良性阵发性位置性眩晕合并颈性眩晕7例

李德华 张卫华 饶凯华

1 江西中医药大学2018级研究生 330000； 2 江西中医药大附属医院

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)和颈性眩晕均为临床上常见发作性眩晕病，且常与体位有关，常因症状相似而难以鉴别。BPPV[1]是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的外周性前庭疾病，常表现为反复发作的短暂性眩晕和特性眼球震颤，常具有自限性，易复发。颈性眩晕[2]则是与颈椎间盘退变相关的常见疾病，临床多表现为发作性眩晕，常伴颈项背部不适、视觉障碍等症状。转颈或变换体位诱发眩晕是主要的体征，与良性阵发性位置性眩晕相似。两种眩晕均为临床上较为常见的发作性眩晕，症状相似，甚至同一患者可同时或先后出现两种眩晕发作，给临床诊断和治疗带来一定困难。本文收集7例同时存在良性阵发性位置性眩晕及颈性眩晕复杂的眩晕病例，通过观察临床病例的诊疗思路及结合相关文献，对良性阵发性位置性眩晕合并颈性眩晕进行分析与讨论。

1 病例资料

1.1 例1 患者女，63岁，2018年8月因“头晕10年余，加重1个月”入院。既往有中耳炎病史，长期伏案工作史。症见：头晕、以昏沉感为主，平躺、起身时感天旋地转，伴恶心呕吐，持续时间10余秒，头痛，以头顶部胀痛为主，颈项部僵硬疼痛。查体：眩晕时可见旋转眼震。颈椎片：颈椎退行性变，以第5颈椎明显；脑血管超声：右大脑中动脉流速减慢，左椎动脉流速增快；颅脑磁共振：散发缺血灶。采用眩晕障碍量表(DHI)[3]分别从情绪、身体和功能损害三个方面进行评分，经评估后DHI评分为84分(分值越高则眩晕程度越强)。初步诊断“颈性眩晕”，予以针灸、推拿、颈部热敷等颈椎理疗后，症状较前明显好转，但仍感头晕，DHI再次测评52分，行BPPV位置试验提示阳性，诊断“良性阵发性位置性眩晕”，予以耳石复位2次，患者症状完全缓解，DHI评分为0。随诊眩晕未再发作。

1.2 例2 患者男，52岁，2018年8月因“发作性头晕3d”入院，有长期伏案工作史。入院症见：头转向左侧时眩晕发作，伴视物旋转，恶心呕吐，发作时间持续约20s。查体可见双眼水平位眼震。DHI评分90分。初步诊断“良性阵发性位置性眩晕”，立即予耳石复位，眩晕缓解。2d后患者诉头晕再次发作，此时眩晕发作与头部转动如低头、左右转头有关，颈肩部酸痛、僵硬，查颈部X片示颈椎退行性变，寰枢关节失稳，DHI评分38分，诊断“颈性眩晕”，予以颈部推拿、热敷等治疗，眩晕完全缓解，DHI评分为0。随诊眩晕未再发作。

1.3 例3 患者女，66岁，2019年4月因“反复头晕10d”入院，有长期低头个人史。入院症见：一过性头晕，平躺时易诱发，发作时伴视物旋转，持续2～3s，畏光，双目胀痛，视物模糊，颈腰背酸痛。查体：眩晕时双眼向右侧轻微水平位眼震。颅脑磁共振：轻度脱髓鞘改变。颈椎片：颈椎退变。DHI评分74分。初步诊断“良性阵发性位置性眩晕”，予以耳石复位后眩晕较前好转，但仍感头晕，颈腰背部酸痛，DHI评分32分，诊断“颈性眩晕”，中医予以艾灸、针刺、推拿、热奄包温经通络，患者症状完全缓解，DHI评分为0。随诊眩晕未发。

1.4 例4 患者女，42岁，于2019年5月因“发作性头晕2d”入院，有长期伏案工作史。症见：头晕伴视物旋转，恶心欲呕，肢冷汗出，每于右侧卧位诱发，持续数分钟。DHI评分96分。位置诱发实验阳性。初步诊断“良性阵发性位置性眩晕”，予以耳石复位后患者症状完全缓解，1d后出现发作性平卧位头晕，视物旋转，颈部酸痛不适。查体：颈肌紧张、僵硬。DHI评分56分。颈椎X片示寰枢关节失稳。诊断“颈性眩晕”，予颈椎推拿及针灸等治疗后症状完全缓解，DHI评分为0。随诊眩晕未发。

1.5 例5 患者女，70岁，2019年6月因“反复头晕8年，再发加重半个月入院”，既往有BPPV病史，长期低头个人史。患者诉头晕，昏沉感，起身平躺等体位变换时加重，每年发作3～4次，严重时伴视物旋转，每次持续2～3min，颈部僵硬酸痛。颈椎正斜侧位、张口位示寰枢关节失稳、颈椎退行性变。初步诊断“良性阵发性位置性眩晕、颈椎病”。DHI评分80分，先予BPPV复位，患者感眩晕较前缓解，此时DHI评分28分，仍有头部昏沉，颈部酸痛、僵硬伴后枕部疼痛。予以针剂改善眩晕，颈肌推拿及针灸、中药热奄包等中医特色治疗，症状消失，DHI评分为0。随诊眩晕未发。

1.6 例6 患者女，68岁，2019年9月因“反复头晕8个月余，加重2个月”入院，有长期低头个人史。症见：发作性头晕，体位改变及低头时加重，伴视物旋转，症状持续几秒钟，无恶心呕吐，颈部酸痛僵硬。查体：颈肌肌肉僵硬如板。颈椎片：颈椎退行性变。DHI评分76分。初步诊断“颈性眩晕”，予以推拿、针灸、颈部热敷治疗后，患者颈部酸痛好转，颈肌松软，头晕较前稍缓解，DHI评分48分。眩晕表现仍为体位改变时发作，持续时间短。予以BPPV位置诱发试验提示阳性，故以耳石复位法2次后患者完全缓解，DHI评分为0。随诊眩晕未发。

1.7 例7 患者男，77岁，2019年10月因“头晕半天”入院。症见：头晕，以昏沉感为主，颈部僵硬不适，颈椎左右活动稍受限，转侧位眩晕伴视物旋转，闭目时减轻，无恶心呕吐。查体：颈肌紧张、僵硬。DHI评分84分。初步诊断“颈性眩晕”，予以颈椎理疗如颈部热敷、艾灸、推拿等对症处理，患者颈部肌肉松软，酸痛感缓解，持续性昏沉感消失，转侧位仍有眩晕、天旋地转感，复测DHI评分50分，行BPPV位置试验提示阳性，再予耳石复位1次，症状缓解，DHI评分为0。

2 讨论

BPPV和颈性眩晕均为周围性眩晕，发作时临床表现常相似，但两种发病机制完全不同，良性阵发性位置性眩晕[4-5]发作机制为椭圆囊内耳石脱落到壶腹嵴帽或半规管内，使得壶腹嵴顶和淋巴液平衡被破坏, 增加了其对重力的敏感性，引起同侧外周前庭对角加速度刺激信号的接收处理,使得两侧前庭外周器官输入信号不均衡导致眩晕。颈性眩晕发病机制[6]尚不完全明确，目前存在本体感受器紊乱、交感神经功能刺激、椎动脉病变、偏头痛相关颈性眩晕、颈椎结构异常、血管内皮素等多种学说。

综上分析，2～5病例患者均以反复发作的剧烈眩晕发病，或有眼震，位置试验阳性，诊断“良性阵发性位置性眩晕”明确，予耳石复位术后眩晕缓解明显，但仍有眩晕，且均有颈部酸痛僵硬感，询问病史均有长期低头个人史，颈椎片提示阳性，依据颈性眩晕诊断标准，考虑存在“颈性眩晕”，采用针灸、推拿等中医特色疗法处理，患者头晕完全缓解。第1、6、7病例患者初始以发作性头晕，颈肌肌肉僵硬如板为特征，颈椎片提示阳性，可初步诊断“颈性眩晕”，经颈部理疗后眩晕部分改善，但未完全缓解，行BPPV位置试验提示阳性，故考虑存在“BPPV”，后予复位完全缓解。

因此，笔者认为2～5例BPPV合并颈性眩晕患者可能为预防眩晕发作而长期保持头颈位单一姿势，从而导致颈椎病变诱发眩晕。第1、6、7例患者可能两种眩晕发作同时存在，但因颈性眩晕的颈部僵硬、酸痛等特征表现突出，掩盖了良性阵发性位置性眩晕发作症状。目前BPPV与颈性眩晕相互关系及发病机制尚未被阐明，但能确切的是，眩晕发作涉及病情复杂，即使同一患者眩晕发作，其非由单一疾病导致，可能两种或多种眩晕同时存在[7]，临床诊断需详细询问病史、结合患者症状、实验室检查，以为临床诊疗提供正确思路。然而，目前临床上颈性眩晕合并BPPV患者较少，疗效标准缺乏大数据的支持，故仅以临床个案疗效作为参考，为临床诊治眩晕疾病提供相关诊疗思路。