输尿管镜直视下尿道内切开术的临床应用(附87例报告)

钟 辛 肖日海 李 方

1 广东省深圳市萨米医疗中心泌尿外科 518118； 2 江西省赣州市赣南医学院第一附属医院泌尿外科

近年来，随着交通事故频发，外伤性尿道狭窄及闭锁患者逐年增加；而随着经尿道前列腺电切术在基层医院的逐渐开展，由于技术因素所致的医源性尿道狭窄甚至闭锁患者也明显增加。对本病的治疗一直是困扰泌尿外科医师的难题，我院2008年1月—2017年1月收治尿道狭窄及闭锁患者87例，采用输尿管镜直视下尿道内切开术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2008年1月—2017年1月收治的87例尿道狭窄或闭锁患者作为观察对象，均为男性，年龄5～80岁，平均年龄52岁，病程3个月～12年。所有患者均伴排尿困难或不能排尿。尿道狭窄60例，其中成人51例、小儿9例，多处狭窄18例；尿道闭锁27例，其中成人22例、小儿5例。狭窄或闭锁部位：阴茎部5例，球部25例，膜部45例，前列腺部6例，膀胱颈口6例。尿道狭窄或闭锁长度为0.5～3.0cm，平均长度1.2cm。狭窄或闭锁原因：骨盆骨折伤44例，骑跨伤致前尿道损伤23例，经尿道前列腺电切术后8例，尿道结石经尿道取石术后狭窄4例，炎性狭窄3例；尿道下裂术后狭窄4例，后尿道瓣膜1例。31例已行耻骨上膀胱穿刺造瘘术引流尿液。17例既往有手术治疗史：10例行尿道冷刀切开术，4例行尿道会师术，2例行尿道吻合术，1例行尿道拖入术；62例有尿道扩张史。合并膀胱结石9例，其中小儿4例，结石大小2.0～3.2cm；合并泌尿系感染61例，高血压病7例，糖尿病3例。术前最大尿流率4.1～12.3ml/s，平均术前最大尿流率5.7ml/s，膀胱剩余尿量35～420ml。术前行双向尿道造影和尿道镜检查了解尿道病变位置、长度及有无尿道成角。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉，截石位。狭窄患者：直视下经尿道外口逆行置入F8/9.8 Wolf输尿管镜到达尿道狭窄处，观察狭窄部位、程度，镜下置入F4输尿管导管或斑马导丝通过狭窄段尿道；必要时以镜身直视下扩张尿道狭窄段，确保导丝进入膀胱。对输尿管镜无法进入膀胱者，在内镜的工作通道中置入550μm钬激光光纤，在输尿管导管或斑马导丝导引下，用钬激光先于12点方向切开瘢痕组织至输尿管镜进入膀胱，退镜。再于导丝旁经尿道外口进镜，经导丝置入筋膜扩张器；输尿管镜监视下，筋膜扩张器尖端先越过尿道狭窄处，随后与输尿管镜身一起越过尿道狭窄处进行扩张，从F8号筋膜扩张器开始扩张，递增2F扩张，直至F14～F16号筋膜扩张器(相当于扩张尿道狭窄处至F23～F25号)。闭锁患者：自膀胱造瘘口置入远端弯曲成约120°的10/12F尿道探条和输尿管镜，在输尿管镜监视下，将尿道探条自尿道内口引入至尿道闭锁近端；再经尿道外口置入输尿管镜至闭锁远端。通过尿道探条晃动引导，用钬激光作尿道内切开。对探条引导困难者，经膀胱造瘘口置入软性输尿管镜，顺行经尿道内口抵至闭锁近端。观察闭锁处远端的输尿管镜头端接触闭锁处瘢痕所产生的波动或光感，选择波动最明显处或在光感引导下行尿道内切开。打通闭锁段尿道后留置导丝，其余步骤同尿道狭窄处理。术毕留置导尿管4～12周。术后1个月时行尿道镜检，镜下见尿道黏膜光整者拔除导尿管；若镜检原病变处仍见瘢痕组织而无黏膜生长则继续留置导尿。9例合并膀胱结石者同期行经皮膀胱穿刺钬激光碎石术。

2 结果

本组87例患者中75例(86%)手术成功，患者术中、术后均无直肠损伤、大出血(指损伤阴茎海绵体)、勃起功能障碍、尿失禁以及急性睾丸、附睾炎等并发症发生。68例经1次手术，7例行2次内切开术。5例尿道狭窄患者因狭窄处多发假道形成，未能寻找到正常通道，改行开放手术治愈；4例尿道闭锁患者，闭锁长度均>2.0cm，术中无法找到正确的切开路径，改行闭锁段切除端端吻合术；3例因尿道狭窄段较长，达2.5～3.0cm，给予尿道扩张6个月无效，改行尿道拖入术治愈。手术时间10～50min, 平均时间32min；术中出血5～25ml。术后随访0.5～2年，患者均排尿通畅，复查最大尿流率15.0～26.5ml/s, 平均最大尿流率21.3ml/s，膀胱残余尿量0～20ml。术后6个月内尿线变细者16例，经输尿管镜直视下尿道扩张，规律治疗后，均在半年内排尿通畅。合并膀胱结石者行经皮膀胱穿刺钬激光碎石术，结石一次性取尽。

3 讨论

尿道狭窄及闭锁的治疗比较棘手。由于尿道创伤后解剖结构及功能的改变，以及损伤部位的致密纤维化，极易导致瘢痕愈合或完全闭锁，故而尿道狭窄的处理有时十分困难。长期以来，尿道狭窄的手术多以开放手术为主，但是创伤大，失败后再次手术较为困难。自1972年Sachse首次在腔镜直视下应用冷刀行尿道内切开以来，腔内手术因其创伤小、可重复、成功率高逐渐成为尿道狭窄及闭锁治疗的首选术式[1-2]。腔内治疗设备发展包括冷刀、汽化电切、等离子、钬激光、绿激光、铥激光、悬浮离子刀、超脉冲等离子和尿道内放置支架等多种手段[3]。

在本研究中，使用输尿管镜直视下钬激光内切开，并结合筋膜扩张器治疗尿道狭窄或闭锁患者87例，第1次手术成功68例，第2次手术成功7例，总成功率86%。手术成功的75例患者术后排尿困难症状明显改善，最大尿流率明显增加，膀胱残余尿量明显减少。结果显示输尿管镜直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄或闭锁，具有疗效确切、手术创伤小、术后恢复快、不影响后续手术治疗等优点，可成为尿道狭窄及闭锁治疗的优选方法。

腔内手术治疗尿道狭窄的过程中必须耐心找到并打通“真”道，这是手术成败的关键。通常手术使用的内镜多为21F尿道镜或24～27F的电切镜，镜体较粗，摆动角度相对较小，难以接近病变部位，在寻找和分辨尿道与假道时往往会遇到困难，特别是狭窄段较长、较细并发假道者更是如此[4-5]；而F8/9.8输尿管镜头端较小，较电切镜更容易接近、进入狭窄部，因此更有利于了解狭窄段的情况、辨认真假通道，更有利于通过“真”道建立正确的标识[6-9]。本组75例尿道狭窄患者均成功找到“真”道，5例患者因狭窄处多发假道形成，未能寻及正常通道，改开放手术治疗成功。既往，笔者利用电切或汽化电切切除瘢痕组织，从而将通道打通，发现热损伤大，切割精确度不高，易损伤尿道及正常组织，甚至扩大损伤面积，导致瘢痕组织再次形成。本组病例采用输尿管镜直视下钬激光将通道打通后，确保斑马导丝进入膀胱，结合筋膜扩张器针对性的扩张狭窄处尿道。笔者体会：(1)输尿管镜镜体较细，在尿道狭窄处能完成较为精细的操作，直视下使钬激光的切割更加精确，避免损伤正常组织，尿道内腔恢复平滑，术后瘢痕复发明显减少，从而增加了治愈率；(2)输尿管镜监视下的筋膜扩张器，针对性地扩张狭窄处尿道，最大限度地避免了邻近组织的损伤；(3)全程直视，操作可控，“一”字或“品”字形充分扩张，可根据尿道情况适时调整合适的筋膜扩张器；(4)裂开处延展、创面平整、新鲜，有利于黏膜上皮爬行、恢复好；(5)操作简便，与联合腔镜尿道狭窄内切开术相比，无须频繁更换操作器械；(6)患者耐受性好，可在局麻下操作，本组16例患者术后6个月内尿线变细，在局麻下经输尿管镜直视下尿道扩张，规律治疗后，均在半年内排尿如常。

对于尿道闭锁患者，难以通过尿道、电切镜插入导丝或者输尿管插管建立正道标识。而强行操作时，不可避免地带有较多的盲目性，加重或形成新的损伤，影响手术的疗效[10]。另外对于后尿道特别是膜部闭锁的患者，镜下操作困难，不能准确地切开闭锁段尿道和彻底切除瘢痕组织，从而影响疗效。笔者的体会是，利用输尿管镜经尿道外口进入，充分利用输尿管镜口径细小、操作灵活、术中冲洗引流通畅视野清晰的特点，先行输尿管镜镜下“会师”，切通后再留导丝，再利用钬激光将瘢痕组织完全切除。可避免直接应用内切镜所导致的不必要的损伤，同时避免了冲洗液外渗，降低术后纤维瘢痕化再发狭窄的可能性。

至于导尿管留置时间，临床上还存争论。笔者认为，由于硅胶导尿管组织相容性更佳和抗生素的使用，留置导尿时间可适当延长，但需及时更换导尿管。过早拔除导尿管时，由于尿道尚未黏膜化愈合，尿液外渗到尿道黏膜下周围组织，易发生组织感染；另外尿液对组织的刺激，可加重尿道瘢痕的形成。同时尿道失去成型支撑，容易造成瘢痕缩窄和弯曲。可根据术后尿道镜检查情况再决定是否留置导尿管，以尿道黏膜完整覆盖、表面光整为衡量标准。本组52例患者术后尿道镜检结果符合上述标准，导尿管拔除后排尿通畅，无须后续治疗。7例患者术后2周时要求拔导尿管，之后出现排尿困难，再次行腔内手术治疗。术中见尿道原手术部位管腔狭小，局部瘢痕增生明显，再行腔内手术治疗，留置导尿3个月后拔管治愈，随访至今排尿通畅。