态参考分为简单（点样或线性）和复杂（分支或分流）。血管分布分为周围型（所有位于边缘的血管）和中心型（在病灶内发现的任何血管）［11］。有学者指出，血管指数显示与MVD 有很强的相关性，且该研究主要是通过血管指数客观评估肿瘤血管的分布程度，认为血管指数可以作为一种有效的肿瘤血管的定量指标［11］。马燕等则是根据 Adler 的标准［12］，使用超声CDFI 和SMI 分别观察同一肿瘤的血流，再计算单个病灶检出血管条数的差值，结果证明CDFI 及SMI 对恶性肿瘤血流丰富程度检出差异有统计学意义。李响等［3］的研究指出，cSMI 的 Adler 分级较CDFI高，可以弥补CDFI 的局限性，而通过血流特点诊断恶性肿瘤时，mSMI 特异度比cSMI 高。SMI 对于低速微小血管的显像有较高分辨率，对于乳腺癌这类依赖血管性肿瘤的诊断有着重要意义。

3.2 SMI 联合乳腺影像报告及数据系统（BI-RADS）BI-RADS 分级是临床常规超声中对乳腺良恶性结节分级最常用的一种方法，对临床的进一步方案有指导作用。马燕等［5］选择术后病理证实的良性肿物78 例，恶性肿物60 例，观察同一肿物分别在SMI 及CDFI 检测时的血流情况，且进行一个常规超声BI-RADS 分级，结果显示SMI 联合BI-RADS 诊断的特异性高于BI-RADS 单一模式。另有学者［13］使用 SMI 技术和常规BI-RADS、穿支血管的联合，研究证明其联合诊断能保持较高的灵敏度，且可以提高诊断的准确率和特异度，降低了活检率。合理应用常规超声BI-RADS 分级结合SMI 对患者进行无创性评估，发挥其联合应用的中最大效能，使患者受益。

3.3 SMI 联合超声弹性成像 乳腺癌病灶及周围组织的间质反应可导致纤维组织增生，从而硬度值升高［14］。乳腺良性肿瘤质地较软，而恶性肿瘤的质地较硬，弹性和血管是乳腺肿瘤的两种不同特征，这两种特征在乳腺肿瘤的评估中都可以起到辅助作用［15］。Zhu 等［16］的研究表明，SMI 和超声弹性成像的联合基于血管化和组织硬度的评估，在常规超声的基础上，联合模式达到了最高的敏感性。沈萍等［17］研究显示，SMI 在联合剪切波弹性成像（SWE）时可有效鉴别乳腺肿瘤良恶性，能够辨别其血流的特征以及组织的弹性性质。上述研究联合超声弹性成像诊断乳腺癌中明显减少了漏诊及误诊。

3.4 SMI 联合超声造影CEUS CEUS 是通过注入造影剂，利用其声散射特性动态观察病灶的血流灌注情况。朱慧等［18］通过比较对乳腺癌诊断的准确性、血流信号及穿支血管的显示，得出CEUS 和SMI 的联合应用有利于提高准确率。该结论同丁敏侠等［19］的研究结论一致。超声造影同样依靠对乳腺癌血管的成像进行诊断，与SMI 相比在于注入造影剂，是有创的检查。

4 SMI 对乳腺癌转移淋巴结的检出

乳腺癌最易发生的是淋巴结转移，腋窝淋巴结的转移关乎患者的生存及预后，因此判断是否有腋窝淋巴结的转移以及转移的数量能够给乳腺癌术前分期、治疗方案、生存预后提供参考［20］。超声被认为是术前判断有无淋巴结转移最常用的方法之一。其中SMI 技术通过敏感、准确地对淋巴结内低速血流的成像来鉴别淋巴结性质，良性淋巴结内血流的分布主要以Ⅰ型（淋巴门血供型）和Ⅲ型（周边血供型）为主，恶性淋巴结内分布则以Ⅱ型（内部点条血供型）和Ⅳ型（混合血供型）为主［21］。林娴［22］研究发现 SMI 联合 CEUS 在评估腋窝淋巴结的性质更具有优势。尚小轶等［23］研究证明SMI 联合常规超声检测小乳腺癌的腋窝淋巴结转移情况可以提高诊断效能。采用SMI 技术对诊断乳腺癌淋巴结的转移具有广阔的应用前景。

5 SMI 对乳腺癌新辅助化疗（NAC）的疗效评估

NAC 可以使乳腺肿瘤降期，增加保乳手术的机会，减少亚临床转移，已成为Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌的标准化治疗方案之一［24］。通过NAC 后的乳腺癌肿瘤中的血管内皮生长因子（VEGF）以及MVD有明显的降低［25］。袁惠等［26］指出SMI 能够在早期显示其微血管的状态并且可以评估NAC 是否有效，可以帮助临床及时检测以及更换治疗方案，对提高效果和判断预后有很大作用，是评价NAC 疗效的有效的影像学方法之一。合理、无创评估其NAC 效果对手术方式及时机的选择特别重要，SMI 为临床评估其化疗效果提供了一种新型的检查方式。

6 结语

SMI 及联合其他检查方法在对乳腺癌相关方面的诊断中具有重要的价值，但在使用过程中容易因操作者个人操作手法及诊断标准产生主观性，在以后临床使用中需进一步规范标准；SMI 技术具有对微小血管及低速血流检测的较高敏感性，对微血管构筑的评价具有明显优势，未来还需要进一步多学科、前瞻性探索其在诊断疾病中的潜在作用。