儿童闭塞性细支气管炎1例报告并文献复习

郑兵兵 杜洪喆

天津中医药大学第一附属医院，天津市 300193

闭塞性细支气管炎(Bronchiolitis obliterans，BO)是小气道炎症病变引起的慢性气流受限综合征。临床症状主要为持续咳嗽、喘息、呼吸困难，常持续数周甚至数月[1]。随着高分辨 CT的应用及对该病认识不断深入，对本病的准确诊断大幅提高。但该病尚无治疗准则及预后较差。本文通过对我院儿科收治的1例以间断性咳喘为临床表现的闭塞性细支气管炎患儿的诊疗经过进行报道，并结合国内外文献进行复习以进一步提高临床医生对闭塞性细支气管炎的认识。

1 病例资料

患儿男，1岁，于2017年7月17日因“咳嗽半月，加重伴发热5d”入院。临床表现为发热，体温波动在39～39.5℃，咳嗽频繁，夜间入睡困难，有痰难咯，伴烦躁、气促。入院查体示T：38.4℃，P：125次/min，R：30次/min，SpO2：99%。神清，反应弱，口周无紫绀，无鼻煽，三凹征(-)，双肺可闻及密集小水泡音及哮鸣音，心腹以及神经查体未见明显异常。辅助检查白细胞总数及中性粒细胞比例大致正常，CRP示23mg/L，降钙素原检测0.86ng/ml，肝肾功能及电解质示大致正常，乳酸脱氢酶示340.4U/L，胸片示两肺纹理增粗。入院诊断为儿童社区获得性肺炎，根据CAP指南，考虑幼儿期发病，细菌性和(或)病毒性感染常见，初始选用了静点头孢曲松联合阿奇霉素治疗，以及博利康尼、布地奈德雾化吸入治疗，中药治以宣肺平喘、通络化痰，口服中药汤剂，处方如下：炒杏仁6g、炒枳壳9g、桔梗6g、蜜麻黄2g、白前10g、浙贝母10g、瓜蒌10g、射干10g、炒苏子10g、葶苈子10g、蜜桑皮10g、煅赭石15g(先煎)、蜜紫菀10g、郁金6g、清半夏6g、甘草片6g、地龙6g、姜厚朴6g。水煎服，每日1剂，150ml分次服。入院后患儿仍持续高热不退，咳嗽频繁，胸部CT较前加重，复查降钙素原检测3.88ng/ml，乳酸脱氢酶示683.1U/L；考虑患儿年龄小，肺部病变进展较快，不除外流感嗜血杆菌感染可能，并先后调整抗生素为头孢哌酮/舒巴坦钠，亚胺培南/西司他丁钠，静点甲泼尼龙以抗炎，丙种球蛋白以支持治疗，患儿病情好转出院，共住院16d。出院时患儿胸部高分辨CT示马赛克样表现，仍有间断咳嗽，活动后喘促，无青紫，嘱雾化吸入硫酸特布他林、布地奈德；口服顺尔宁、中药汤剂治疗。出院诊断：(1)间质性肺炎；(2)闭塞性细支气管炎？(患儿持续性咳喘，双肺可闻及湿啰音及喘鸣音，胸部高分辨CT示马赛克样表现，临床观察BO)。随诊期间患儿咳嗽基本消失，无活动后喘息，每2个月复查胸CT，至患病后半年肺部影像仍示马赛克样表现，诊断为BO。患儿2017年8月14日转诊于首都儿科研究所，开始间断给予支气管镜肺泡灌洗治疗联合口服阿奇霉素、顺尔宁，雾化吸入硫酸特布他林、布地奈德，停用中药。

2 讨论

随着儿童重症感染性肺炎救治成功率增加，其后遗留的肺损害表现逐渐被识别，例如闭塞性细支气管炎。本病为炎症或纤维化所引起的细支气管狭窄或阻塞的不可逆性阻塞性肺疾病，通常继发于下呼吸道感染，病毒感染多见，由于感染所致BO称为感染后闭塞性细支气管炎(Post-infectious bronchiolitis obliterans，PBO)，常见病因是腺病毒，呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及肺炎支原体感染也较多见。魏娇杨等人[2]对70例BO患儿(BO组)和同期就诊的200例肺炎患儿(对照组)的临床资料进行回顾性分析，发现重症肺炎和机械通气是BO的主要易感因素。正如本文报告患儿为幼儿期发病，持续性咳喘，重症肺炎病史，双肺仍可及少量湿啰音及喘鸣音，胸部高分辨CT示右肺可见马赛克征，可见小气道炎症，故考虑闭塞性细支气管炎。为了进一步深入学习本病，查阅近5年国内外，有关诊断、治疗等方面的报道，分享给大家共同学习。

2.1 早期诊断 BO的诊断通常结合病史、临床表现、肺功能和影像学检查。肺活检仍是金标准，因其病变呈斑片样分布，不一定取到病变部位，所以主要采取临床诊断。标准如下：(1)发病之前有感染或其他原因所致的肺损伤史。(2)持续的喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸困难。双肺可闻及持续喘鸣音、湿啰音，达6周以上，对支气管舒张剂反应差。(3)胸部高分辨CT显示马赛克灌注征、支气管扩张、攴气管壁增厚。肺功能显示小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍。(4)排除其他引起咳喘的疾病，如支气管哮喘、先天支气管肺发育畸形、肺结核、弥漫性泛细支气管炎等[1]。因此对于既往健康儿童在一次严重的肺部感染后，呼吸道症状仍持4～8周以上，临床表现与胸片表现不符时就应当考虑是否为BO。目前，我们对BO的发生机制尚不清楚，缺乏有力的治疗依据。BO的治疗处于探索阶段，早期诊断和对症处理可延缓BO的进展并改善预后，而一旦形成不可逆的气道阻塞，则无特效治疗。因此，早期诊断、早期治疗对于降低病死率具有重要意义。

2.2 治疗推荐 在儿童中比较常用的药物治疗是糖皮质激素、大环内酯类药物、白三烯受体拮抗剂等[1]。糖皮质激素能抑制炎症反应和纤维化形成，并能减少继发于病毒感染和过敏原触发的气道高反应和支气管狭窄。如果使用糖皮质激素，则应在疾病过程处于发展阶段、气道纤维化尚未完成前尽早使用[3]。Zhang等人[4]对30例PBO患儿维持雾化治疗“布地奈德0.5mg、特布他林2.5mg、异丙托溴铵125μg bid”12个月后，发现对PBO有潜在作用。大环内酯类抗生素，特别是阿奇霉素在抗菌活性之外有抗炎特性。Wang等人[5]对16例PBO患儿进行回顾性分析，口服“泼尼松龙每日1 mg/kg、阿奇霉素7.5mg 2次/周，剂量减少1.25mg/月”治疗6～27个月后，10例患者的临床症状及高分辨CT表现均有明显改善，4例无明显改善，2例加重。孟鲁司特是一种白三烯受体拮抗剂，具有抗炎作用，被认为对气道重塑有影响。张红[6]对86例PBO儿童进行对照研究，孟鲁司特联合常规糖皮质激素雾化吸入治疗为观察组，观察组总治疗有效率(86.05%)明显高于对照组(65.12%)可有效抑制患儿气道炎症反应，缓解细支气管阻塞，缓解症状。

2.3 中药治疗 根据中医学对反复咳喘的认识，本病多因感受外邪之后，首先犯肺，肺气受邪，失于宣降，而成咳逆、喘急，加之正气不足，病邪内陷，热、痰、瘀等病理产物互结入络，致肺络郁闭，咳喘不已。故治以宣肺平喘、通络化痰。方中麻黄、杏仁为君药，治以宣肺降气、止咳平喘；桔梗、枳壳为臣药，一升一降，治以理气化痰；佐以瓜蒌、浙贝母化痰散结，半夏、厚朴、苏子、紫菀以降逆化痰止咳，葶苈子、蜜桑皮泄肺热，白前降气祛痰，煅赭石以纳气平喘，射干以除上气，地龙以通络平喘，郁金以活血理气；甘草既可调和药性，又能润肺止咳。全方共奏宣肺平喘、通络化痰之效。韩国华[7]对100例BO患儿进行对照研究，其中实验组中西医结合治疗总有效率(94%)高于对照组(72%)，认为BO的病机多为风热犯肺或痰热蕴肺，治以“清肺化痰、疏风清热、活血通络”。

BO的预后多样化，与病因相关，且个体差异较大。一些PBO患儿病情会稳定下来，可能会慢慢好转，但大部分会继续出现症状[4]，部分患儿可能遗留反复喘息、支气管扩张、慢性肺不张、单侧肺过度透光综合征等。综上所述，患有肺炎或严重呼吸道疾病的患儿就诊时，应警惕发生BO的可能，早发现、早诊断、尽早进行中西医结合治疗，重视随访。