孟泳教授治疗咳嗽变异性哮喘经验集萃

季绍威，王玉洁，王康，邓泽坤

（河南中医药大学，河南 郑州 450046）

0 引言

咳嗽变异性哮喘是（CVA）临床上常见的呼吸系统疾病之一，咳嗽是主要临床症状，且伴有呼吸不畅、无喘鸣等情况，气道长时间存在炎症及高反应等，这便是与常见哮喘疾病之间的差异。CVA治疗时间较长，且病情往往反反复复，54%的慢性咳嗽会恶化为CVA[1]。西医治疗中口服药物副反应较大，吸入药物较难以掌握，而中医治疗咳嗽变异性哮喘具有简单、便捷的优势。翻阅大量中医古籍，其中并未记载CVA相关病名。基于该疾病发生机制、临床证候，大多数中医专家将其归属于“咳嗽”“风咳”“喘证”疾病类。如《礼记·月令》说：“季夏行春令，则谷实鲜落，国多风咳，民乃迁徙。”首次提出了“风咳”之名。又如《诸病源候论·咳嗽诸病》说：“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”论述了“风咳”的相关临床特点。

现代医家对咳嗽变异性哮喘也有不同的认识。关于病名的认识，王烈将干咳少痰，反复发作的咳嗽，称为“哮咳”[2]。晁恩祥认为本病以少痰、干咳为特征，命名为“干咳”、“呛咳”、“风咳”等[3]。汪受传[4]指出，咳嗽是该疾病的主要临床症状，因此可将其归属于“咳嗽”疾病类。然而该疾病长期难以制约，一遇到冷风，病情进一步恶化，“伏风”则是其发病机制，也可叫做“风咳”。有的学者指出，该疾病的临床症状主要表现为刺激性干咳，长时间咳嗽，治疗时间长，因此可将其归属于“久咳”“顽咳”“干咳”疾病类。从病因病机角度分析，洪广祥[5]认为“六气 (风、寒、暑、湿、燥、火) 皆令人咳”,然而基于六气的特性及致病特点，风邪为重点。风是各种疾病的主要诱发因素，进而出现风寒、风热、风燥、风湿等类型，对肺部进行侵犯，进而出现咳嗽症状。陶红卫等[6]认为，久咳是该疾病的主要症状，长期如此，肺通调水道功能便会出现失调症状，造成输液无法正常输入和排出，久而久之便成为了痰液。再加上肺气不畅，血液无法畅通流动，进而出现瘀血症状。肖印和认为，外感风邪是该疾病主要外因，肝热移肺、脾虚痰伏是主要内因，内外互相作用，在疾病不同发展时期表现为不同特征[7]。治疗方面，王书臣[8]教授则提出从肺、脾、肾三脏进行辨证治疗，采取补肾祛风法，补肾祛风止咳方进行治疗，临床效果明显。张妍[9]认为，祛风、止咳、化痰是该疾病治疗的关键，但是不适用于中气与肾气不足的患者；基于肺胃相关理论知识，拟定金水六君煎合补中益气汤开展治疗，对纳气进行有效补充，清除痰液，有效止咳，促使肺脏功能能够早日恢复如初。李晓[10]指出，结合临床实践，该疾病可分为缓解期、发作期，其中，风热证、风寒犯肺证、风燥伤肺证是发作期间典型证候，可选用桑菊饮、杏苏散；缓解期治疗的关键在于健脾益气，选取四君子汤合玉屏风散；针对肺肾两虚者，可采取真武汤进行有效治疗；对于肺肾阴虚者，可同时服用七味都气丸、生脉散治疗。通过李晓的研究得知，辨证治疗时应基于脏腑和分期进行针对性治疗，临床效果显著。

孟泳教授在勤求古训，博采众方，及长期实践中总结经验，创造性提出治疗咳嗽变异性哮喘既要祛外风，又要重视内伤，抗过敏同时注意补虚，笔者长期跟随孟泳教授学习，现在将学习经验总结如下。

1 风邪是主因，止咳要祛风

咳嗽变异性哮喘以阵发性刺激性咳嗽，咽痒气急为主要症状，常与感受风寒有关。晁恩祥教授在大量临床实践和研读古籍的基础上，创造性地提出咳嗽变异性哮喘应属于中医“风咳”范畴[11]。《诸病源侯论》说“风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”风为百病之长，善行数变，风盛则挛急，孟泳教授认为风邪是咳嗽变异性哮喘的主要原因，风邪犯肺，气道痉挛而发风咳，正虚邪侵，风邪犯肺，肺失宣降是风咳的基本病机。治疗原则为祛风解表，宣肺止咳。风邪常兼夹它邪致病，如风寒可用自拟止咳汤加减，药物为荆芥、防风、僵蚕、蝉蜕、紫苏子、杏仁、白前、前胡、百部、桔梗、甘草。偏于热者用桑菊饮合过敏煎加减，方药：桑叶、菊花、杏仁、桔梗、甘草、银柴胡、乌梅、防风、枇杷叶、芦根。偏于燥者，凉燥杏苏散加减，温燥桑杏汤加减。如遇咳嗽咽痒气急，遇风则咳者为风邪为主，用苏黄止咳汤加减，药物为炙麻黄、紫苏子、紫苏叶、杏仁、紫菀、前胡、枇杷叶、牛蒡子、五味子、地龙、蝉蜕。需要注意的是咳嗽变异性哮喘因病人的体质不同而有不同的发病症状，应随证治之。如咳嗽痰多且白，加用二陈三子汤，痰多且黄者加用清肺化痰汤，如痰难咳出，胸膈满闷，可选用瓜蒌枳实汤，咳嗽伴有咽喉梗阻感可加银翘马勃散，咽喉干燥者可适时选用麦门冬汤。总之风邪是咳嗽变异性哮喘主因，治疗上离不开祛风。

2 重视内伤的作用

孟泳教授指出，风邪是该疾病的主要外因，内伤才是关键。《素问·咳论》说：“五脏六腑皆可令人咳，非独肺也。”内伤主要涉及肝脾肾等脏腑。孟泳教授认为五脏六腑中肝与咳嗽变异性哮喘的关系最为密切。肝为厥阴风木，肝主疏泄，肺主宣发肃降，“肝生于左，肺藏于右”，肝升才能肺降，肺降才能肝升，升降得宜，出入交替，维持人体正常的气机升降活动。肝失疏泄，则肺气不降，发为咳嗽。咳嗽变异性哮喘内因与肝相关，或郁怒伤肝，肝热顺经移于肺，木火刑金；或肝肾亏虚，肝血不足，肝风内动，外感风邪，继而外邪引动内邪，皆发为咳嗽变异性哮喘。《易乾》有云：“同声相应，同气相求。”外风引动内风，内外风合邪，上扰于肺，而致气道痉挛，咳喘不止[12]。其病因不同，辨证论治亦有差异。郁怒伤肝则咳嗽痰少气急，烦躁口渴，两胁胀痛，失眠多梦，呛咳，甚则痰中带血，舌红，脉弦数。治疗以清热泻肝，清肺止咳，方药选取上借鉴王氏清金平木法，具体药物选用：沙参、麦冬、天冬、玉竹、石斛、枇杷叶、瓜蒌，浙贝母、丹皮、栀子等清金平木。肝肾亏虚，水不涵木则会出现咳嗽气急，有痰难咯出，口渴，潮热，午后及夜间明显，五心潮热，甚至出现咳嗽，气喘，迁延不愈。治疗以补肾养肺，化痰止咳为原则，方药：当归，白芍，熟地，陈皮，法半夏，补骨脂，茯苓，甘草，杏仁，山药，加用六味地黄丸等取乙癸同源之意。

3 配合抗过敏治疗

孟泳教授指出，过敏也是CVA诱发因素，IgE介导的Ⅰ型反应是主要病机，同哮喘病较为相似。对于该疾病，炎性细胞已经完全浸润了肺组织，造成小血管渗出，支气管黏膜逐渐肥大，聚集了大规模的嗜酸粒细胞，严重损伤了组织细胞，造成上皮细胞大量脱落，上皮层逐渐增厚[13]。咳嗽变异性哮喘的诊断中把个人过敏史和家庭过敏史，变应原实验阳性作为辅助诊断条件。由此可见过敏在咳嗽变异性哮喘发病规程中至关重要。孟泳教授论治咳嗽变异性哮喘强调在“观其脉证，知犯何逆，随证治之”辨证论治的基础上，根据病情适当加入抗过敏药物。代表性药物为蝉蜕、僵蚕和地龙。蝉蜕，味苦性凉，发挥着宣散风热、利咽透疹、退翳明目、祛风解痉的作用。不仅能够有效缓解内风症状，而且还能够祛除外风。现代药理学指出，蝉蜕具有镇咳、祛痰、平喘、解痉等功效。通过动物实验结果表明，蝉蜕水提取物镇咳、祛痰的效果突出，可对血清中白细胞介素(IL)-2、IL-5、血栓素B2等含量进行有效抑制，使得6-keto-PGF1α 含量持续降低，对炎性症状进行有效控制，优化血瘀症状，进而对支气管平滑肌痉挛症状进行有效缓解[14]。相关研究指出，对气道神经节而言，蝉蜕发挥着阻断的功效，能够对反射反应、横纹肌紧张度进行有效缓解，发挥定惊和解的功效[15]。僵蚕，味道辛咸，性平，归肝、肺经，祛风解痉、化痰散结、通络止痛的功效较为明显。莫雪林等[16]认为，僵蚕咸则降，辛则升，升降相因，可宣散肺气，止咳平喘。现代药理指出，僵蚕的抗菌、消炎、抗氧化、抗血小板、舒张气道平滑肌等功效较为明显。相关研究指出，僵蚕中蛋白质含量较高，可加快肾上腺皮质类激素的分泌速度，发挥着抗炎、抗过敏的功效；激素样作用直接关乎着化痰解痉平喘的功效[17]。王禄[18]指出，僵蚕水提液能够对人体IL-4和IFN-γ 进行有效调节，平衡Th1/Th2，抑制哮喘。地龙，味咸，性寒，归肝、脾、膀胱经，发挥着清热平肝、息风定痉、平喘通络等功效。药理学指出，地龙中谷氨酸、天冬氨酸、亮氨酸等巨噬细胞功能较为明显，可加快淋巴细胞的分化，强化人体免疫力[19]。最新研究指出，地龙性善走窜，通行经络，且其性寒善清，长于清肺热、平喘咳，对于痰瘀互结、肺热郁滞型哮喘效果为佳[20]。

4 不忘补虚

久病必虚，邪气久羁于肺不去，久则耗伤肺气，肺气虚损则抗邪无力，致使虚者虚，实者实，病程缠绵，病情反复。因此孟泳教授在治疗咳嗽变异性哮喘中重视补虚法的应用。对于风咳久咳患者，适当加入柯子、五味子等收敛肺气，对于肺虚久咳的加入黄芪、防风等补益肺气，增强体质。肺属金，脾属土，子病及母，肺气久耗及脾，致脾气受损，不仅影响脾胃消化功能，更使咳嗽变异性哮喘缠绵难愈。适当加入党参、茯苓、白术、山药，补气健脾，培土生金。肺主呼吸，肾主纳气，并且肺气的旺衰全靠肾水的充足，因此在治疗年老体虚者的咳嗽变异性哮喘时酌情加入熟地、山茱萸、补骨脂、五味子、胡麻仁，致金水相生，治疗咳嗽变异性哮喘可事半功倍。

5 典型病例

金某，男，45岁，河南郑州人，2020年8月来诊。患者主诉为：反复咳嗽、气喘1年，家中1个月。患者1年前因为感冒出现发热，咳嗽，气喘，自行口服退热抗炎药物，诸项症状皆已缓解，惟咳嗽症状缓解不明显，反复咳嗽，咳吐白色泡沫痰。曾在当地医院就诊，查胸片未见异常，诊断为支气管炎，予以抗炎止咳药物，及左西替利嗪口服，效果不明显。每当感冒时候症状加重，现在仍咳嗽，呈阵发性，咳白色泡痰，伴咽痒，对冷空气及刺激性气味敏感，晨起时咳嗽明显。纳食可，睡眠可，二便正常。舌红，苔薄白，脉浮弦。体温正常。查体：咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。胸部DR示：两肺纹理增粗。肺功能加激发：阳性。诊断：风咳（咳嗽变异性哮喘）。病机为：风邪犯肺，肺气失宣，治法：疏风散寒，宣肺止咳。药物为：荆芥10g，紫苏子12g，蝉蜕10g，紫菀12g，百部10g，白前10g，炙麻黄6g，杏仁12g，枇杷叶12g，牛蒡子10g，白芥子10g，五味子6g，地龙10g。7剂水煎服。二诊：咳嗽明显改善，对冷空气敏感度有所降低，仍是咳嗽，咳白色泡沫痰，加莱菔子10g，桔梗8g，继续服用10剂。三诊：咳嗽明显减轻，其后自行在当地服本方约20付，现在基本已经无咳嗽，近几天天气转凉又偶有咳嗽，遇风明显，舌脉同前。原方继续服用30剂，咳嗽基本已消失。后以健脾益肺之方善后，旬月之后回访病人，病情已基本痊愈。

6 总结

孟泳教授认为咳嗽变异性哮喘中医病名应为风咳，病因主要为风邪，治疗原则为祛风止咳，同时也要重视内伤致病，安内攘外，对于气道高反应病人，根据病情加入中药中具有抗过敏的药物，久咳必虚，必须做到扶正与祛邪兼顾。总之，不离辨证施治，同时兼顾不同体质，抑制气道高反应性，以期达到咳止肺清之功。