阿片类药物在肛肠术后的规范化应用

李志成 许愿 许曼 黄晓琳 陶冉 龚恬韵 吴炯

肛肠疾病多伴有疼痛，且需要手术治疗，由于肛周特殊的生理结构、手术的损伤、炎性介质的释放等原因，术后疼痛成了不可避免的问题［1］。打造肛肠无痛病房也成为我们与患者共同的目标，阿片类药物可减轻疼痛，有利于患者的恢复，可广泛应用［2］。如何在肛肠术后规范化使用阿片类药物尚无统一意见，现将国内外肛肠术后阿片类药物的应用综述如下：

一、国内外阿片类药物使用现状

在国外，阿片类药物的管制不够严格，导致阿片类药物的滥用，给临床带来了很大的压力。美国自20世纪80年代以来，阿片类药物滥用情况日益严重，根据美国疾病防控中心（centers for disease control and prevention，CDC）报告，在美国仅2017年就有近五万人死于过量使用阿片类药物［3］。阿片类作为中重度疼痛的首选药物，在国内由于传统观念、社会态度、政策限制等原因，患者及其家属对阿片类药物的使用存在偏见，对药物的不良反应有较多顾虑。同时医务人员缺乏培训与认识、过度担心成瘾也是阿片类镇痛药物使用不足的主要因素。因此，阿片类药物在我国多用于麻醉镇痛以及缓解癌性疼痛，2016～2018年的人均消耗麻醉药品量排名第98位，刚刚跨过“严重使用不足”的线，尽管近年来我国阿片类药物消耗量一直处于增长趋势，但与国际消耗水平仍有较大的差距［4］。

二、肛肠术后常用的阿片类药物

肛肠疾病术后常伴有持续而剧烈的疼痛，一方面既加重了患者身体和心理负担，影响手术的效果，同时也增加了患者住院天数，加重患者的经济负担。阿片类药物在临床中对于中重度疼痛有着不可替代的作用，同时有研究表明，对于肛肠术后的患者，短期内使用阿片类药物也可缓解术后尿潴留和创面水肿等症状［5-6］。

吗啡是最早用于肛肠术后镇痛的阿片类药物之一，朱钢等［7］对149例肛肠术后应用硫酸吗啡缓释片的患者进行临床观察，无疼痛及轻度疼痛者达到63.8%，明显高于对照组，但不良反应较多。合用纳络酮可减轻吗啡带来的恶心、呕吐等副作用，同时又能促进早期排尿而不影响患者的镇痛效果［8］。曲马多也是临床常用的阿片类药物。李贵鑫等［9］采用随机和双盲双模拟对照试验，将200例混合痔患者分为两组，分别使用氨酚曲马多和盐酸曲马多，比较两组患者的疼痛情况及不良反应发生率，结果显示氨酚曲马多组患者在术后0.5小时和1小时的疼痛和恶心呕吐、头晕及便秘的发生率显著低于盐酸曲马多组。羟考酮和氢考酮都是通过激动中枢的阿片受体起到镇痛作用，但羟考酮的等效止痛作用强度是吗啡的2倍［10］。根据美国结直肠外科手术学会的调查结果，临床处方中最常用的阿片类药物是羟考酮-对乙酰氨基酚，其次是氢可酮-对乙酰氨基酚和羟考酮［11-12］。杨继闽等［6］将320例接受肛肠病手术患者随机分为两组，一组使用氨酚羟考酮片纳肛，另一组使用亚甲蓝局部注射，结果羟考酮组的疼痛程度及其他并发症发生率明显低于亚甲蓝组。

除了口服给药以外，临床也使用镇痛泵和透皮贴的形式。舒芬太尼的镇痛作用强，是吗啡的80到120倍，并且作用时间长，常应用于镇痛泵，但恶心、排尿困难等不良反应发生率高［13-14］。而有研究表明，舒芬太尼透皮贴在72 h内可以持续且恒定地释放芬太尼，安全性高，5 mg剂量的芬太尼透皮贴剂即可有效缓解术后疼痛，不良反应少，使用安全方便［15］。此外，丁丙诺啡透皮贴在肛肠术后2～5天内也可发挥持续的镇痛作用，值得临床推广［16］。

三、肛肠术后阿片类药物规范化应用

1.全面评估患者

全面评估患者是肛肠术后规范化应用阿片类药物的第一步。首先全面了解病史，尤其是阿片类药物使用情况（包括有无过敏史、耐受性等）；同时要评估药物对患者的职业和生活的影响［17］。再用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛等级，排除心理因素后，中、重度疼痛者方可有应用指征。

2.术前健康教育

术前健康教育是肛肠术后规范化应用阿片类药物的关键。除了常规向患者介绍手术相关情况和术后注意事项外，还应介绍术后常用镇痛药物，以及阿片类药物的优缺点和常见不良反应，在征得有应用指征的患者同意后，方可使用，保障患者的知情权和选择权［18］。美国有研究表明，对普通外科手术前的患者进行健康教育，可以减少术后阿片类药物的处方消耗量［19-20］。

3.合理规范处方

肛肠术后的阿片类药物规范化处方尚无国际统一标准，尤其是阿片类药物的初始量、应用时间以及补充量。有研究表明阿片类药物的初始用量在5 mg～10 mg氢考酮当量即可缓解患者的疼痛，最佳的持续给药时间似乎在5至10天，如果仍不可控制，可考虑补充剂量或更换药物，但是补充的量与初始处方强度无关［21-24］。此外，为了避免阿片类药物的滥用同时提高镇痛效果，肛肠术后也可应用多模式镇痛［25］。Ivatury 等［26］和 Brummett等［27］的研究也表明多模式镇痛疗法（包括术前咨询，局麻药使用，一线非阿片类镇痛药以及标准化的术后指导等）可以使肛肠术后的疼痛得到令人满意的控制。而Hartford等［28］将93例接受肛肠手术的门诊患者按照时间分为干预前组和干预后组，两组均接受健康教育指导，观察其术后7天内的平均疼痛情况，后组采用标准化的多模式镇痛处方，术后48小时内有疼痛的患者按照处方，每6小时服用乙酰氨基酚500 mg或布洛芬400 mg，若疼痛无明显缓解则服用曲马多50 mg（七天处方）或者可待因30 mg（七天处方），同时每12小时服用甲硝唑500 mg，持续5天，每日服用一至两次聚乙二醇17 g，避免便秘，结果发现标准化的处方模式可显著减少阿片类药物的处方量，且不会增加患者的术后疼痛。

4.处理不良反应

阿片类药物常见的不良反应主要有便秘，恶心呕吐，呼吸抑制，尿潴留等，以70岁以上患者最为常见，其次为60～70岁，多发生在用药后24小时内，注射剂型更容易发生严重不良反应，一旦发生需及时处理［29-31］。（1）便秘：便秘是肛肠术后最常见的不良反应之一，但需排除本身存在的、围手术期饮食及由于术后伤口的刺激等因素导致的便秘［32］。阿片类的药物短期服用在一定程度上可缓解由于疼痛而恐惧排便的患者的症状，但长期服用需同时服用乳果糖、比沙可啶等药物［33-34］。但有研究表明阿片类药物的用量与便秘无明确相关性［35］。（2）恶心、呕吐：阿片类药物刺激了中枢化学感受区和前庭核以及胃肠道的阿片受体，使得恶心呕吐的发生率大大增加［36］。轻者可口服胃复安［37］或氯丙嗪缓解，严重者需要服用5-羟色胺拮抗剂［38］。（3）呼吸抑制：呼吸抑制是阿片类较严重的不良反应。近年研究表明，阿片类药物作用于延髓的腹外侧区，通过作用于前包钦格复合体引起呼吸频率下降［39-40］。疼痛则是呼吸抑制的天然拮抗剂，可以通过刺激疼痛的方式来缓解症状，此外还应立即建立呼吸通道，改善患者缺氧状况［41］。（4）尿潴留：患者单纯使用阿片类药物时尿潴留发生率低于5%，但在腰麻下则会增加至30%［38］。一旦发生，可通过热敷膀胱区来缓解，若无法缓解，可服用新斯的明来促进膀胱平滑肌的收缩，从而减轻尿潴留症状［42］。

四、总结与展望

目前肛肠术后镇痛方法众多，阿片类药物也的确存在各种不良反应，但阿片类药物对于缓解中重度疼痛有着无法替代的作用。由于缺乏肛肠术后规范应用指南，肛肠术后的使用率并不高。术前评估、健康教育，结合多模式镇痛的规范化处方，有利于打造无痛化病房，减少患者住院时间，缩短患者恢复期，提高患者生活质量。