卒中后男性性功能障碍的评价及干预研究进展

杜江艳，王亚心，李恒晓，杨巧菊,2（★通信作者）

（1.河南中医药大学护理学院，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450046）

0 引言

脑卒中是由脑局部血液循环障碍导致的一种常见的急性脑血管疾病，以脑组织缺血及出血性损伤症状为主要临床表现[1]。根据世界卫生组织数据，全世界每年约有1500万人罹患脑卒中，其中，2/3的患者因脑卒中病死或致残[2]。近年来呈现出年轻化的趋势[3]，对幸存者、家庭和社会带来了极大的负面影响[4-5]。性功能障碍是常见但最少讨论的卒中后遗症，在男性中较为常见，持续时间几个月至两年[6]。卒中后身体和心理的变化都会影响到患者及伴侣的性亲密关系和稳定[7]。文献报道患者卒中后性欲减退的发生率约为17%～42%，性欲降低、勃起和射精功能障碍等症状很常见[8]。即使是轻度或者没有残疾的患者也存在着性生活次数、性欲望、性满意度等方面的下降[9]。性生活是卒中幸存者生活质量的重要组成部分[10]，但医护人员及患者并未充分的正视此症状[11]，从而影响患者家庭角色的回归及自信的建立。虽然卒中患者的心理及身体后遗症已经有了很大的治疗改善，但很少有人致力于研究卒中对患者性功能的影响[12]。为促进PSSD的有效管理，减少不良结局的发生，本研究对PSSD的评价方法及国内外干预措施进行综述。

1 PSSD评价方法

1.1 国际勃起功能指数(IIEF-5)

为了量化勃起功能障碍的程度，全世界的医学研究者们设计了各种问卷。目前常用的是1997年Rosen设计的IIEF[13]，到了1998年Rosen将IIEF的15个问题简化为5个问题，其中3个问题涉及勃起功能，1个问题涉及性生活总体满意度，1个问题涉及患者对阴茎勃起和维持阴茎勃起的信心---这就是著名的IIEF-5。IIEF-5[14]对男性勃起功能障碍进行评估，判断患者有无勃起功能障碍（ED）。有研究表明IIEF-5的敏感度为98%，特异性为88%[15]。根据IIEF-5，可把勃起功能障碍分为：≥22分，没有勃起功能障碍；12～21分为轻度勃起功能障碍；8～11分为中度勃起功能障碍；5～7分为重度勃起功能障碍，也称完全性勃起功能障碍，评分总分为25分。

1.2 中国勃起功能问卷表-5(CIEF-5)

CIEF-5也是评估男性勃起功能的工具，最高分25分，≤7分属重度ED，8-11分属中度ED，12-16分属中轻度，17-21分属轻度。其中CIEF-5积分≥22分，阴茎勃起功能正常[16]。

1.3 中国早泄患者性功能评价表-5(CIPE-5)

CIPE-5评分采用5个方面(射精潜伏期、控制射精困难程度、患者性生活满意程度、配偶性生活满意程度和患者性生活焦虑程度)对患者进行考察，患者根据自身情况进行评分：10～34分，确定有早泄；34～36分，处于临界边缘状态，接近早泄；36～50分，确定无早泄。CIPE-5作为国人早泄评分量表被广泛应用于临床，但其主观性较强，缺乏特异性试验指标，并受患者文化程度等因素的影响[17]。

1.4 亚利桑那性体验量表(ASEX)

ASEX[18]根据被检查者的性别分为男性版本和女性版本。此量表经张向荣等人[19]翻译后，已在国内进行推广使用[20]。ASEX量表关注于性功能的体验，共有5项评定内容，涵盖了性驱动、性觉醒、阴茎勃起、性高潮能力以及性满意度。每个条目从功能亢进到功能低下分别计1～6分，所有项目分数相加得到总分（总分在 5～30分之间）；分数越高说明性功能障碍越严重。患者ASEX总分≥19分、任意一条目≥5分或其中3个条目≥4分，视为性功能障碍。ASEX量表作为性驱动力评估的手段更为简便明了，信度与效度均令人满意[21]。

2 干预措施

2.1 药物治疗

2.1.1 西药

2.1.1.1 磷酸二酯酶-5抑制剂

治疗卒中后性功能障碍最常用的药物是磷酸二酯酶-5抑制剂[22]，它可防止环胍单磷酸的分解，导致阴茎勃起的增强[23]。凌小林等[24]将60例脑梗死患者随机分为对照组和试验组各30例，两组均给予常规用药，试验组在此基础上给予西地那非进行治疗，疗程均为6周。疗程结束后试验组患者勃起功能有一定程度的改善，总有效率为83.3%；不良反应轻微；不影响整体治疗。研究表明西地那非治疗脑梗死后患者勃起功能障碍方面有效安全，值得临床推广[25]。

2.1.1.2 曲舍林

曲舍林是常见的抗抑郁药物，它的机理是有效阻断5-羟色胺的再摄取，并提高神经递质的利用率，以达到抗抑郁的效果[26]。卢振产等[27]等对114例青年脑卒中后继发性早泄患者进行随机分组，对照组给予甲钴胺片0.5mg，试验组给予曲舍林50mg，两组每日临睡前或性生活前4～6h口服，共干预8周，临床观察至12周。发现两组性功能均有较大改善，但试验组在治疗4周、8周、12周后的上述各项指标均优于对照组，说明曲舍林可有效改善卒中后继发早泄症状。但国外一项系统评价指出使用舍曲林治疗早泄还需要在进一步的RCT中进行测试[6]。

2.1.1.3 性激素

性激素在阴茎勃起中起着关键性的治疗作用，患者雄激素水平低下或雄激素受体的异常是导致ED的重要机制[28-29]。研究表明[30]睾酮可以提供治疗睾丸激素缺乏，使得性欲和勃起功能得到改善。

2.1.1.4 中药

研究发现银杏叶和人参可能会增加一氧化氮水平，导致改善勃起功能并保持射精[31]。另外还有一些中成药，如活血起痿颗粒、疏肝益阳胶囊等[32]。

2.2 非药物治疗

2.2.1 电针治疗

电针疗法是指在刺入人体穴位的毫针上，用电针机通以微量低频脉冲电流的一种治疗方法，可以刺激人体的内脏和免疫功能，并能调节生理多种形式和功能[33]。黄应杰等[34]认为PSSD在中医方面属“中风、阳痿”的范畴，中医辨证为肝气郁结型和惊恐伤肾型。以中医证型为原则进行取穴，肝气郁结型取太冲、膻中、内关、合谷、肾俞等穴；惊恐伤肾型取百会、四神聪、神门、肾俞、次髎等穴，使用电针每日治疗1次，每次20～30min，治疗5d为1个疗程。持续4个疗程后，使用IIEF-5对患者进行评估，发现50例PSSD患者治疗后，评分明显提高，且总有效率为88%。电针对PSSD治疗直接、简便易行且副作用小，值得临床推广。

2.2.2 运动干预

研究表明有氧运动可以显著改善男性性功能，应鼓励卒中患者增加身体活动，使患者拥有充沛的精力，提高其平衡、力量和协调能力[35]。一项Meta分析表明男性的骨盆底部与勃起功能之间存在密切的关系，使用特定盆底肌训练对患者进行治疗，可以提高患者的肌肉能力，从而增强性功能[36]。

2.2.3 健康教育

卒中后性功能障碍患者的心理都存在一系列的问题，如：担忧身体形象的改变、自尊的丧失、对认知或行为问题的担忧、角色的改变、焦虑、压力、抑郁和对再次卒中的恐惧等[37]。对患者进行积极的心理教育干预，如咨询和心理治疗，给予患者鼓励、支持或安慰，可以减少患者关于性问题相关的焦虑，可能使得患者对性能力的信心增加。同时指导患者减少医源性用药以及吸烟、喝酒等不良习惯，都有助于性功能的恢复[38]。

2.2.4 性康复

临床上对卒中后性功能障碍患者多进行综合干预。国外卒中后性功能障碍综合干预的一个例子就是性康复。性康复可以使用一系列方式对患者进行，包括口头信息、视觉信息、书面材料以及视听和实用培训。卒中后的性功能作为出院前的教育干预，是脑卒中后性康复的重要而及时的组成部分。由于脑卒中患者的性问题具有多因素的性质，在治疗过程中需要定期进行包括神经学家、心理学家、精神病学专家和泌尿科医生在内的多学科评估[39-40]。

3 小结与展望

综上所述，有多种干预方法可以改善PSSD状况，目前，PSSD的治疗多采用一种方法或多种方法联合干预。国内关于PSSD干预的研究较少，今后尚需要大量的实验研究探索有效缓解PSSD的干预方案，以增强患者应对PSSD的能力，减轻PSSD，进而促进功能康复、提高卒中患者生活质量，为临床实践提供最佳的科学依据。

性功能障碍在脑卒中后患者中普遍存在，发生脑卒中的患者应及时进行性功能障碍的评估和治疗。不幸的是，身体或神经残疾患者的性功能往往被医疗保健专业人员忽视，加上我国传统观念及文化的原因[41]，大多数患者没有得到足够的治疗，尽管这对患者及伴侣是一个非常重要的话题，而且关于卒中后性的文献国内仍然很少提及。

随着对脑卒中康复认识的提高，对患者功能状态的评价不局限于运动、日常生活能力，还应包括了交流、认知、情感、性功能等的康复。国外卒中后性功能障碍患者的性康复比国内先进，我们应正视并重视PSSD，将性康复作为卒中患者康复内容的一部分（对于中、轻度卒中患者）。在临床中应引起重视并进行适当康复指导，从而对患者性生活质量进行改善。医务工作者也应提高相关知识储备，对患者进行科学恰当的宣教和指导。