小儿麻醉的伦理探讨

鲁礎睿，霍小舟

（大连医科大学 麻醉学系，辽宁 大连 116044）

0 引言

人自出生至12岁间被称为小儿阶段。在此期间，小儿处在不断生长发育的过程中，其与成人的解剖结构、药理、心理及社会适应方面存在着巨大差异；小儿作为家庭环境中备受呵护的人，其长辈往往会担心小儿术中是否安全舒适；小儿是国家和民族未来的希望，社会对小儿麻醉期的要求也在不断提高。这些就要求麻醉医师熟悉小儿各时期生长发育及药理作用特点，并能够向家属做以专业耐心的解释。

1 麻醉前准备

1.1 面对患儿家属时的伦理探讨

1.1.1 术前访视

随着医学常识普及范围的扩大以及父母爱子之心切，多数家长就医时都会自行查找一些资料，以期能够实现“共同参与模式”而加入到对小儿病情及治疗的讨论中，尤其当小儿的病情并不乐观时，家属会更希望得知手术风险及预后，情绪也更加敏感，他们可能会从医生的微表情中解读信息，如果加重了心理负担，再进一步将此类情绪传递给小儿，就可能对手术造成一定影响。所以除了常规访视的要求外，麻醉医生还应该做到理解家属心情的急切与焦虑，做出专业而易于接受的解释，并且尽可能注意表情的管理。麻醉医生如果在进行评估气道、检查牙齿等操作时动作轻柔、了解病情时语气温和，且向家属解释清楚检查及询问目的，也许会缓解其紧张情绪，为手术的顺利开展做一定铺垫。有研究表明，术前细致访视确实对手术患儿应激程度及心理不良状况的缓解发挥着积极的作用,有助于手术的顺利进行[1]。在访视时麻醉医生应与家属建立互相信任的关系[2]：医生理解家属情绪的波动，家属尊重医生的专业性，如此对小儿手术及术后恢复都极有好处。

1.1.2 术前禁饮禁食

术前禁食禁饮是一项重要医嘱，因为如果有较多的胃内容物，术中发生反流误吸的几率将会大幅提高，会增加呼吸道梗阻以及后续感染等风险。但小儿禁食时间过长会导致低血糖、脱水及后续一系列内环境紊乱[3]，威胁了围术期小儿生命安全并增加了其家庭的经济负担。麻醉医生应根据小儿年龄段的不同，仔细嘱咐术前禁饮禁食时间，并且确保家属完全理解。另外，麻醉医生可以根据家属具体情况转变谈话方式。若家属受教育程度高并且有一定的医疗常识，可以适当深入解释，若受教育程度一般，可以用通俗的语言解释：比如，为什么要让小儿术前禁饮禁食？可以对前者解释：因为可能会造成小儿反流误吸，如果引起梗阻，可能会有生命危险；对后者则可以说，因为孩子可能会吐、被呛着，这样就可能让孩子没法呼吸甚至会造成死亡。

1.1.3 麻醉知情同意书

麻醉医生需要将麻醉可能出现的情况需要与家属一一说明，不能因为同情或怜悯就隐瞒信息。当小儿病情危重时，家属往往会询问多项相关的并发症、麻醉效果等，甚至要求麻醉医生做出确保患儿生命安全的保证。麻醉医生应当恪守职责，对家属合理询问作答，但对违反职业及伦理原则的事情不能退让，而可以从发生概率角度和专业的职业态度对家属情绪进行安抚与宽慰。麻醉知情同意书决不能只流于形式，麻醉医生需要对患儿的生命安全负责，如需要给小儿行麻醉前用药时，须与家属充分沟通，取得理解与认可后方可给药。但目前因为麻醉医生缺乏时间、精力及一定的谈话技巧，而造成与患者及家属沟通不充分，在此方面麻醉医生仍有较大的改进空间[4]。

另外，小儿术后是否需要镇痛泵也是在此时需要确认的事。使用镇痛泵即静脉持续自控镇痛，可以由患儿自主控制泵镇痛药物的时间，有研究表明：针对局部肿物切除的患儿，此种方法虽在疗效上与非药物镇痛无显著差别，但在一定程度上有利于患儿的恢复、并缩短患儿住院时间[5]。麻醉医生应充分尊重家属意见，可以在家属询问时按事实讲述，但不能过分夸大有镇痛泵的优势。

1.2 面对患儿本人时的伦理探讨

1.2.1 患儿年龄≤3岁

此年龄段小儿的心理健康被认为是心理健康的起点，许多心理健康素质因素是在此时期奠定的。小儿现在历经事情所拥有的经验，可以表现在当前的行为活动中，甚至可能会对其成年后的生活造成一定影响。医院并不是绝大多数小儿时常生活的场所，手术室尤甚，所以在理念和行为上注重对此阶段小儿心理健康的培养十分重要。

麻醉医生由于工作场所及工作性质原因，与患儿及家属的相处时间较主治医生或管床护士相比较少了许多，不能时常注意小儿的心理或行为变化，但也不可因此忽视患儿的情绪及表现，如遇患儿情绪波动极大，哭闹不止可以考虑使用麻醉前用镇静药、抗胆碱药，以平复其情绪、减少腺体分泌物，并可预防术中不良反射的出现。为避免或减少可能带给小儿的心理压力，给药时的方式方法也应与成人有所不同，医生应态度平和，也可以用某种奖励使患儿放松后再行给药。

1.2.2 患儿年龄≥4岁

处于此年龄段的小儿多数已经接受了一定的系统教育，其自我意识逐渐增长，处于6-12岁的小儿体现更为明显。因为6-12岁儿童已接受小学教育，脑发育趋于成熟，感知敏锐性提高，此时期小儿表现为情绪直接、容易外露、波动大等特点。鉴于此时期小儿已能掌握部分词汇，自我行为的管控能力也不断增加，麻醉医生可以与此时期患儿做简单沟通，询问与小儿相关的日常生活、对其进行适当夸奖，如：“几年级啦”“真听话”等[6]，以拉近与小儿之间的距离；也可以考虑让小儿了解部分手术麻醉的相关内容，减轻其面对未知而产生的害怕心理，为手术的平稳开展做准备，据Kassai B、Rabilloud M等人所做的研究便表明：用漫画小册的形式介向小儿介绍麻醉，能够有效减轻他们的术前焦虑[7]。

1.3 与患儿及家属共同的伦理探讨

在病房中尚可以对患儿与家属分别就不同的问题进行交流与沟通，但是入手术室时是患儿与家属面对同一事件的场景，家属会出现不舍、惶恐等情绪，患儿则会产生极大恐惧与焦虑，因为他们即将离开熟悉的家人，并且对将要发生的事情没有概念与预测。接患儿入室的麻醉医生对待家属与患儿的态度和方式就显得十分重要。麻醉医生应面带微笑，有分寸且和善地与患儿接触、减轻其哭闹，从家属手中逐渐接过小儿再带其入手术室。若条件允许，可以考虑家长陪护小儿一同进入手术间，家长于诱导后离开；也可以仿照部分儿童医院，以小儿喜爱的方式让小儿自愿进入手术室，如开玩具儿童车进入等[8]。

2 麻醉管理

麻醉的主要目的是镇静、镇痛、使肌肉松弛，并在此基础上抑制不良反射以及维护呼吸系统、循环系统的稳定，如此可以使患者以较为舒适的状态度过整个手术期，并为术者提供良好的操作条件。而不同年龄段小儿的各个器官、系统都有其特征性的特点，且有关于药理的参数，如∶ 肝肾清除率、血浆蛋白结合率、药物的表观分布容积、酶的表达等，会影响药物与机体的相互作用时间和方式[9]。这些都在一定程度上增加了麻醉管理的难度，对麻醉医生的技术和伦理相关问题也提出了挑战。

2.1 麻醉诱导

术前焦虑在小儿麻醉诱导期最为突出，其可导致患儿术后行为的改变，如脾气暴躁、害怕陌生人、噩梦、尿床等，虽然多数会消退，但在部分患儿身上可持续一年之久[10]，所以此期对于麻醉医生维护患儿心理健康的伦理要求较高。

诱导期间若能实行小儿麻醉诱导期间由家长陪同(parent presence induction program,PPIP)模式，会对小儿、家属以及医患关系的促进均有益处：小儿及家属的焦虑情绪可以相对减轻，有利于手术开展；麻醉科医护人员需指导家属穿戴手术室衣物、帽子等，此过程中能加强医患间的互动和理解。已有研究表明，麻醉诱导期若实施PPIP模式，小儿脉搏平稳且情绪稳定、家长满意度也较高；PPIP可减少部分麻醉用药，有利于术后恢复；医患关系在此期间也有增进[11]。故要求麻醉医生认真对待与家属的交流，详细告知家属相关内容，包括实施PPIP前的讲述、进行中的注意事项以及对患儿的积极影响等，在诱导时也应与家属配合，使小儿安全舒适地进入麻醉状态。

诱导中使用气管插管较为常见，因其对气道的保护性和维持性较好，但小儿呼吸系统的解剖学特点使气管插管不易进入。例如，3岁之前的小儿舌体相对较大、会厌较长、喉部呈漏斗状且喉腔窄小[12]，这些因素使声门不易暴露，从而导致困难气道的发生率增加；加上此时期小儿情绪不稳、易激惹哭闹，气管插管难度进一步增加，如不及时处理，小儿可能出现呼吸衰竭从而有生命危险。使用喉罩则是另一种常用的气道管理方式，有研究表明，经与气管插管相较，喉罩麻醉具有操作简便、患儿麻醉苏醒快、气道损伤小等优点，值得在婴幼儿术中推广使用[13]。但喉罩使用也有其局限性，如误吸风险增高等，这要求麻醉医生能准确判断患儿情况，从而选择合适的方式进行呼吸系统管理。

另外，因小儿所患疾病各不相同，诱导及插管方式的选择上需要麻醉医生结合访视情况兼并手术时具体情况作出决定，如果与评估时的情况不尽相同，此时要求麻醉医生与外科医生协商并与家属充分沟通、且取得允许后方可执行。但当发生危急情况时，麻醉医生则应当遵循伦理原则及医疗行为准则，坚持按符合家属的期望所向做出执行方案，避免之后可能发生的医疗纠纷[14]。

2.2 术中监测及液体管理

随着科学技术不断发展，麻醉仪器拥有了越来越多的功能，但仪器至多能够做到实时监测患儿的各项指标，但并不能提前告知麻醉医生[15]。所以麻醉医生应该有自己的判断，将各种仪器的指标作为辅助诊断，如患儿血氧饱和度突然急剧下降，但呼吸频次、心率、呼吸末二氧化碳等其它指标都尚在正常范围内，则应检查仪器是否脱落而不是盲目加大氧的输入量。如果麻醉医生一味依赖仪器，可能会错过本可以提前注意的体征，从而引发严重的后果。

手术过程中，会有水分自皮肤蒸发等途径流失，不及时补液会造成患儿体内水电解质紊乱，但补液过多也同样会使内环境紊乱，所以适当补液极为关键。麻醉医生应根据已有标准并结合现实状况积极调整补液方式及补液量，为患儿的生命安全保驾护航。葡萄糖的补充稍有特殊，因为小儿对术中刺激往往有高血糖反应，所以多数小儿手术不建议予葡萄糖溶液，但部分患儿术中仍需补充[16]，故需要麻醉医生判断小儿病情并做出正确的决策。

2.3 麻醉后处理

待小儿符合拔管指征后拔管，并送入恢复室，期间麻醉医生应当给予适龄患儿恰当的语言安抚，注意语气温和，比如：“手术已经结束了，再过一会儿就能见到爸爸妈妈了”之类的话语，以避免其情绪紧张或哭闹可能导致的术后不良反应。

拔出气管导管时大多数为清醒拔管，即患儿意识、呼吸、肌张力等完全恢复后再行拔管，但目前也有研究表明，对于部分患儿采取深麻醉下拔管具有苏醒环境舒适、利于其早期恢复等好处[17]。虽然深麻醉下拔管采取尚不广泛，但若条件良好，麻醉医生可以在术前知会家属的情况下尝试此方法，进一步减轻患儿术后因拔管所致的不适。

送小儿回病房时，麻醉医生仍需仔细监测患儿情况，比如，可使患儿头偏向一侧并嘱其深呼吸、通过观察口唇以及指甲颜色估计血氧饱和度，如遇紧急情况应及时处理；需向家属详细告知术后各注意事项；以及注意之后随访过程中的询问方式及内容。

3 结束语

小儿是社会群体中较为特殊的一种，他们的健康不仅牵动家属内心，也关乎着我国未来。麻醉医生理应在每个时间段内遵循相应伦理原则，对患儿负责：在麻醉前准备时，尊重、理解患儿家属并以专业角度阐释家属疑问，视小儿年龄而定与小儿适当沟通；麻醉管理中密切监测小儿生理状态，遵循伦理、医疗准则地应对可能发生的各种情况；麻醉后予以小儿及家属一定的心里安慰等，从而保障小儿生命安全、给予医学伦理关怀。