白血病继发侵袭性肺曲霉菌病的CT诊断

陈立鹏

（广州市第一人民医院<华南理工大学附属第二医院>放射科 广东 广州 510180）

白血病（leukemia）患者多免疫力低下，尤其是粒缺患者常继发真菌感染，继发深部真菌感染多数为肺部区域，侵袭性肺曲霉菌病（invasive pulmonary aspergillosis）发病率高、误诊率高、致死率高，且侵袭性肺曲霉菌病临床及影像表现复杂多样，诊断存在困难[1-3]。因此在此次分析中整理白血病患者合并肺部IPA感染的案例，研究其肺部CT征象，结合相关文献开展研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年12月—2020年12月在本院治疗的白血病患者35例，患者均在治疗过程中合并产生相应的肺部感染现象，通过病原、病理学测定确认为本病，全部病例肺部CT检查资料完整，排除图像伪影病例。白血病种类主要为急性髓性白血病等类别，对于该疾病所采取的治疗方法主要为化疗以及干细胞移植；临床诊疗重点为贫血、发热、咳嗽以及咳痰等问题，实际病程持续数天到数月不等。35例患者中，男性19例，女性16例，年龄为7～69岁，平均年龄为（50±3.6）岁。研究程序符合本院伦理委员会所制定的伦理学标准（批件号：K-2019-041-01）。

1.2 检查方法

肺部检查采用了东芝64排以及320排的CT扫描，管电压120 V，管电流250 mA，准直1.0 mm×16.0 mm，螺距15，层厚2 mm，层间隔2 mm，矩阵512×512。增强扫描的具体处理过程中，最终选择了非离子型对比剂的方案，总量75～100 mL，采取相应的高压2.5～3.0 mL/s流速团注。

1.3 图像分析

两位有丰富经验的诊断医师共同阅片，对此形成一致意见，确认肺部病灶的详细表现，包括病灶的数量、分布以及形态等基本信息，再进行统计分析。

2 结果

（1）数目：侵袭性肺曲霉菌病以多发常见，多发病灶有32例，占91.4%（32/35），单发病灶有3例，占8.6%（3/35）；（2）分布：侵袭性肺曲霉菌病病灶多分布于肺野中外带，有30例，占85.7%（30/35），以外周肺（胸膜下区）最为多见；（3）形态：本病形态方面表现为多样性，病灶方面多数是结节或者肿块，大小不等，存在一定的特殊征象，主要征象包括晕征77.1%（27/35）、空气新月征17.1%（6/35）、病灶内小空洞51.4%（18/35）、空洞内小条索影22.9%（8/35）、空洞内小气泡影14.3%（5/35）。（4）动态变化：在1个月的时间中进行多次CT随访，收入病例均出现一定程度的形态变化。

3 讨论

白血病患者因为自身以及治疗因素的综合影响，造成机体实际免疫力有所降低，更易出现并发感染的问题，肺曲霉病感染有非常强的致病性、病程变化快，所以对该疾病的初期诊断与高效治疗对最终治疗成功率也有极大的影响[1-3]。

3.1 致病菌

肺曲菌病的主要致病菌为烟曲菌，部分致病菌有黄曲菌、棒状曲菌、土曲菌、黑曲菌等。本病大多数为继发感染，肺曲霉病在临床上可分为侵袭性肺曲霉病（IPA）、曲霉球、变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）等类型，临床上以侵袭性肺曲霉病（IPA）多见[4-6]。

3.2 临床症状

侵袭性肺曲霉菌病的临床表现不典型，最为多见的现象即发热、咳嗽等，难以和其他感染问题进行辨别。特别是血液病的相关病患，自身所出现的基础病就可导致发热，另外，治疗过程中由于大剂量激素的运用，可掩盖相关的发热问题，这也让初期诊断较为困难[4-6]。

3.3 肺部真菌感染的CT表现

3.3.1 基本征象 ①磨玻璃影代表肺密度的增高，但并未遮掩原本位置的血管以及支气管，通过病理测定确认为肺水肿，也可能会出现出血现象，也可能为并发现象。在实际分布上也有着弥漫以及多灶性等特征，或是产生一定程度的区域性，其病理意义需要考虑临床资料以及相关CT征象进行判断[7-8]。 ②晕轮征：在实际出现的结节、肿块、实变等附近区域，出现了密度相对较小的磨玻璃影，也可称作是“晕征”，通常情况下认定其作为侵袭性真菌病的初期现象；也有可能出现于炎症、肿瘤以及结核病等相关病症之中[7-8]。③空气新月征：肺部的结节、实变病灶内，由于组织坏死，在病灶以及洞壁间产生了相应的新月形透亮影。其在曲霉菌感染中出现率较高，也具有较大的特异性[7-8]。④空洞内小条索影：即出现了相关的菌丝以及附近的组织。⑤空洞内小气泡影：即出现了较少数目的气体影，一般情况下相对偏小，并不存在相应的气液平面。一般存在于曲霉菌感染等情形。基本形成原理：因为曲霉菌菌丝所产生的相关阻隔现象，气体难以相应的扩散效应，进而凝聚为小气泡；也可为多种气泡，但并未产生融合。

3.3.2 白血病继发侵袭性肺曲霉菌病（IPA）CT表现肺曲霉菌感染而导致的炎症、坏死以及脓肿等问题，通常存在于免疫抑制情况，病情方面有较为快速的进展，若是治疗出现缺位，很有可能造成死亡后果，未能及时治疗很可能会导致患者死亡。初期阶段可仅仅表现为支气管炎[9]。

CT表征为：多态、多样以及多病灶。该疾病表现为相应的实变、结节或者是肿块等现象，而且还有着双肺多发的特征，多数散布在肺野中外带，多数顺着支气管出现一定程度的分布；晕轮征在实际出现的结节、肿块、实变等附近区域，出现了磨玻璃影，疾病初期产生率相对偏高，因此对初期诊断有极大的价值；空洞壁可表现为相应的厚薄均匀或者是不均匀的现象，多数可发现半球形的附壁结节，也就是“空气新月征”；条索影等问题的产生率相对偏高，代表其对诊断也有一定的价值[10-13]。

3.4 鉴别诊断

（1）白血病肺部浸润：产生的核心问题是肺间质性改变，CT方面则可以观察到管束增粗、模糊等变化，还会出现相应的粟粒样等形态的阴影，也可能会同时出现淋巴结肿大。

（2）白血病合并肺部出血：病变重点受限于出血量；出血偏少的情况下，可表现为磨玻璃样改变；当出现较多时，为斑片状融合阴影；也可能会合并全身多部位出血。

（3）白血病合并肺结核：表现为病灶多态性，肺实变、纤维化、钙化并存，空洞发生率高，周围常合并卫星灶。

鉴于白血病继发侵袭性肺曲霉菌病的隐匿性等特征；治疗中出现发热、咳嗽等异常，使用抗生素治疗无效，肺部CT病变呈多发性、肺周分布作为主要现象，产生了结节/实变+晕征，代表可能出现继发IPA，应当及早开展真菌、组织学测定。