前交叉韧带损伤治疗的国内外研究进展

范海能，詹嫣嫣，程诗剑，吴天宇，陈利

（中国人民解放军联勤保障部队三亚康复疗养中心，海南 三亚 572000）

0 引言

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）是维持膝关节稳定的重要解剖结构，其功能为维持胫骨与股骨连接的韧带，可限制胫骨过度前移，是膝关节前向稳定的一级结构和膝关节内旋，内外翻的二级结构。临床上前交叉韧带损伤（anterior cruciate ligament injure,ACLI）是最常见的膝关节韧带损伤。据统计，每年在美国ACLI高达100，000到250，000人次之间[1,2]，由于人们生活方式的改变和居民对体育运动的重视，其发病率还在不断攀升。其中足球运动员ACLI占总数的53%，从事滑雪运动和体操运动的人员也是高危人群[3,4]。ACLI引起的功能障碍通常由下肢神经肌肉控制系统发生障碍及生物力学结构发生改变导致[5]。目前ACL重建术是治疗ACLI最常用的方式，也是治疗ACLI的金标准[6]，但手术仅能对患者解剖结构进行重建，仍有部分不足之处。术后康复也是目前临床面临的一大问题，近年中医药作为术后康复的一种有效手段，正在不断被更多临床医师和患者接受。本文就ACLI的诊断评估、ACLI的中西医病因及发病机制、治疗方式进行综述，以总结近年ACLI的研究进展，为临床工作者提供参考，现报告如下。

1 ACLI的诊断及评估

ACLI的患者通常有急性损伤，存在外伤史，损伤时通常伴有异常声响，伴有关节积液。同时可通过部分体格检查手段进行筛查。临床常用以下检查：①抽屉试验，医者将患者的膝盖呈90°屈曲，双足平置于床上，保持放松。然后使胫骨相对于股骨向前移动5mm，如出现过度的前移位则为阳性。②拉赫曼试验，使病人仰卧或俯卧位，屈膝约30°角，检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前移动胫骨，当胫骨出现前移时即为阳性，阳性结果提示前交叉韧带损伤。拉赫曼试验是目前被认为检查ACLI最可靠的试验。③轴向移动试验，是对膝关节旋转松弛的动态测试，可测量胫骨外侧平台的平移，通常用来评估ACLI伴随的软组织损伤。

除了上述常用的临床体格查体外，临床常使用影像来评估患者病情，X光通常是上述体格检查后用以排除骨折、脱位的首要诊断方法，但临床目前鉴于报道的灵敏性及特异性，强烈建议将核磁共振作为ACLI诊断评估的一部分[7]。核磁共振还可用于对半月板，关节软骨和侧副韧带的相关损害的鉴别。同时膝关节镜检查为诊断和治疗ACLI的重要手段，其可在非开放性手术性条件下直接观察损伤部位及程度，以及是否存在半月板或关节内软骨的损伤，能直接对病变组织进行切除或修复，具有痛苦少，恢复快，术后并发症少，手术费用低等优点。但存在一些禁忌症，如关节活动明显受限的严重关节僵直、关节腔狭窄、败血症、凝血机制异常以及关节增生滑膜已填充满关节腔等。

2 ACLI的病因及发病机制

2.1 ACLI的现代医学病因及发病机制

ACLI发病的原因被认为是多因素的，包括遗传倾向、激素水平、手术切口宽度变窄以及切割等生物力学因素。跳跃后着地是造成ACLI最主要的运动方式[8]，流行病学研究比较了男性和女性的着陆力学和总体下肢校准情况的区别。在一项针对女性运动员的前瞻性研究中[9]，研究者对251名女运动员进行了跳跃着陆试验观察，结果发现与没有ACLI受伤的运动员相比，其中9名ACLI运动员有更大膝关节外展的角度，更大的膝关节外展力矩，以及承受更大的落地反作用力[10]，这些因素目前已经被确定为ACL损伤的独立预测因素。

研究发现割草动作显示了冠状面髋关节运动是膝关节外展增加的主要原因，跳跃后落地过程髋关节和膝关节的屈曲也是ACLI的危险因素[11]，因为这种肢体位置对韧带关节囊施加了更大的负荷。综上，典型ACLI通常由以下情况造成：跳跃时落地运动；髋关节相对伸展并内旋。

除了以上肢体位置引起的ACLI，研究者还认为下肢的神经肌肉异常也会造成ACLI。目前研究[12]认为，神经肌肉引起ACLI的危险因素主要是由于股四头肌和腿部肌群的启动，当双脚早期接触地面时，腿部肌肉早期启动后，臀大肌和股四头肌的启动完全，使腿部腘绳肌和腓肠肌的激活减少，从而使关节活动度发生改变，造成ACLI。对ACLI发病机制更好的理解可以使研究人员更科学制定成功的诊治方案，从而降低患者发生ACLI的风险。另外国外一项荟萃分析[13]还显示，患者越年轻，其预防ACLI的成功率越高，所以在年轻患者人群中进行ACLI预防科普宣传十分有必要。

2.2 ACLI的中医病因及发病机制

ACLI属于传统医学中“筋伤”“膝痹”等范畴，因膝部经脉感受风、寒、湿、热等邪气使气血运行受阻，导致气血闭阻，瘀血阻滞、凝涩血脉，不通则痛[14]；人体正气不足，体虚无以卫外，导致风寒邪气侵犯机体，气血难以到达膝部，导致不荣则痛。同时传统医学认为骨病必伤筋，筋脉受损导致气血溢出脉外，使膝部气滞血瘀，瘀血留滞膝关节内，久凝不化则易积聚，从而继发肿胀、疼痛[15]。古代中医医家对本病病因也有不同的叙述，张璐在《张氏医通》中指出：“膝者，筋之府，屈伸不能，行则楼附，筋将惫矣”。同时蔺道人在《仙理伤续断秘方》中表明了膝痹与外伤之间的关系。后世叶天士认为本病的病因为内在和外在因素共同作用导致，同时王清任提出了瘀血和膝痹之间的关系。同时近年研究发现补肾中药能有效促进ACLI术后的愈合，治法以滋补肝肾、活血祛瘀为主。

3 治疗方式

3.1 手术治疗

ACLI的手术治疗目前主要方向是ACL的修复或重建，当ACL损伤程度较轻时选用修复，如果损伤程度较重，则一般选用重建的方式。近年随着关节镜技术的应用及发展，手术治疗的适应症也在逐渐增加，ACL的断裂、ACL损伤合并内外侧副韧带的损伤、后交叉韧带断裂、半月板损伤、ACL起止点撕脱均可行手术治疗。对于手术时机的选择，大多数研究者认为应在早期全面修复，手术治疗仍是目前临床最有效的治疗方式，也是大多患者首选的治疗方式。ACL重建是在膝前外侧或前内侧切口，利用自体髌腱或腘绳肌肌腱移植替代ACL。此方法可以直视操作，具有操作简便，疗效佳，成本低廉等优势，在基层医院也可进行治疗操作。但此方法要广泛切开关节囊，创伤较大，对患者日后康复产生影响，同时对于顶点位置的显露存在困难，术后常出现膝关节组织粘连、关节僵直和ACL持续松弛。近年还出现了关节外手术，此方法重建韧带血供好、愈合能力强，术中不打开关节囊，在患者康复早期即可获得较大的抗阻强度。关节镜也可用于ACL的重建，它具有创伤小、并发症少、关节功能恢复快等优点，现已经在临床广泛使用。

3.2 非手术治疗

3.2.1 中医药疗法

中医药作为一种治病方法在治疗ACLI上有着悠久的历史，中医药疗法作为非手术治疗方式中的一种在治疗前交叉韧带损伤上近年得到大力发展。近年，中医疗法主要在ACLI重建术后康复中发挥着巨大的作用，在降低ACL重建术后的反应性炎症和改善膝关节的功能方面具有独特优势[16]。樊继康等[17]探讨口服中药配合针刺疗法与康复训练结合治疗关节镜前交叉韧带重建术后的患者，将70例ACLI患者随机分为试验组和对照组各35例，结果显示，试验组膝关节功能评分、疼痛评分、拉赫曼试验、主动伸膝角度改善程度均优于对照组，认为早期中医疗法的介入配合能够明显改善膝关节功能及维持膝关节稳定性，并且安全性高。闵重函等[16]研究手法加中药熏蒸对前交叉韧带断裂重建术后关节功能康复的治疗作用，分为治疗组和对照组各25例，治疗组采用手法加中药熏蒸，对照组采用康复治疗，结果显示，患者膝关节功能评分在ACLI重建术后1个月，3个月疗效优于对照组，并且总分随时间推移提高。说明了手法加中药熏蒸治疗有利于前交叉韧带断裂重建术后的早期功能恢复。同时近年有学者[18]使用针刺治疗ACLI重建术后的股四头肌萎缩，试验完成后发现针刺疗法可有效改善膝关节活动功能，并且增加股四头肌厚度，减轻疼痛，差异具有统计学意义（P＜0.05），针刺配合康复训练在治疗ACL重建术后股四头肌萎缩方面优于单纯康复训练治疗，值得临床推广。

除了以上方法外，杨伟毅等[19]观察补肾法对ACL重建后腱-骨愈合的影响，将70例患者随机分为观察组和对照组，观察组使用六味地黄丸及塞来西布胶囊治疗，对照组给予塞来西布治疗，对两组患者的膝关节功能评分、IKDC主观评分和MRI评估进行比较。结果发现观察组在以上各指标的改善程度上优于对照组治疗，且MRI发现观察组在两组移植物扩大率、冠状面胫骨端骨隧道扩大率和矢状面胫骨端隧道扩大率的改善程度上优于对照组，说明了补肾中药对ACL重建术后的腱-骨愈合具有促进作用，并且能够增强移植物在关节内的再生能力。徐旭[20]使用益气活血法治疗ACLI术后股四头肌萎缩患者30例，疗效显著。

3.2.2 康复训练

国外研究[21]指出对于愿意改变生活方式并且避免参加造成康复性不稳的活动患者，进行积极的康复训练是一种可行的方法，并切实制定患者所能达到的功能水平。但此方法仅适用于不完全断裂及不引起急性不稳者，并尽可能在损伤早期进行，同时避免肌肉萎缩及关节失稳等并发症的发生。高丽洁等[22]探讨ACL重建术后患者在医院的康复时间对康复效果的影响，结果显示患者连续6周来医院进行康复训练可以安全有效地恢复膝关节的功能，并且能更快地恢复膝关节功能。

4 小结

ACLI是医疗保健系统的一大负担，每年平均花费数十亿元。经过多年的临床实践探索，前交叉韧带损伤的治疗经历了由单纯保守治疗到切开缝合再到关节镜下重建的过程，但手术的治疗方向在于暂时改善患者的损伤状态。当前中医药疗法在临床的推广使用，使得ACLI术后的康复得到了保证，其良好的效果也被越来越多的患者认可，但目前中医药疗法治疗本病的研究还相对较缺乏，且研究质量仍较低，需要在日后对中医最佳方案选取及中药合理的配伍应用进行深入研究。